Anda di halaman 1dari 3

PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN KERJA BIDAN (SIPB)

Kepada
Yth. Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Kabupaten .................
Di ~
...........................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Alamat :

No. KTA :

Tempat Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Tempat Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin


Praktek Bidan.
Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Nanga Bulik, 2016


Yang Memohon,
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten ................
Di ~
.......................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :

Tahun Lulusan :

Nomor STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat ijin Praktek Bidan
(SIPB). Sebagai bahan pertimbangan terlampir.
a. Fotokopi Ijazah bidan;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku;
c. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai
pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan;
d. Surat keterangan sehat dari dokter;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
g. Foto Copy KTA organisasi profesi

Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Nanga Bulik, 2016


Yang Memohon,
IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )
PENGURUS CABANG ..................
Alamat : ...................................................................

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi

Yang bertanda tangan dibawah ini :


KETUA PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN .....................

Menerangkan bahwa :
NAMA :
NIP / NRPTT/NIK :
ALAMAT :

Dapat diberikan ijin untuk mendapatkan rekomendasi ijin kerja Bidan, dengan
alamat :
...................................

Rekomendasi ini tidak berlaku apabila dalam melaksanakan Praktik


Perorangan Bidan yang bersangkutan melanggar PerMenKes RI No.1464/
MENKES / PER / X / 2010, tentang Registrasi dan Praktik serta peraturan-
peraturan lain yang mengatur Praktik Perorangan Bidan.

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESA


KABUPATEN .........................
KETUA

..............................................