Anda di halaman 1dari 13

REFERAT

SKLERITIS

Disusun Oleh:
Abdul Rahman Nasution (1102013001)

Pembimbing :
dr. Surtiningsih, Sp.M

Kepaniteraan Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Bagian Poli Mata RSUD Arjawinangun
Juli 2017
PENDAHULUAN
Sklera yang juga dikenal sebagai bagian putih bola mata, merupakan kelanjutan dari kornea.
Sklera berwarna putih buram dan tidak tembus cahaya, kecuali di bagian depan bersifat
transparan yang disebut kornea. Sklera tersusun oleh serat kolagen, jaringan fibrosa dan
proteoglikan dengan berbagai ukuran.

Sklera dimulai dari limbus, dimana berlanjut dengan kornea dan berakhir pada kanalis
optikus yang berlanjut dengan dura. Enam otot ekstraokular disisipkan ke dalam sklera.
Jaringan sklera menerima rangsangan sensoris dari nervus siliaris posterior. Sklera
merupakan organ tanpa vaskularisasi, menerima rangsangan tersebut dari jaringan pembuluh
darah yang berdekatan. Pleksus koroidalis terdapat di bawah sklera dan pleksus episkleral di
atasnya. Episklera mempunyai dua cabang, yang pertama pada permukaan dimana pembuluh
darah tersusun melingkar, dan yang satunya lagi yang lebih di dalam, terdapat pembuluh
darah yang melekat pada sklera.

Sklera membentuk 5/6 bagian dari pembungkus jaringan pengikat pada bola mata posterior.

Sklera mempunyai 2 lubang utama yaitu:

Sklera berfungsi untuk menyediakan perlindungan terhadap komponen intra okular.


Pembungkus okular yang bersifat viskoelastis ini memungkinkan pergerakan bola mata tanpa
menimbulkan deformitas otot-otot penggeraknya.
PEMBAHASAN

A. Episkleritis
Episkleritis adalah reaksi radang jaringan ikat vaskular yang terletak antara
konjungtiva dan permukaan sklera. Umumnya inflamasi bersifat granular dan
unilateral (mengenai satu mata). Terutama pada wanita usia pertengahan (dekada
ketiga dan keempat kehidupan) dengan bawaan penyakit rematik.
Radang episklera mungkin disebabkan reaksi hipersensitivitas terhadap penyakit
sistemik seperti tuberkulosis, reumatoid artritis, SLE, dan lainnya. Merupakan suatu
rekasi toksik, alergik atau merupakan bagian dari infeksi. Dapat saja kelainan ini
terjadi secara spontan dan idiopatik.
Gejala-gejala episkleritis adalah :
- Kemerahan, mata terasa kering, perasaan mengganjal, dan iritasi ringan atau rasa
tidak nyaman
- Episkleritis tidak memberikan sekret dan mata tidak berair
- Tidak tampak peradangan atau edema pada sklera dibawahnya
- Pada pemeriksaan mata memperlihatkan injeksi episklera, yang bisa nodular,
sektoral atau difus
- Konjungtiva kemotik

Episkleritis dibedakan menjadi :

1. Episkleritis simple
Biasanya jinak, sering bilateral, reaksi inflamasi terjadi pada usia muda yang
berpotensi mengalami rekurensi. Gejala klinis yang muncul berupa mata merah,
rasa tidak nyaman pada mata, disertai berbagai derajat inflamasi dan fotofobia.
Terdapat pelebaran pembuluh darah baik difus maupun segmental. Wanita lebih
banyak terkena daripada pria dan sering mengenai usia dekade 40-an.

Gambar 1. Episkleritis simple segmental Gambar 2 episkleritis diffuse

2. Episkleritis nodular
Baik bentuk maupun insidensinya hampir sama dengan bentuk episkleritis simple
tapi onsetnya lebih lama. Sekitar 30% penyebab skleritis nodular dihubungkan
dengan dengan penyakit sistemik, 5% dihubungkan dengan penyakit kolagen
vaskular seperti artritis reumatoid, 7% dihubungkan dengan herpes zoster
oftalmikus dan 3% dihubungkan dengan gout.

Gambar 3. Episkleritis nodular

Perjalanan penyakit ini biasanya sembuh sendiri dalam 1-2 minggu atau bersifat
residif. Tanpa adanya penyakit sistemik, terapi yang diberikan berupa air mata
buatan setiap 4-6 jam hingga kemerahan mereda. Bila gejala berat dapat diberi
steroid topikal dengan atau anti inflamasi non-steroid (NSAID).

