Anda di halaman 1dari 3

F / II / KB / 99 1.

BKKBN Kab / Kota


2. Camat
3. Arsip
LAPORAN BULANAN KLINIK KB
Nama Klinik: No. Kode Kl :
Alamat : No. Kode Kecamatan :
Kecamatan : Bulik Bulan : .

Status Klini : 1. Depkes 2. Pemda 3. ABRI 4. IPL 5. Swasta

No. Tempat Pelayanan KB Yang Ada Yang Di Laporkan


1. Jumlah Dokter Praktek Swasta
2. Jumlah Bidan Praktek Swasta

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU


Klinik KB Dokter Praktek Swasta Bidan Praktek Swasta
No.Metode Kontrasepsi
Mupar
Bukan Mupar Jumlah Mupar
Bukan MuparJumlah Mupar
Bukan MuparJumlah
1 2 3 4 5(3+4) 6 7 8(6+7) 9 10 11 ( 9 + 10 )
1 IUD
2 MOP
3 MOW
4 Implant
5 Suntikan
6 Pil
7 Kondom
8 Obat Vaginal
Jumlah

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB LAMA


Jumlah Ganti Cara Komlikasi Pencabutan Implant
No.
Metode Kontrasepsi Kegagalan
Kunjungan Lama Ke Berat Ringan Klinik KB Dokter Bidan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 IUD
2 MOP
3 MOW
4 Implant
5 Suntikan
6 Pil
7 Kondom
8 Obat Vaginal
Jumlah

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI


Implant Implant
IUD Suntikan PIL Kondom Obat Vaginal
No. Persediaan Alat Kontrasepsi NorplantImplanon
( Biji ) ( Set ) ( Biji ) ( Vial ) ( Strip ) ( Lusin ) ( Biji )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sisa Akhir Bulan Lalu
2 Di Terima Bulan Ini
3 Dikeluarkan Bulan Ini
4 Sisa Akhir Bulan Ini

Ket ..
... , ..
.. Pimpinan Klinik KB,
..

( .. )
NIP / NRPTT : ....
Catatan Laporan bulanan Klinik KB ini sudah harus di kirim ke
BKKBN Kabupaten / Kota selambat - lambatnya
tanggal 3 bulan berikutnya
.
F / II / KB / 99 1. BKKBN Kab / Kota
2. Camat
3. Arsip
LAPORAN BULANAN KLINIK KB
Nama Klini : No. Kode Kl :
Alamat : No. Kode Kecamatan :
Kecamatan : Bulik Bulan : .

Status Klin : 1. Depkes 2. Pemda 3. ABRI 4. IPL 5. Swasta

No. Tempat Pelayanan KB Yang Ada Yang Di Laporkan


1. Jumlah Dokter Praktek Swasta
2. Jumlah Bidan Praktek Swasta

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU


Jumlah Peserta KB Baru yang di layani oleh
Dokter Bidan Jumlah Paserta KB
No.
Metode Kontrasepsi
Jumlah Pemberian Informet Consent
Klinik KBPraktek Praktek Total Baru Keluarga Pra S
Swasta Swasta dan KS I
1 2 3 4 5 6 7 8
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 Kondom
5 Implant
6 Suntikan
7 Pil
Jumlah

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG


A. Hasil Pelayanan Kasus
Metode Jumlah Jumlah Jumlah Pencabutan IUD dan Implant Oleh
No. Komplikasi Klinik KBDokter Praktek Swasta
Bidan Praktek Swasta Total
Kontrasepsi Kegagalan
Berat IUD Implant IUD Implant IUD Implant IUD Implant
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 Kondom
5 Implant
6 Suntikan
7 Pil
Jumlah

B. Hasil Pelayanan Ulang


Metode Jumlah Jumlah Pencabutan IUD dan Implant Oleh Jumlah Pemberian
Jumlah Pelayanan
No. Ganti cara Klinik KBDokter Praktek Swasta
Bidan Praktek Swasta Total Kontrasepsi Ulang
Ulang Keluarga
Kontrasepsi
Ke IUD Implant IUD Implant IUD Implant IUD Implant PilSuntik Kondom Pra S & KS I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 Kondom
5 Implant
6 Suntikan
7 Pil
Jumlah

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI


Implant Implant
IUD Suntikan PIL Kondom Obat Vaginal
No. Persediaan Alat Kontrasepsi NorplantImplanon
( Biji ) ( Set ) ( Biji ) ( Vial ) ( Strip )( Lusin ) ( Biji )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sisa Akhir Bulan Lalu
2 Di Terima Bulan Ini
3 Dikeluarkan Bulan Ini
4 Sisa Akhir Bulan Ini

...
Catatan Laporan bulanan Klinik KB ini sudah harus di kirim ke , ..
BKKBN Kabupaten / Kota selambat - lambatnya Pimpinan Klinik KB,
tanggal 3 bulan berikutnya

( .. )
NIP / NRPTT : ....