Anda di halaman 1dari 5

RS.

SYAHID AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH


HAURGEULIS
Jl. Jend. Sudirman No.240 Telp. (0234) 741065 Haurgeulis Indramayu 45264

Nomor : 076/RSS/VIS/IV/2013 Haurgeulis, 8 April 2013


Perihal : VISUM REFERTUM Luka
Pro : Yusticia

Kepada Yth,
Kepala Kepolisian Sektor Haurgeulis
Di Haurgeulis

SURAT VISUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya dokter Rumah Sakit Syahid Al-Irsyad Al-Islamiyyah
Haurgeulis pada hari ini 6 April 2013 pukul :17.00 WIB telah melakukan pemeriksaan luar terhadap
seseorang :
Nama : Nn. Lina Soleha
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tanjung Mekar RT. 02/12 Desa Gantar
Kecamatan Gantar
Atas permintaan Visum Et Refertum Luka No. B/36/IV/2013/Reskrim Oleh Kepala Kepolisisn Sektor
Haurgeulis Bapak Ahmad Nur Hadi, SH NRP : 61010288
Adapun hasil pemeriksaan yang kami temukan adalah sebagai berikut :
Tampak tanda robekan pada hymen + 2-3 mm pada kuadran 1, tanda radang (-)
Kesimpulan : Luka atau tanda tersebut di duga diakibatkan oleh gesekan benda tumpul
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya berdasarkan hasil pemeriksaan luar yang ditemukan.

Hormat saya,

dr. Adi Supriadi


RS SYAHID AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH HAURGEULIS
Jl. Jend. Sudirman No. 240 Cipancuh Telp. (0234) 741065

Haurgeulis Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Yudha Bhakti

Jabatan : Direktur RS Syahid Al-Irsyad Al-Islamiyyah

Menerangkan bahwa sesungguhmya yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : Vrida Alfenia Zufri, Am.Keb

Jabatan : Bidan

Adalah benar bekerja di RS Syahid Al-Irsyad Al-Islamiyyah Haurgeulis mulai tanggal 01 Mei
2012 sampai dengan sekarang dengan predikat BAIK dan tidak terikat kontrak kerja di RS Syahid Al-
Irsyad Al-Islamiyyah.Saya merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat bekerja di instansi yang
bapak/ibu pimpin.

Demikian surat keterangan ini kami buat, dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Haurgeulis, 05 Juli 2013

Direktur RS Syahid Al-Irsyad Haurgeulis

dr. Budi Yudha Bhakti


Kepada Yth,

Bagian Kepegawaian

RS Syahid Al Irsyad Haurgeulis

Di

Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Dengan ini saya mengajukan Surat Izin, Cuti mulai tanggal . 2013.

Demikian Surat Izin, Cuti ini saya buat, Atas kebijakan dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Haurgeulis, 2013

Kepada Yth,

Bagian Kepegawaian

RS Syahid Al Irsyad Haurgeulis

Di

Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Dengan ini saya mengajukan surat pengunduran diri sebagai Karyawan RS Syahid Al-Irsyad Al-
Islamiyyah Haurgeulis mulai tanggal . 2013.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, Atas kebijakan dan perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Haurgeulis, 2013