Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP CIKEUSAL
Jl. Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu, Serang 42175
email : puskesmascikeusal@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP CIKEUSAL
NOMOR : ./../..
TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS CIKEUSAL


DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP CIKEUSAL,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan


acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Cikeusal
tentang Tata Naskah Dokumen Puskesmas Cikeusal;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun
2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Serang Nomor 5 Tahun 2016 Tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP CIKEUSAL TENTANG TATA
NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS CIKEUSAL.
Kesatu : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskah meliputi:
1. Kebijakan
2. Pedoman/ Panduan
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Kerangka Acuan
Kedua Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cikeusal
Pada Tanggal : 02 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP CIKEUSAL,

ARI WIDODO
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP CIKEUSAL
NOMOR : ../../..
TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS
CIKEUSAL

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS CIKEUSAL

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

1. Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran Legal (21,59 cm x 35,56 cm) 70 gram
dengan margin atas, kiri dan kanan 1,5 cm dan bawah 3 cm. Dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf Bookman Old Style ukuran huruf 11 serta spasi 1,5.

2. Kop/ Kepala Surat Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Serang terletak di sebelah Kiri
atas, identitas puskesmas di bagian tengah, dan logo Bhakti Husada terletak disebelah
kanan atas.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang


merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Derah, Peraturan Menteri dan Pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Format Peraturan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut :

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital dengan ukuran font 12 diletakan di tengah
margin:
a. Judul : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP CIKEUSAL
b. Nomor ditulis sesuai dengan sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
Cikeusal;
c. Judul dari Surat Keputusan;
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa;
e. Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda baca koma (,) .

2. Konsideran , meliputi :
a. Menimbang : Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua ( : ), dan ditelakkan
dibagian kiri. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa dengan awal hurufnya b huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
b. Mengingat : Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang. Konsideran
ini berisi peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu. Diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum
a. Diktum MEMUTUSKAN ditulis dengan huruf kapital, serta diletakkan simetris di
tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan, penulisan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat. Huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul pembuatan keputusan. Seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst :
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
5. Kaki
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan
yang diakhiri dengan tanda koma (,), tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menanda tangani ditulis tanpa gelar dan diletakkan sejajar dengan tempat tanggal
penetapan dan nama jabatan.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
7. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan lampiran keberapa, keputusan pembuat
peraturan/keputusan, nomor dan judul peraturan/keputusan. Ditulis dengan
ukuran font 8 diletakan sejajar disebelah pojok atas kanan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani pejabat pembuat Peraturan/Keputusan.
C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-


langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberpa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja


BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/Rapat

BAB XI Pelaporan

a. Laporan Harian

b. Laporan Bulanan

c. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU


BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan


khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan yaitu langkah-langkah kegiatan
dilaksnakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu anatara tujuan dan
kegaiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Upaya Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :


a. Pendahuluan

b. Latar Belakang

c. Tujuan umum dan Tujuan Khusus

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

f. Sasaran

g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan


h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah


sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan ditambah
poin untuk rencana pembiayaan/ anggaran.

2. Petunjuk Penulisan Kerangka Acuan


a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait.
b) Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e) Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasioanl Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-


langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

1. Tujuan Penyusunan SOP


Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
2. Manfaat SOP adalah :
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
3. Format SOP
a) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
b) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagi berikut :

1) Kop/Heading SOP
2) Komponen SOP

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Langkah-langkah

7. Diagram Alir (Jika dibutuhkan)

8. Unit Terkait

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis Perubahan No Yang Diubah Isi Tanggal Mulai


Perubahan diberlakukan

3) Petunjuk Pengisian SOP

3.1) Logo yang digunakan di bagian sebelah kiri menggunakan logo Kabupaten
dan pada bagian sebelah kanan menggunakan logo Bhakti Husada.
3.2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No.Revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas diisi
sebagai berikut:
a. Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b. Judul SOP diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya
c. No. Dokumen diisi dengan nomor urut SOP sesuai dengan peraturan yang
berlaku di Seketaris Mutu
d. No. Revisi diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
e. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut, (misalnya: halaman pertama: 1/50. Namun ditiap
halaman selanjutnya untuk halaman dibuat footer. Misalnya pada
halaman kedua dari 5 lembar ditulis 2/5, halaman terakhir 5/5.
f. Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g. Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala Puskesmas di
kolom ttd Kepala Puskesmas
3.3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut :
a. Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci
Sebagai acuan penetapan langkah-langkah untuk.
c. Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut. Contoh untuk SOP Pelayanan laboratorium, pada kebijakan
dituliskan Keputusan Kepala Puskesmas No.. tentang Pelayanan
Laboratorium
d. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka. Minimal 2 referensi.
e. Prosedur berisi alat dan bahan yang dibutuhkan ketika menjalankan
SOP.
f. Langkah-langkah berisi bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja.
g. Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Diagram alir
dibagi dua macam yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Untuk diagram alir makro menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, simbolnya bentuk Balok:

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari


tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol
Keputusan

Penghubung

Dokumen Arsip

h. Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
i. Dokumen terkait berisi dokumen-dokumen yang terkait dalam proses
kerja tersebut.
j. Rekaman histori perubahan berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
3.4) Tata Cara Pengelolaan SOP
a. SOP harus dibuat oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
unit.
b. SOP dikelola oleh sekretariat Akreditasi Puskesmas.
c. Setiap Pokja menyerahkan SOP yang dibuat untuk diberi penomoran,
tanda tangan kepala Puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian
diberi stempel ASLI dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP
distempel TERKENDALI dan didistribusikan ke unit masing-masing dan
diarsipkan di unit masing-masing.
d. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP CIKEUSAL,

ARI WIDODO