Anda di halaman 1dari 29

JUMLAH TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM ),TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU )

DAN TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA DIPERINCI MENURUT DESA


PUSKESMAS : BULIK TRIWULAN :
KECAMATAN : BULIK TAHUN :
TPM TTU TP PESTISIDA
NO. DESA KET.
YG ADA DIPERIKSA % MS YG ADA DIPERIKSA % MS YG ADA DIPERIKSA % MS
1 Nanga Bulik
2 Batu Kotam
3 Kujan
4 Bunut
5 Sungai Mentawa
6 Beruta
7 Tamiang
8 Bumi Agung
9 Sumber Mulya
10 Bukit Indah
11 Arga Mulya

12 Merambang
13 Melata
14 Sungkup
15 Topalan
16 Lubuk Hiju
17 Batu Tunggal
18 Pedongatan
19 Nanga Koring
20 Nanga Palikodan
22 Nuangan
23 Sepondam
24 Toka
25 Guci
26 Batu Ampar
27 Nanga Kemujan
28
29
30
TPM TTU TP PESTISIDA
NO. DESA KET.
YG ADA DIPERIKSA % MS YG ADA DIPERIKSA % MS YG ADA DIPERIKSA % MS
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
JUMLAH
KETERAN :
MS : Jumlah Yang Memenuhi Syarat

NANGA BULIK, 25 OKTOBER 2005


MENGETAHUI,
PIMPINAN PUSKESMAS BULIK SANITARIAN PUSKESMAS BULIK

dr . ASWAN USMAN BASKORO HADI


NIP : 140 364 317 NIP : 530 013 876
JUMLAH TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM ),TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU )
DAN TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

PUSKESMAS : BULIK TRIWULAN :I


KECAMATAN : BULIK TAHUN : 2006
KELURAHAN : NANGABULIK

TPM TTU TP PESTISIDA


NO. RT KET.
YG ADA DIPERIKSA % MS YG ADA DIPERIKSA % MS YG ADA DIPERIKSA % MS
1 1 1 1 100 1 1 1 100 1 0
2 2 1 1 100 1 1 1 100 1 0
3 3 3 3 100 1 4 4 100 3 0
4 4 4 4 100 3 2 2 100 2 0
5 5 2 2 100 0 1 1 100 1 0
6 6 1 1 100 0 2 2 100 1 0
7 7 1 1 100 1 4 4 100 4 0
8 8 0 0 0 0 1 1 100 1 0
9 9 1 1 100 1 1 1 100 0 0
10 10 1 1 100 0 1 1 100 1 0
11 11 1 1 100 0 2 2 100 1 0
12 12 1 1 100 1 1 1 100 0 0

KETERANG:
MS : Jumlah Yang Memenuhi Syarat

NANGA BULIK, 27 MARET 2006


MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS BULIK SANITARIAN PUSKESMAS BULIK

dr . ASWAN USMAN BASKORO HADI


NIP : 140 364 317 NIP : 530 013 876
REGISTER PENGAWASAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM )

PUSKESMAS : BULIK TAHUN : 2008


KECAMATAN : BULIK TRIWULAN : III
KABUPATEN : LAMANDAU

JUMLAH TANGGAL SASARAN PENGAWASAN


NO. DESA/ KEL. NAMA TPM PENGAWASAN SAB JAGA SPAL TPS PENJAMAH KETERANGAN
PENDUDUK
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
1 NANGA BULIK 7216 Rmh.Mkn. ADELIA RESTO 8/3/2008 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Rmh.Mkn. ORA NGIRO 8/3/2008 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Industri Kue Warna* 8/3/2008 1 - - 1 - 1 1 - 1 -
Rmh.Mkn.Pak Ujang 8/3/2008 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - MS : Memenuhi Syarat
TITA RESTO 8/3/2008 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - TMS: Tdk Memenuhi
Syarat
2 KUJAN 1538 - Rmh.Mkn. AREMA 8/3/2008 1 - 1 - - 1 1 - 1 -
- Rmh.Mkn. FITRI 8/3/2008 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
- Rmh.Mkn. PELANGI 8/3/2008 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -

3 SUMBER MULYA - Pabrik Tahu&Tempe 8/4/2008 1 - 1 - - 1 - 1 1 -


Pak Yitno
- Pabrik Tahu&Tempe 8/4/2008 1 - 1 - - 1 - 1 1 -
Pak Sugeng

Mengetahui, Nanga Bulik, 08 Oktober 2008


Plt. Pimpinan Puskesmas Bulik
Pengelola Program KesLing

drg. SRI PURWANTI BASKORO HADI


NIP. 140 364 314 NIP. 530 013 876
REGISTER PENGAWASAN SEKOLAH

PUSKESMAS : BULIK TAHUN : 2008


KECAMATAN : BULIK TRIWULAN : III
KABUPATEN : LAMANDAU

JUMLAH TANGGAL SASARAN PENGAWASAN


NO. DESA/ KEL. NAMA SEKOLAH PEMERIKSAAN SAB JAGA SPAL TPS KETERANGAN
MURID
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk
1 GUCI 35 SDN GUCI 8/19/2008 1 - 1 - - 1 1 -

