Anda di halaman 1dari 28

LUKA BAKAR DERAJAT 1 DAN 2

I. PENDAHULUAN
Luka bakar pada kulit meruapakan suatu cedera pada jaringan kulit yang
disebabkan oleh fluks patologis energi ke dalam jaringan yang menghasilkan
gangguan integritas fungsional. Sumber energi yang paling sering adalah termal,
namun dapat pula oleh listrik, zat kimia atau radiasi. Luka bakar adalah jenis luka
yang unik dalam kaitannya dengan luasnya spektrum efek yang mungkin terjadi.1
Luka bakar pada kulit berbeda dalam presentasi klinis mereka, tergantung
pada kedalaman cedera. Nomenklatur konvensional mengkategorikan luka bakar
kulit sebagai derajat pertama (dangkal; terbatas pada epidermis), derajat kedua
(ketebalan parsial) dan derajat ketiga (ketebalan penuh). Luka bakar derajat dua
dapat dibagi lagi menjadi varian dangkal dan dalam. Luka bakar yang melibatkan
struktur yang lebih dalam seperti otot kadang-kadang disebut sebagai luka bakar
derajat empat.2
Diagnosis definitif kedalaman luka tidak dimungkinkan pada 24 sampai 72
jam pertama karena perubahan oklusif vaskuler. Pada area di mana dermis lebih
tipis (telinga, lengan volar, paha medial, perineum), luka bakar mungkin lebih
dalam dari yang terlihat di awal; ini juga terjadi di kulit yang relatif lebih tipis dari
anak-anak dan orang tua.2
Tingkat keparahan luka bakar didasarkan pada kedalaman dan keterlibatan
BSA. BSA diperkirakan pada orang dewasa dengan 'rule of nine'. Formula ini
tidak dapat diterapkan untuk anak-anak, karena kepala menyumbang sekitar 19%
BSA saat berusia 2 tahun, 15% saat berusia 7 tahun, dan 13% saat berusia 12
tahun. Grafik Lund & Browder berguna untuk penilaian lebih akurat tentang
keterlibatan BSA. Evaluasi awal harus mengatasi jalan napas dan hemodinmik;
cedera inhalasi terkait terlihat pada sampai dengan 25% dari pasien luka bakar.
Evaluasi kardiovaskular harus mengatasi masalah syok hipovolemik, terlepas dari
tingkat keparahan luka bakar. Urin harus dipantau karena kehilangan cairan yang
signifikan dan rhabdomyolysis yang dapat mengganggu fungsi ginjal.2

1
Konsekuensi yang berat dari luka bakar mayor dan konsekuensi jangka
panjang bahkan pada luka bakar kecil, dalam hal jaringan parut yang mengarah ke
kecacatan dan deformitas, menyebabkan pencegahan menjadi prioritas utama.
Pencegahan dan epidemiologi sangat erat terkait tetapi kenyataannya adalah
bahwa studi epidemiologi dari luka bakar sering berbasis rumah sakit dan, tanpa
melihat populasi spesifik, sehingga stratifikasi usia dan tingkat risiko tidak dapat
ditentukan. Pencegahan adalah proses multifaktorial yang melibatkan langkah-
langkah oleh individu dan oleh masyarakat.1
II. EPIDEMIOLOGI
Resiko luka bakar domestik menigkat pada orang yang sangat tua maupun
sangat muda. Sementara luka bakar terkait kerja paling sering mengenai dewasa
muda aktif. Insidensi yang sebenarnya dari luka bakar di setiap populasi sulit
untuk ditentukan karena spektrum yang luas dari cedera. Luka bakar serius akan
dirawat di unit spesialistik.3 Di Inggris, ada 5000-6000 penerimaan ke unit
perawatan luka bakar setiap tahunnya. Jumlah yang sama dari pasien diperlakukan
sebagai pasien rawat jalan di klinik spesialis, dan untuk setiap pasien seperti kira-
kira 5 kali lipat dari angka tersebut ditangani di unit gawat darurat tanpa rujukan
ke klinik spesialis. Jumlah yang lebih besar lagi yaitu penderita luka bakar yang
dirawat di populasi umum atau dirawat di praktek umum tidak diketahui pasti.1
Luka bakar terjadi pada 2 juta orang per tahun di Amerika Serikat saja,
dan mengakibatkan 60.000 hopitalisasi dan 6000 kematian, setengah dari angka
tersebut terjadi pada anak. Rasio laki-laki banding perempuan 2: 1. Sumber utama
dari luka bakar pada anak-anak yaitu benda panas, api dan listrik. Penyiksaan atau
kelalaian mungkin terkait dengan hingga 20% dari luka bakar pediatrik. Tingkat
kematian telah menurun dalam beberapa tahun terakhir karena peningkatan
resusitasi dan manajemen bedah. Pada tahun 1940, luka bakar pada anak-anak
yang melibatkan 50% body surface area (BSA) memiliki angka kematian 50%,
sedangkan saat ini, 50% dari anak-anak dengan luka bakar 90% BSA dapat
bertahan2
III. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT

