SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Intoxicaciones por sustancias qumicas Cdigo INS: 365

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS FOR-R02.0000-043 V:05 AO 2016

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS DE LA EXPOSICIN

5.1 Grupo de sustancias o 1. Medicamentos o 3. Metanol o 5. Solventes o 7. Gases

o 2. Plaguicidas o 4. Metales o 6. Otras sustancias qumicas o 8. Sustancias psicoactivas

5.2 Nombre del producto:

5.3 Tipo de exposicin o 1. Ocupacional o 3. Intencional suicida o 6. Delictiva o 9. Intencional psicoactiva / adiccin
o 2. Accidental o 4. Intencional homicida o 8. Desconocida o 10. Automedicacin / autoprescripcin
5.4 Lugar donde se produjo la intoxicacin
o 1. Hogar o 3. Establecimiento militar o 5. Establecimiento penitenciario o 7. Via pblica /parque
o 2. Establecimiento educativo o 4. Establecimiento comercial o 6. Lugar de trabajo o 8. Bares/Tabernas/Discotecas.

5.5 Fecha de exposicin (dd/mm/aaaa) 5.5.1 Hora (0 a 24) 5.6 Va de exposicin o 5. Desconocida
o 1. Respiratoria o 3. Drmica/mucosa o 6. Parenteral (intramuscular, intravenosa,
: subcutnea, intraperitoneal)
o 2. Oral o 4. Ocular o 7. Transplacentaria
6. OTROS DATOS

6.1 Escolaridad
o 1. Preescolar o 4. Media acadmica o clsica o 7. Tcnica profesional o 10. Especializacin o 13. Ninguno
o 2. Bsica primaria o 5. Media tcnica o 8. Tecnolgica o 11. Maestra o 14. Sin informacin
o 3. Bsica secundaria o 6. Normalista o 9. Profesional o 12. Doctorado

6.2 Afiliado a A.R.L.? 6.2.1 Nombre de la A.R.L:

o 1. S
o 2. No

6.3 Estado civil o 1. Soltero o 3. Unin libre o 5. Divorciado

o 2. Casado o 4. Viudo
7. SEGUIMIENTO

7.1 El caso hace parte de un brote? 7.2 Nmero de casos en este brote 7.3. Fecha investigacin epidemiolgica brote (dd/mm/aaaa)
o 1. S o 2. No

7.4. Hora de investigacin del brote 7.5. Situacin de alerta

o 1. S o 2. No
Horas Minutos

8. DATOS DE LABORATORIO

8.1 Se tomaron muestras de 8.2 Tipo de muestras o 1. Sangre total

toxicologa solicitada
o 4. Tejido o 17. Agua o 30. Otro
o 2. Orina o 13 Suero o 29. Envase /empaque
o 1. S o 2. No

8.3 Nombre de la prueba toxicolgica 8.4 Diligencie el resultado de la prueba

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com


VARIABLE
RELACIN CON DATOS BSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin
5. DATOS DE A EXPOSICIN
5.1 Grupo de sustancias
5.2 Nombre del producto
5.3 Tipo de exposicin
5.4 Lugar donde se produjo la exposicin
5.5 Fecha de exposicin
5.5.1 Hora
5.6 Va de la exposicin
6. OTROS DATOS
6.1 Escolaridad
6.2 Afiliado a ARL?
6.2.1 Nombre de la ARL
6.3 Estado civil
7. SEGUIMIENTO
7.1 El caso hace parte de un brote?
7.2 Nmero de casos en este brote
7.3 Fecha de investigacin epidemiolgica Formato da-mes-ao. Diligencie la fecha en la que se realiz la
brote
7.4 Hora de investigacin del brote
7.5 Situacin de alerta
8. DATOS DE LABORATORIOS
8.1 Se tomaron muestras de toxicologa?
8.2 Tipo de muestra solicitada
8.3 Nombre de la prueba toxicolgica.
8.4 Diligencie el resultado de la prueba.
INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS
Intoxicacin por sustancias qumicas Cd INS: 365
CATEGORAS Y DEFINICIN CRITERIOS SISTEMATIZACIN OBLIG.
* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad
* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el paciente
del paciente.
que est siendo notificado. Diligencie una sola opcin en esta variable. SI
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.
Tenga en cuenta que el producto debe incluirse en el grupo especfico al
Ingrese en el sistema el nmero al que pertenece el
que pertenece, que puede ser:
grupo relacionado con la intoxicacin. De lo contrario el
1 = Medicamentos; 2 = Plaguicidas; 3 = Metanol; 4 = Metales pesados; 5 = SI
sistema no permitir continuar con el diligenciamiento de
Solventes; 6 = Otras sustancias qumicas; 7 = Gases; 8 = Sustancias
los datos.
Psicoactivas
A partir de la informacin ingresada en la variable anterior, ingrese en letra Variable depende de respuesta en 5.1, verificar en lista
SI
clara y legible, el nombre del producto asociado con la intoxicacin. desplegable que contiene el sistema.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Formato da-mes-ao. Diligencie la fecha en la que se produjo la exposicin Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
SI
a la sustancia qumica relacionada con la intoxicacin. permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
Ingrese la hora en formato militar, en la que se produjo la exposicin. SI
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Marque con una X la opcin segn corresponda. Se relaciona con el medio Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
SI
por el cual la sustancia qumica ingres al organismo. permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Marque con una X la opcin segn corresponda. Ingrese la escolaridad del Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
SI
caso. permitir continuar con el ingreso de la informacin.
En el caso que aplique, verifique que el paciente se encuentre afiliado a una
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
Aseguradora de Riesgos Laborales (ARL). SI
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Marque con una X la opcin segn corresponda.
Ingrese en letra clara y legible, el nombre de la ARL a la que se encuentra
Depende de respuesta en la variable 6.3, opcin 1 = Si. NO
afiliado el caso. Verifque la veracidad de la informacin.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Indague sobre la posible relacin del caso con otros que se asocien en
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
tiempo, lugar y persona. SI
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Marque con una X la opcin segn corresponda.
Ingrese en nmeros enteros, las presonas relacionadas con el brote al que
Depende de respuesta en la variable 7.1, opcin 1 = Si. NO
se asocia el caso (si la respuesta a la variable anterior es SI)
Depende de respuesta en la variable 7.1, opcin 1 = Si. NO
investigacin epidemiolgica de campo si fue relacionado con un brote.
Ingrese la hora en la que se realiz la investigacin epidemiolgica de
Depende de respuesta en la variable 7.1, opcin 1 = Si. NO
campo del brote, en caso que as sea.
De acuerdo a definicin de alertas establecidos en los
Alertas: Mujeres gestantes, menores de 5 aos, plaguicidas prohibidos en
lineamientos Nacionales de Intoxicaciones por Sustancias SI
el pas. Intoxicaciones relacionadas con asperciones aereas con Glifosato.
Qumicas.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Depende de respuesta en variable 8.1, opin 1 =Si,
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
obligatorio.
Ingrese en letra clara y legible, el nombre de la prueba utilizada para Depende de respuesta en variable 8.1, opin 1 =Si.
identificar el tipo y cantidad de sustancias qumicas relacionadas con el Seleccione de acuerdo a la lista desplegable que se SI
evento. encuentra en el sistema.
Ingrese en letra clara y legible, el resultado obtenido.
Depende de respuesta en variable 8.1, opin 1 =Si. SI
Valores/Unidades de medida.