2 BATU KOTAM 114 SDN BATU KOTAM 8/20/2008 1 - 1 - - 1 1 -


TK SEROJA 8/20/2008 1 - 1 - - 1 1 -

Mengetahui, Nanga Bulik, 08 Oktober 2008


Plt. Pimpinan Puskesmas Bulik
Pengelola Program KesLing

drg. SRI PURWANTI BASKORO HADI


NIP. 140 364 314 NIP. 530 013 876
REGISTER PENGAWASAN TEMPAT- TEMPAT UMUM

PUSKESMAS : BULIK TAHUN : 2008


KECAMATAN : BULIK TRIWULAN : III
KABUPATEN : LAMANDAU

JUMLAH TANGGAL SASARAN PENGAWASAN


NO. DESA/ KEL. NAMA TTU PEMERIKSAAN SAB JAGA SPAL TPS KETERANGAN
PENDUDUK
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk
1 NANGA BULIK 7216 LOSMEN PURNAMA 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
LOSMEN SEDERHANA 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
LOSMEN JAYANTI 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
LOSMEN PUTRI TUNGGAL 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
LOSMEN RIFQY SAFARI 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
LOSMEN HIDAYAT 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
PASAR NANGA BULIK 2/11/2008 - 1 - 1 - 1 1 -
KANTOR KELURAHAN 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
KANTOR KECAMATAN 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
PUSKESMAS BULIK 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -
RSUD LAMANDAU 2/11/2008 1 - 1 - 1 - 1 -

Mengetahui, Nanga Bulik, April 2008


Pimpinan Puskesmas Bulik
Yang Mewakili Pengelola Program KesLing

drg. SRI PURWANTI BASKORO HADI


NIP. 140 364 314 NIP. 530 013 876
REGISTER PENGAWASAN TEMPAT - TEMPAT UMUM ( PERKANTORAN )

TAHUN : 2008
PUSKESMAS : BULIK TRIWULAN : III
KECAMATAN : BULIK

JUMLAH TANGGAL SASARAN PENGAWASAN


NO. DESA/ KEL. NAMA TTU PENGAWASAN SAB JAGA SPAL TPS KETERANGAN
PENDUDUK
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
1 GUCI 215 Kantor Kepala Desa 8/19/2008 1 - 1 - 1 - 1 -

2 BATU KOTAM 954 Kantor Kepala Desa 8/20/2008 1 - 1 - 1 - 1 -

Mengetahui, Nanga Bulik, 08 Oktober 2008


Pimpinan Puskesmas Bulik
Pengelola Program KesLing

drg. SRI PURWANTI BASKORO HADI


NIP. 140 364 314 NIP. 530 013 876
REGISTER PENGAWASAN TEMPAT- TEMPAT UMUM ( PERKANTORAN )

PUSKESMAS : BULIK TAHUN : 2008


KECAMATAN : BULIK TRIWULAN :I
KABUPATEN : LAMANDAU

JUMLAH TANGGAL SASARAN PENGAWASAN


NO. DESA/ KEL. NAMA KANTOR PEMERIKSAAN SAB JAGA SPAL TPS KETERANGAN
PENDUDUK
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk
1 NANGA BULIK 7216

Mengetahui, Nanga Bulik, April 2008


Pimpinan Puskesmas Bulik
Yang Mewakili Pengelola Program KesLing

drg. SRI PURWANTI BASKORO HADI


NIP. 140 364 314 NIP. 530 013 876
REGISTER PENGAWASAN SEKOLAH

DESA : ........................................... TAHUN : 2008


PUSKESMAS : BULIK TRIWULAN : IV
KECAMATAN : BULIK

JUMLAH TANGGAL SASARAN PENGAWASAN


NO. DESA/ KEL. NAMA SEKOLAH PEMERIKSAAN SAB JAGA SPAL TPS KETERANGAN
MURID
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk

