Anda di halaman 1dari 4

VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU TAHUN 2017

NAMA : HIKMAH TULOH SIDIK


NUPTK : 3042-7576-5920-0073
UNIT KERJA : SMK NEGERI 8 KOTA BEKASI
KAB/KOTA : KOTA BEKASI
BIDANG SERTIFIKASI : 525- TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

CATATAN VERIFIKASI
NO. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI KEPALA
DINAS LPMP
SEKOLAH
1. Biodata Calon Peserta
Photo copy Ijazah yang telah disahkan oleh PT yang
2.
mengeluarkan
Photo copy SKBM (Surat Keputusan Beban Mengajar) terakhir
3.
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
SK Golongan Kepangkatan (PNS) CPNS dan akhir yang telah
4.
dilegalisasi oleh atasan langsung.
SK GTY pertama s.d. terakhir yang telah dilegalisasi oleh
5.
atasan langsung.
Pas photo terbaru berwarna ukuran 3X4 cm sebanyak 4 (empat)
6.
lembar, dibelakang diberi nama dan asal sekolah.
Surat Keterangan Akreditasi dari Kopertis bagi lulusan Perguruan
7.
Tinggi Swasta.
Surat Izin belajar dari dinas pendidikan/pejabat yang berwenang
8.
bagi PNS yang memperoleh ijazah ketika sudah mengajar.
Surat pernyataan dari ketua yayasan bahwa yang bersangkutan
9.
mengikuti studi lanjut ke S1/DIV.
Surat Pernyataan dari calon peserta tentang keabsahan
10.
dokumen/berkas.
11. Guru yang telah memiliki sertifikat pendidik.
a. SK Mutasi dari Bupati/Walikota
b. Surat Keterangan Kepala Sekolah dan disetujui oleh Kepala
Dinas Pendidikan bagi guru PNS bersertifikat TIK, KKPI,
Keterampilan, IPA SMK dan Kewirausahaan yang diberi tugas
mengampu ke mata pelajaran lain sesuai kualifikasi/latar
belakang S1/DIV yang dimiliki.
c. Surat Keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota, bagi guru
bukan PNS yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain
oleh yayasan .
d. Photo copy sertifikat pendidik.
Pakta Integritas dari peserta bahwa berkas/dokumen yang
12 diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya (Materai
6000)
13 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah
TANGGAL DAN PARAF PETUGAS

BIODATA CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU TAHUN 2017


NAMA : HIKMAH TULOH SIDIK, S.Kom

NIP : 19790710 201001 1 008

NUPTK : 3042-7576-5920-0073

TEMPAT, TANGGALLAHIR : BEKASI, 10 JULI 1979

AGAMA : ISLAM

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

TMT GURU : 1 JANUARI 2010

JABATAN : GURU MAPEL

PENDIDIKAN TERAKHIR/JURUSAN : S1/TEKNIK INFORMATIKA

BIDANG SERTIFIKASI : 525- TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

MATA PELAJARAN : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

UNIT KERJA/SEKOLAH : SMK NEGERI 8 KOTA BEKASI

ALAMAT UNIT KERJA/SEKOLAH : JL.BOJONG ASIH 11, RAWA LUMBU

KOTA BEKASI 17116

ALAMAT RUMAH : JL. BAGOL RT.04/05 KEL.JATILUHUR

JATIASIH, KOTA BEKASI 17425

NO.TELEPON/HP : 081290274197

BEKASI, 3 APRIL 2017

HIKMAH TULOH SIDIK, S.Kom

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hikmah Tuloh Sidik, S.Kom

NIP : 19790710 201001 1 008

Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 10 Juli 1979

NUPTK : 3042-7576-5920-0073

Unit Kerja : SMK Negeri 8 Kota Bekasi

Alamat Unit Kerja : Jl.Bojong Asih 11, Rawa Lumbu, Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk

keperluan sertifikasi guru ini benar dan abash adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik

saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hokum sesuai

peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasi tahun

2017.

Bekasi, 3 April 2017

Calon Peserta Sertifikasi

Hikmah Tuloh Sidik, S.Kom

NIP. 19790710 201001 1 008

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hikmah Tuloh Sidik, S.Kom

NIP : 19790710 201001 1 008

Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 10 Juli 1979

NUPTK : 3042-7576-5920-0073

Unit Kerja : SMK Negeri 8 Kota Bekasi

Alamat Unit Kerja : Jl.Bojong Asih 11, Rawa Lumbu, Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang

saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar dan abash adanya, dan jika di kemudian hari

ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak

hokum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta

sertifikasi tahun 2017.

Bekasi, 3 April 2017

Calon Peserta Sertifikasi

Hikmah Tuloh Sidik, S.Kom

NIP. 19790710 201001 1 008