B. Skleritis
1. Definisi Skleritis
Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh destruksi
kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis.
2. Epidemiologi Skleritis

Skleritis adalah penyakit yang jarang dijumpai. Di Amerika Serikat insidensi kejadian
diperkirakan 6 kasus per 10.000 populasi. Dari pasien-pasien yang ditemukan, didapatkan
94% adalah skleritis anterior, sedangkan 6%nya adalah skleritis posterior. Di Indonesia belum
ada penelitian mengenai penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi unilateral atau bilateral,
dengan onset perlahan atau mendadak, dan dapat berlangsung sekali atau kambuh-
kambuhan.2 Peningkatan insiden skleritis tidak bergantung pada geografi maupun ras. Wanita
lebih banyak terkena daripada pria dengan perbandingan 1,6 : 1. Insiden skleritis terutama
terjadi antara 11-87 tahun, dengan usia rata-rata 52 tahun.

3. Etiologi Skleritis

Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skleritis murni diperantarai oleh proses imunologi
yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III (kompleks imun) dan
disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba langsung,
dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-proses
lokal, misalnya bedah katarak.

4. Patofisiologi Skleritis

Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi sel T dan makrofag
pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi dari sklera bisa
berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan pada sklera
dan perforasi dari bola mata. Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan
penyakit imun sistemik dan penyakit kolagen pada vaskular. Disregulasi pada penyakit auto
imun secara umum merupakan faktor predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa
disebabkan oleh kompleks imun yang berhubungan dengan kerusakan vaskular (reaksi
hipersensitivitas tipe III dan respon kronik granulomatous (reaksi hipersensitivitas tipe IV).
Interaksi tersebut adalah bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan
sklera akibat deposisi kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang 7
menyebabkan perforasi kapiler dan venula post kapiler dan respon imun sel perantara.
5. Klasifikasi Skleritis

Skleritis diklasifikasikan menjadi:

1. Skleritis Anterior

95% penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior sebesar 40% dan
skleritis anterior nodular terjadi sekitar 45% setiap tahunnya. Skleritis nekrotik terjadi sekitar
14% yang biasanya berbahaya. Bentuk spesifik dari skleritis biasanya tidak dihubungkan
dengan penyebab penyakit khusus, walaupun penyebab klinis dan prognosis diperkirakan
berasal dari suatu inflamasi. Berbagai varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana tipe
nodular lebih nyeri. Tipe nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati.

a.Difus

- Ditandai dengan peradangan yang meluas pada seluruh permukaan sklera,


- Keluhan berupa mata merah disertai rasa sakit/nyeri Nyerinya sering menyebabkan
terbangun pada malam hari
- Berespon buruk pada pemberian analgesik biasa
- Bahkan dapat menyebabkan kemosis, pembengkakan kelopak mata, uveitis anterior
dan peningkatan TIO (jarang)

Gambar 4. Skleritis anterior non nekrosis difus

b.Nodular

- Ditandai dengan adanya satu atau lebih nodul radang yang eritem, tidak dapat
digerakkan, dan nyeri pada sklera anterior.
- Sering dihubungkan dengan infeksi herpes zooster ophthalmicus
- Sekitar 10% kasus berkembang menjadi skleritis nekrosis
Gambar 5. Skleritis anterior non nekrosis nodular

c. Necrotizing

Bentuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi sistemik atau komplikasi okular
pada sebagian pasien. 40% menunjukkan penurunan visus. 29% pasien dengan skleritis
nekrotik meninggal dalam 5 tahun. Bentuk skleritis nekrotik terbagi 2 yaitu:

i. Dengan inflamasi

- Bentuk skleritis paling agresif dengan onset lebih lama

- Nyeri sangat berat dan menjalar ke dagu, alis dan dahi

- kerusakan pada sklera terlihat jelas

- Biasanya mengikuti penyakit sistemik seperti rheumatoid arthritis

Gambar 6. Sklerosis anterior nekrosis dengan inflamasi

ii. Tanpa inflamasi (skleromalasia perforans)

- nyeri ringan atau tidak nyeri sama sekali

- biasanya terjadi pada pasien yang sudah lama menderita rheumatoid arthritis
- Adanya pembentukan nodul rematoid

- Pada sklera yang nekrosis terbentuk plak di dekat limbus tanpa adanya kongesti
vaskular

Gambar 7. Sklerosis anterior nekrosis tanpa inflamasi

2. Skleritis Posterior

Sebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis anterior.
Biasanya skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan penurunan kemampuan melihat.
Dari pemeriksaan objektif didapatkan adanya perubahan fundus, adanya perlengketan massa
eksudat di sebagian retina, perlengketan cincin koroid, massa di retina, udem nervus optikus
dan udem makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat menyebabkan ruang okuli
anterior dangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata
bawah.