2
Kulit merupakan organ yang istimewa pada manusia. Berbeda dengan
organ lain, kulit terletak pada sisi terluar tubuh manusia ini memudahkan
pengamatan, baik dalam kondisi normal maupun sakit. Manusia secara sadar terus
menerus mengamati organ ini, baik yang dimiliki sendiri maupun orang lain.4
Kulit adalah organ terbesar pada tubuh manusia, dengan berat sekitar 5 kg
dan luas 2 m2 pada seseorang dengan berat badan 70 kg. Bila diamati lebih teliti,
terdapat variasi kulit sesuai dengan area tubuh. Kulit yang tidak berambut disebut
glabrosa, ditemukan pada telapak tangan dan telapak kaki. Pada kedua lokasi
tersebut, kulit memiliki relief yang jelas di permukaannya yang disebut
dermatoglyphics.4
Kulit glabrosa kira-kira 10 kali lebih tebal dibandingkan dengan yang
paling tipis, misalnya di daerah lipatan (fleksural). Secara histologik, kulit
glabrosa kaya akan kelenjar keringat tetapi miskin kelenjar sebasea. Kulit yang
berambut selain memiliki banyak folikel juga memiliki kelenjar sebasea. Kulit
kepala memiliki folikel rambut yang besar dan terletak dalam hingga lapisan
lemak kulit (subkutis), sedangkan kulit dahi memiliki rambut yang halus (velus)
tetapi dengan kelenjar sebasea yang berukuran besar.4
Kulit (dan adneksa) menjalankan berbagai tugas dalam memelihara
kesehatan manusia secara utuh yang meliputi fungsi, yaitu:4
1) Perlindungan fisik dari cidera
2) Perlindungan imunologik dari invasi mikroba
3) Ekskresi
4) Pengindera melalui rasa sentuhan
5) Pengaturan suhu tubuh
6) Pembentukan vitamin D
7) Kosmetik
Fungsi-fungsi tersebut lebih mudah dipahami dengan meninjau struktur
mikroskopik kulit yang terbagi menjadi 3 lapisan: epidermis, dermis, dan
subkutis.4
1. Epidermis

3
Lapisan epidermis adalah lapisan kulit dinamis, senantiasa beregenerasi,
berespons terhadap rangsangan di luar maupun di dalam tubuh manusia.
Tebalnya bervariasi antara 0,4-1,5 mm. Penyusun terbesar dermis adalah
keratinosit. Terselip di antara keratinosit adalah sel Langerhans dan
melanosit, dan kadang-kadang juga sel Merkel dan limfosit.
Keratinosit tersusun dalam beberapa lapisan. Lapisan paling bawah disebut
stratum basalis, di atasnya berturut-turut adalah stratum spinosum dan
stratum granulosum. Ketiga lapisan epidermis ini dikenal sebagai stratum
Malpighi. Lapisan teratas adalah stratum komeum yang tersusun oleh
keratinosit yang telah mati. Susunan epidermis yang berlapis-lapis ini
menggambarkan proses diferensiasi (keratinisasi) yang dinamis, yang
tidak lain berfungsi menyediakan sawar kulit pelindung tubuh dari
ancaman di permukaan. Berikut susunan epidermis:4
a. Stratum basalis
Keratinosit stratum basalis berbentuk toraks, berjajar di atas lapisan
structural yang disebut basal membrane zone (BMZ). Keratinosit basal
berdiri kokoh di atas BMZ karena terdapat protein structural yang
membuat membran plasma tetap pada BMZ yaitu hemidesmosom.
Terdapat tiga jenis sel yang penting dalam proses keatinosit yang
terdapat pada stratum basalis yaitu sel punca, transient amplifying
cells, dan sel pascamitosis.4
Sitoplasma keratinosit banyak mengandung melanin, pigmen warna
yang tersimpan dalam melanosom. Melanosit mensintesis melanin dan
mendistribusikan pada sekitar 36 keratinosit di stratum basalis.
Melanin yang tersebar dalam keratinosit memberikan warna secara
keseluruhan pada kulit seseorang. Melanin dapat menyerap sinar
ultraviolet yang berbahaya bagi DNA. Selain merusak DNA, sinar
ultraviolet juga mempercepat penuaan dan timbulnya kerutan.4
b. Stratum spinosum
Keratinosit stratum spinosum memiliki bentuk polygonal, berukuran
lebih besar daripada keratinosit stratum basalis. Pada pemeriksaan

