Anda di halaman 1dari 1

Nanga Bulik, 2016

Nomor : Lepas Kepada


Lampiran : 1 (satu) jepit Yth. : Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Terpadu dan Penanaman Modal
Dokter/Dokter Gigi/Bidan/Perawat Kabupaten Lamandau
Di -
Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Tahun Lulus :
No. STR :
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek ( SIP ) pada
Unit Kerja / Praktik Mandiri (*) sebagai berikut :
Nama Tempat Praktek :
Alamat Praktek :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


Fotocopy Ijazah Tenaga Kesehatan yang telah dilegalisir;
Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang diterbitkan dan masih berlaku;
Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku;
Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktek;
Fotocopy KTP yang masih belaku;
Fotocopy Kartu Tanda Anggota Organisasi Profesi;
Fotocopy NPWP;
Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya ( bagi yang praktik mandiri );
Fotocopy Izin Dasar dari Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kab.
Lamandau ( bagi yang praktik mandiri );
Pas Photo berwarna ( latar belakang foto warna merah ) ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

..........................