PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 06-08-2017 Jam :18.00

Tanggal MRS : 06-08-2017 NO. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk : Febris

Nama : Tn.M Jenis Kelamin : L/P

Umur : 52 Thn Status Perkawinan : Kawin
Identitas

Agama : ISLAM Penanggung Biaya : Keluarga

Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Modangan 03/02
Keluhan utama : Px mengeluh meriang, demam, diare 10x dirumah
Riwayat penyakit saat ini : px mengatakan mengeluh meriang, demam, diare 10x hari
sejak kemarin dan pada tanggal 06 Agustus 2017 px lalu di bawa ke Puskesmas nglegok dan
langsung MRS
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita : px mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serupa
Penyakit yang pernah diderita keluarga: px mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit serupa
Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum: baik sedang lemah Kesadaran:
ROS

Composmentis
Tanda vital TD: 120/80 mmhg Nadi:95x/m Suhu Badan:39 C RR:20x/m
Pola nafas irama: Teratur Tidak teratur
Pernafasan

Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne StokesLain-lain:

Suara nafas: vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas Ya Tidak Batuk Ya Tidak
B1 (Breath)
Masalah:

Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya

Tidak
Nyeri dada: Ya Tidak
B2 (Blood)Kardiovasker

Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lain

CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin
basah

Masalah:

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total:15

Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain: positif
Refleks patologis: babinsky brudzinsky kernig lain-lain: negatif
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 8 jam/hari Gangguan tidur: px mengatakan tidak ada
PenginderaanPersyaratan B3 (Brain)

gangguan tidur
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain: tidak anemis dan tidak
ikterus
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan : Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan: Bersih Kotor

B4 (Bladder)Perkemihan

Urin: Jumlah: cc/hr: 1728 cc Warna: kuning Bau: khas

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing: Membesar Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan: Anuria Oliguri Retensi Inkontinensia
Nokturia Inkontinensia Lain-lain:
Masalah:
 Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan: Habis Tidak Ket:
Minum : 400 cc/hari Jenis: susu
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: Bersih Kotor Berbau
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
B5 (Bowel)Pencernaan

Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitan menelan

Pembesaran tonsil Lain-lain: tidak ada
kesulitan menelan
Abdomen
Perut Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik 36 x/mnt
Pembesaran hepar Ya Tidak
Pembesaran lien Ya Tidak
Buang air besar 10x/hr Teratur: Ya Tidak
Konsistensi cair Bau: khas Warna: coklat kekuningan
Lain-lain:
Masalah:
B6 (Bone)Mulkuloskeletal/Integumen

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Kekuatan otot: 55

5 5
Kulit
Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat
Hiperpigmentasi

Turgor: Baik Sedang : > 2 detik Jelek

Odema: Ada Tidak ada Lokasi
Lain-lain
Masalah:

Tyroid Membesar Ya Tidak

Hiperglikemia Ya Tidak
Endokrin

Hipoglikemia Ya Tidak
Luka gangren Ya Tidak
Lain-lain
Masalah:

Mandi : 2x/hari Sikat gigi 2x/hari

Pers. Higiene

Keramas : -x/hari Memotong kuku: iya

Ganti pakaian : 2x/hari
Masalah:
 Orang yang paling dekat: keluarga
Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah:baik

Konsep Diri:baik
Masalah:
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

HB : 13,2 g/dl
Trombosit : 226.000/cmm
HT : 38,6%
leukosit 7000g/dl
widal : Typhi O (+)
Typhi H (-)

Intake :
Infus : 1500 cc
Minum : 600 cc
AM : 360 cc
Total : 2460
Output :
Urine : 1728 cc
IWL : 1080 cc
BAB cair : 600 cc
Total : 3408
Balance cairan : 2460-3408 :-948

BB: 72 kg
TB :169 cm
Terapi: infus Rl: 20 tpm
Inj : Antrain 3x1
Ranitidin 2x1

PO :
Antasida : 3x1
Metronidazol : 3x500

Blitar
Ners

(.)