PEMERIKSA

(....................................................)
REGISTER PENGAWASAN RUMAH SEHAT

PUSKESMAS : BULIK TAHUN : 2008


KECAMATAN : BULIK TRIWULAN : III
KABUPATEN : LAMANDAU

JUMLAH TANGGAL PARAMETER YANG DINILAI


NO. DESA/ KEL. NAMA PEMILIK PENGAWASAN KOMPONEN RUMAH SARANA SANITASI PERLAKU PENGHUNI KETERANGAN
PENDUDUK
a b c d e f g h a b c d a b c d e
1 GUCI 215 CUKUP 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 31 62 100 100 0 0 88 88 88 0 88
KONSEP 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 62 100 100 0 0 88 88 88 0 88
RINGKIN 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 62 100 100 0 0 88 88 88 88 44
BUAK 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88
SYAHRUDIN 8/19/2008 31 62 62 31 31 31 31 31 0 100 0 0 88 88 88 88 0
NUFRI PANCA 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88
EPEN 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88
JAHA 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 62 0 100 0 0 88 88 88 0 0
SUNARYO 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 31 62 100 100 0 0 88 88 88 88 0
LUBIA 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 31 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88
KILAT 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88
DIHANG 8/19/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 100 0 0 88 88 88 0 88
ASETH AWET 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 31 0 0 0 0 88 88 88 88 0
ISHARYANTO 8/19/2008 62 93 62 31 31 62 62 31 100 100 0 0 88 88 88 88 88
AHMAD MISDAN 8/19/2008 62 62 62 31 31 62 62 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88
LUKYMAN 8/19/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 50 0 0 88 88 88 0 88
KARIA 8/19/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88
DASI 8/19/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88
SARAN 8/19/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 50 0 0 88 88 88 88 88
YOSEP RAYA 8/19/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 100 0 0 88 88 88 88 88

2 BATU KOTAM 954 OYON 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 100 100 0 0 88 88 88 88 88


SUBUR 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 100 50 0 0 88 88 88 88 88
UDIN 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 25 100 0 0 88 88 88 0 44
JAELANI 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 100 50 0 0 88 88 88 88 0
BAHNUDIN 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 25 100 0 0 88 88 88 88 88
MUHTARUDIN 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 100 100 0 0 88 88 88 0 88
SOROY 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 50 0 0 88 88 88 88 0
REGISTER PENGAWASAN RUMAH SEHAT

PUSKESMAS : BULIK TAHUN : 2008


KECAMATAN : BULIK TRIWULAN : III
KABUPATEN : LAMANDAU

JUMLAH TANGGAL PARAMETER YANG DINILAI


NO. DESA/ KEL. NAMA PEMILIK PENGAWASAN KOMPONEN RUMAH SARANA SANITASI PERLAKU PENGHUNI KETERANGAN
PENDUDUK
a b c d e f g h a b c d a b c d e
H. MUHDAR 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 100 100 0 0 88 88 88 0 88
NIDIN 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 100 100 0 0 88 88 44 0 88
SANUSI 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 50 100 0 0 88 88 88 0 88
EFFENDI 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 100 0 0 0 88 88 88 88 0
SUHARDI 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 100 100 0 0 88 88 88 0 44
NANANG 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 0 0 0 88 88 88 0 88
HAMSAN 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 0 0 0 88 88 88 88 44
IJUN 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 0 0 0 88 88 88 88 0
UJANG. M 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 100 0 0 88 88 88 0 0
MARAT 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 0 0 0 88 88 88 0 0
ANTO 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 100 0 0 88 88 88 0 88
ASMARI 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 0 0 0 88 88 88 0 44
UNUS 8/20/2008 62 62 62 31 31 31 62 62 0 0 0 0 88 88 88 0 0

Nanga Bulik, 08 Oktober 2008


Mengetahui,
Plt. Pimpinan Puskesmas Bulik Pengelola Program KesLing

drg. SRI PURWANTI BASKORO HADI


NIP. 140 364 314 NIP. 530 013 876
REGISTER PENGAWASAN PONDOK PESANTREN

PUSKESMAS : BULIK TAHUN : 2008


KECAMATAN : BULIK TRIWULAN : III
KABUPATEN : LAMANDAU

JUMLAH TANGGAL PARAMETER PONDOK YANG DI NILAI


NO. DESA/ KEL. NAMA PENGELOLA PENGAWASAN KOMPONEN PONDOK SARANA SANITASI PERLAKU PENGHUNI KETERANGAN
PENGHUNI
a b c d e f g h a b c d a b c d e

1 KUJAN 15 HAJI PANSAH 9/5/2008 62 31 62 31 31 62 62 62 100 75 100 100 44 88 44 88 88

Nanga Bulik, 08 Oktober 2008


Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Bulik Pengelola Program KesLing
drg. SRI PURWANTI BASKORO HADI
NIP. 140 364 314 NIP. 530 013 876
FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK

DESA / KEL. :
BULAN : TAHUN :
NAMA JUMLAH Hasil Pengawasan
No. KEPALA KELUARGA RT/RW CONTAINER CONTAINER CONTAINER KET.
YG DIPERIKSA (+) JENTIK (-) JENTIK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

PEMERIKSA

(..........................................)
PEMERIKSA

(..........................................)