Gambar 8. Efusi uveal Gambar 9. Lipatan koroid

6. Diagnosis Skleritis
Skleritis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung oleh
berbagai pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien, perjalanan penyakit, riwayat
penyakit dahulu termasuk riwayat infeksi, trauma ataupun riwayat pembedahan juga perlu
pemeriksaan dari semua sistem pada tubuh. Gejala-gejala dapat meliputi rasa nyeri, mata
berair, fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan. Tanda primernya adalah
mata merah. Nyeri adalah gejala yang paling sering dan merupakan indikator terjadinya
inflamasi yang aktif.. Nyeri timbul dari stimulasi langsung dan peregangan ujung saraf akibat
adanya inflamasi. Karakteristik nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri tajam
menyebar ke dahi, alis, rahang dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh akibat
sentuhan.
Nyeri dapat hilang sementara dengan penggunaan obat analgetik. Mata berair atau fotofobia
pada skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen. Penurunan ketajaman penglihatan biasa
disebabkan oleh perluasan dari skleritis ke struktur yang berdekatan yaitu dapat berkembang
menjadi keratitis, uveitis, glaucoma, katarak dan fundus yang abnormal.
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pada mata menjelaskan adanya penyakit sistemik,
trauma, obat-obatan atau prosedur pembedahan dapat menyebabkan skleritis seperti :
- Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat
- Penyakit infeksi
- Penyakit miscellanous ( atopi,gout, trauma kimia, rosasea)
- Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata
- Obat-obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, zoledronic acid dan
ibandronate.
- Post pembedahan pada mata
- Riwayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster, diabetes, penyaki hati, penyakit
ginjal, hipertensi dimana mempengaruhi pengobatan selanjutnya.
- Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsung dan
responnya terhadap pengobatan.

b. Pemeriksaan fisik Sklera

1. Daylight

Sklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus. Setelah serangan yang berat
dari inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan translusen juga dapat muncul dan juga
terlihat uvea yang gelap. Area hitam, abu-abu dan coklat yang dikelilingi oleh inflamasi yang
aktif yang mengindikasikan adanya proses nekrotik. Jika jaringan nekrosis berlanjut, area
pada sklera bisa menjadi avaskular yang menghasilkan sekuester putih di tengah yang
dikelilingi lingkaran coklat kehitaman. Proses pengelupasan bisa diganti secara bertahap
dengan jaringan granulasi meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis dari
konjungtiva.
2. Pemeriksaan Slit Lamp

Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera dengan beberapa
bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior dan posterior cahaya slit
lamp bergeser ke depan karena episklera dan sklera edema. Pada skleritis dengan pemakaian
fenilefrin hanya terlihat jaringan superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang signifikan
pada jaringan dalam episklera.

3. Pemeriksaan Red-free Light

Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai kongesti vaskular yang
maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru dan juga area yang avaskular total.
Selain itu perlu pemeriksaan secara umum pada mata meliputi otot ekstra okular, kornea,
uvea, lensa, tekanan intraokular dan fundus.

c. Pemeriksaan Laboratorium

Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan fisik dapat
ditentukan tes yang cocok untuk memastikan atau menyingkirkan penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan skleritis. Adapun pemeriksaan laboratorium tersebut meliputi :

- Hitung darah lengkap dan laju endap darah


- Kadar komplemen serum (C3)
- Kompleks imun serum
- Faktor rematoid serum
- Antibodi antinukleus serum
- Antibodi antineutrofil sitoplasmik
- Imunoglobulin E
- Kadar asam urat serum
- Urinalisis
- Rata-rata Sedimen Eritrosit
- Tes serologis
- HBs Ag

d. Pemeriksaan radiologi

Berbagai macam pemeriksaan radiologis yang diperlukan dalam menentukan penyebab dari
skleritis adalah sebagai berikut :

- Foto thorax
- Rontgen sinus paranasal
- Foto lumbosacral
- Foto sendi tulang panjang
- Ultrasonography ( Scan A dan B)
- CT-Scan
- MRI

Pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain :

- Skin Test
- Tes usapan dan kultur
- PCR
- Histopatologi

7. Diagnosis Banding Skleritis

Berikut ini adalah beberapa diagnosis banding dari skleritis:

- Konjunctivitis alergika
- Episkleritis
- Gout
- Herpes zoster
- Rosasea okular
- Karsinoma sel skuamosa pada konjunctiva
- Karsinoma sel skuamosa pada palpebra
- Uveitis anterior nongranulomatosa