HASIL LAPORAN KEGIATAN PENGAWASAN Tempat Pengolahan Makanan ( TPM ) TAHUN 20

Jumlah TPM jumlah TPM Hasil Pengawasan


No. Desa / Kelurahan yang ada yang diperiksa Jmlh TPM Jmlh TPM Jmlh TPM
Sehat Kurang Sehat Tidak Sehat

1 Nanga Bulik 8 8 7 1 ~

2 Kujan 3 3 1 2 ~

3 Guci ~ ~ ~ ~ ~

4 Batu Kotam ~ ~ ~ ~ ~

5 Bunut ~ ~ ~ ~ ~

6 Sungai Mentawa ~ ~ ~ ~ ~

7 Tamiang ~ ~ ~ ~ ~

8 Beruta ~ ~ ~ ~ ~

9 Bumi Agung ~ ~ ~ ~ ~

10 Sumber Mulya 3 ~ ~ 3 ~

11 Bukit Indah ~ ~ ~ ~ ~

12 Arga Mulya 1 ~ ~ 1 ~

Keterangan :
TPM Yang Diperiksa :
1. Rumah Makan
2. Industri Rumah Makanan
3. Catering

Sanitarian Puskesmas Bulik

BASKORO HADI
NIP. 530 013 876
HASIL LAPORAN KEGIATAN PENGAWASAN Pondok Pesantren TAHUN 2008

Jumlah Jumlah Hasil Pengawasan


No. Desa / Kelurahan PonPes PonPes Jmlh Ponpes Jmlh Ponpes Jmlh Ponpes
Yang Ada Diperiksa Sehat Kurang Sehat Tidak Sehat

1 Nanga Bulik 1 1 ~ 1 ~

2 Kujan ~ ~ ~ ~ ~

3 Guci ~ ~ ~ ~ ~

4 Batu Kotam ~ ~ ~ ~ ~

5 Bunut ~ ~ ~ ~ ~

6 Sungai Mentawa ~ ~ ~ ~ ~

7 Tamiang ~ ~ ~ ~ ~

8 Beruta ~ ~ ~ ~ ~

9 Bumi Agung ~ ~ ~ ~ ~

10 Sumber Mulya ~ ~ ~ ~ ~

11 Bukit Indah ~ ~ ~ ~ ~

12 Arga Mulya ~ ~ ~ ~ ~

Sanitarian Puskesmas Bulik

BASKORO HADI
NIP. 530 013 876
HASIL LAPORAN KEGIATAN PENGAWASAN Rumah Sehat TAHUN 2008

Jumlah Jumlah Hasil Pengawasan


No. Desa / Kelurahan Penduduk KK Jmlh Rumah Jmlh Rumah Jmlh Rumah
Diperiksa Sehat Kurang Sehat Tidak Sehat

1 Nanga Bulik 8815 20 16 4 ~

2 Kujan 1538 20 12 8 ~

3 Guci 237 20 5 15 ~

4 Batu Kotam 718 20 8 12 ~

5 Bunut 410 10 2 8 ~

6 Sungai Mentawa 394 10 3 7 ~

7 Tamiang 473 ~ ~ ~ ~

8 Beruta 768 ~ ~ ~ ~

9 Bumi Agung 907 ~ ~ ~ ~

10 Sumber Mulya 624 ~ ~ ~ ~

11 Bukit Indah 721 ~ ~ ~ ~

12 Arga Mulya 514 ~ ~ ~ ~

Ket. : Data penduduk desember 2007

Sanitarian Puskesmas Bulik

BASKORO HADI
NIP. 530 013 876
HASIL LAPORAN KEGIATAN PENGAWASAN Sekolah Sehat TAHUN 2008

Jumlah Jumlah Hasil Pengawasan


No. Desa / Kelurahan Sekolah Sekolah Jmlh Sklh Jmlh Sklh Jmlh Sklh
Diperiksa Sehat Kurang Sehat Tidak Sehat

1 Nanga Bulik 17 5 ~ 5 ~

2 Kujan 2 2 ~ 2 ~

3 Guci 1 1 ~ 1 ~

4 Batu Kotam 2 2 ~ 2 ~

5 Bunut 1 ~ ~ ~ ~

6 Sungai Mentawa 2 ~ ~ ~ ~

7 Tamiang 1 ~ ~ ~ ~

8 Beruta 3 ~ ~ ~ ~

9 Bumi Agung 2 ~ ~ ~ ~

10 Sumber Mulya 2 ~ ~ ~ ~

11 Bukit Indah 2 ~ ~ ~ ~

12 Arga Mulya 3 ~ ~ ~ ~

Sanitarian Puskesmas Bulik

BASKORO HADI
NIP. 530 013 876