8. Penatalaksanaan Skleritis

Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis adalah obat anti
inflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin 100 mg perhari atau
ibuprofen 300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri cepat mereda diikuti oleh
pengurangan peradangan. Apabila tidak timbul respon dalam 1-2 minggu atau segera setelah
tampak penyumbatan vaskular harus segera dimulai terapi steroid sistemik dosis tinggi.
Steroid ini biasanya diberikan peroral yaitu prednison 80 mg perhari yang ditirunkan dengan
cepat dalam 2 minggu sampai dosis pemeliharaan sekitar 10 mg perhari. Kadangkala,
penyakit yang berat mengharuskan terapi intravena berdenyut dengan metil prednisolon 1 g
setiap minggu. Obat-obat imunosupresif lain juga dapat digunakan. Siklofosfamid sangat
bermanfaat apabila terdapat banyak kompleks imun dalam darah. Tetapi steroid topikal saja
tidak bermanfaat tetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk terapi sistemik. Apabila
dapat diidentifikasi adanya infeksi, harus diberikan terapi spesifik. Peran terapi steroid
sistemik kemudian akan ditentukan oleh sifat proses penyakitnya, yakni apakah penyakitnya
merupakan suatu respon hipersensitif atau efek dari invasi langsung mikroba. Tindakan bedah
jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi sklera atau kornea. Tindakan ini
kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi kerusakan hebat akibat invasi langsung
mikroba, atau pada granulomatosis Wegener atau poliarteritis nodosa yang disertai penyulit
perforasi kornea. Penipisan sklera pada skleritis yang semata-mata akibat peradangan jarang
menimbulkan perforasi kecuali apabila juga terdapat galukoma atau terjadi trauma langsung
terutama pada usaha mengambil sediaan biopsi. Tandur sklera pernah digunakan sebagai
tindakan profilaktik dalam terapi skleritis, tetapi tandur semacam itu tidak jarang mencair
kecuali apabila juga disertai pemberia kemoterapi.

Skleromalasia perforans tidak terpengaruh oleh terapi kecuali apabila terapi diberikan pada
stadium paling dini penyakit. Karena pada stadium ini jarang timbul gejala, sebagian besar
kasus tidak diobati sampai timbul penyulit.

9. Komplikasi Skleritis

Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina
eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis bermanifestasi sebagai
pembentukan alur perifer, vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam dengan atau tanpa
pengaruh kornea. Uveitis adalah tanda buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi.
Kelainan ini sering disertai oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi
galukoma sudut terbuka dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukom akibat steroid. Skleritis
biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis atau keratitis
sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sklera atau skleromalasia maka dapat
terjadi perforasi pada sklera. Penyulit pada kornea dapat dalam bentuk keratitis sklerotikan,
dimana terjadi kekeruhan kornea akibat peradangan sklera terdekat. Bentuk keratitis
sklerotikan adalah segitiga yang terletak dekat skleritis yang sedang meradang. Hal ini terjadi
akibat gangguan susunan serat kolagen stroma. Pada keadaan initidak pernah terjadi
neovaskularisasi ke dalam stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu berupa menjadi
jernihnya kornea yang dimulai dari bagian sentral. Sering bagian sentral kornea tidak terlihat
pada keratitis sklerotikan.

10. Prognosis Skleritis

Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada spondiloartropati


atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana termasuk tipe skleritis difus
atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata Skleritis pada penyakit Wagener adalah
penyakit berat yang dapat menyebabkan buta permanen dimana termasuk tipe skleritis
nekrotik dengan komplikasi pada mata. Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis
adalah tipe skleritis difus, nodular atau nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata.
Skleritis pada penyakit sistemik selalu lebih jinak daripada skleritis dengan penyakit infeksi
atau autoimun. Pada kasus skleritis idiopatik dapat ringan, durasi yang pendek, dan lebih
respon terhadap tetes mata steroid. Skleritis tipe nekrotik merupakan tipe yang paling
destruktif dan skleritis dengan penipisan sklera yang luas atau yang 15 telah mengalami
perforasi mempunyai prognosis yang lebih buruk.

DAFTAR PUSTAKA

Bolumleri. Sklera. http://www.eyestar.com.tr/htm/sklera.htm

Eva PR. Sklera. Dalam:Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, Suyono J, Editor.


Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: EGC, 2015.

Galor A, Thorne J. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. http://www.pubmed.com

Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2015.

Kanski JJ. Disorders of The Cornea and Sclera. In: Clinical Ophthalmology. Eighth Edition.

Maza, MS. Scleritis. http://www.emedicine.com

Wallingston, Surrey: Great Britain by Butler and Tanner Ltd, Frome and London. 1994.