4
mikroskopik terlihat struktur mirip taji pada permukaan keratinosit
yang sebenarnya merupakan penyambung antar keratinosit yang
disebut desmosom. Struktur ini member kekuatan pada epidermis
untuk menahan trauma fisik di permukaan kulit.4
Keratinosit stratum spinosum mulai membentuk struktur khusus yang
disebut lamellar granules (LG) yang dapat dilihat menggunakan
mikroskop elektron. Struktur ini terdiri dari berbagai protein dan lipid,
misalnya glikoprotein, glikolipid, dan yang terpenting glikosilseramid
yang merupakan cikal bakal seramid, yang kelak akan berperan dalam
pembentukan sawar lipid pada stratum korneum. Pada stratum
spinosum dan granulosum terdapat sel Langerhans, sel dendritik yang
merupakan sel penyaji antigen.4
c. Stratum granulosum
Keratinosit stratum granulosum mengandung keratohyaline granules
(KG) yang terlihat pada pemeriksaan mikroskopik biasa. KG
mengandung prolifagrin dan loricrin yang penting dalam
pembentukan cornified cell envelope (CCE). Secara sederhana,
keratinosit di stratum granulosum memulai program kematiannya
sendiri, sehingga kehilangan inti dan organel sel penunjang hidupnya.
Waktu yang diperlukan bagi keratinosit basal untuk mencapai stratum
korneum kira-kira 14 hari, dan dapat lebih singkat pada keadaan
hiperproliferasi misalnya psoriasis dan dermatitis kronik.4
d. Stratum korneum
CCE yang mulai dibentuk pada stratum korneum akan mengalami
penataan bersama dengan lipid yang dihasilkan oleh LG. Susunan
kedua komponen sawar kulit tersebut sering dikatakan sebagai brick
and mortar. Matriks lipid ekstraselular ampuh menahan kehilangan air
dan juga mengatur permeabilitas, deskuamasi, aktivitas peptide
antimikroba, eksklusi toksin dan penyerapan kimia secara selektif.
Korneosit yang lebih berperan dalam member penguatan terhadap
trauma mekanis, produksi sitokin yang memulai proses peradangan

5
serta perlindungan terhadap sinar UV. Waktu yang diperlukan bagi
korneosit untuk melepaskan diri dari epidermis kira-kira selama 14
hari.4
2. Dermis
Dermis merupakan jaringan di bawah epidermis yang juga memberi
ketahanan pada kulit, termoregulasi, perlindungan imunologik, dan
ekskresi. Fungsi-fungsi tersebut mampu dilaksanakan dengan baik karena
berbagai elemen yang berada pada dermis, yakni struktur fibrosa dan
filamentosa, ground substance, dan selular yang terdiri atas endotel,
fibroblast, sel radang, kelenjar, folikel rambut dan saraf.4
Serabut kolagen membentuk sebagian besar dermis, bersama-sama serabut
elastik memberikan kulit kekuatan dan elastisitasnya. Keduanya tertanam
dalam matriks yang disebut ground substance yang terbentuk dari
proteoglikans (PG) dan glikosaminogen (GAG). PG dan GAG dapat
menyerap dan mempertahankan air dalam jumlah besar sehingga berperan
dalam pengaturan cairan dalam kulit dan mempertahankan growth factors
dalam jumlah besar.4
Fibroblast, makrofag dan sel mast rutin ditemukan pada dermis. Fibroblast
adalah sel yang memproduksi protein matriks jaringan ikat dan serabut
kolagen serta elastik di dermis. Makrofag merupakan salah satu elemen
pertahanan imunologik pada kulit yang mampu bertindak sebagai fagosit,
sel penyaji antigen, maupun mikrobisidal dan tumorisidal.4
3. Subkutis
Subkutis yang terdiri atas jaringan lemak mampu mempertahankan suhu
tubuh, dan merupakan cadangan energi, juga menyediakan bantalan yang
meredam trauma melalui permukaan kulit. Deposisi lemak menyebabkan
terbentuknya lekuk tubuh yang memberikan efek kosmetis. Sel-sel lemak
terbagi-bagi dalam lobus, satu sama lain dipisahkan oleh septa.4
4. Adneksa
Yang termasuk adneksa kulit adalah rambut, kelenjar ekrin dan apokrin,
serta kuku. Folikel rambut sering disebut sebagai unit pilosebasea karena

6
terdiri atas bagian rambut dan kelenjar sebasea yang bermuara ke bagian
folikel rambut yang disebut ismus. Kelenjar ekrin berada pada epidermis
dan dermis dan tersebar di seluruh permukaan kulit kecuali di ujung penis,
klitoris dan bibir. Kelenjar apokrin baru aktif pada saat pubertas, secret
yang dihasilkan akan diurai oleh kuman sehingga kluarlah bau. Fungsi
kelenjar ini pada manusia tidak jelas tetapi mungkin secret kelenjar ini
mengandung semacam feromon.4

Gambar 1. Potongan melintang dari kulit.5

IV. ETIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi pada jaringan yang
mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan. Sumber energi ini dapat berupa
thermal, listrik, bahan kimia dan radiasi (Burns et al, 2010)
1. Thermal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak
dengan api (flame), cairan panas (scald) atau objek-objek panas lainnya
(Tiwari, 2012)

7
2. Listrik
Luka bakar akibat listrik merupakan prevalensi yang paling rendah
diantara penyebab luka bakar lainnya. Luka bakar trauma listrik dapat
dibagi menjadi eksposur tegangan tinggi (>1000 voltase), sedang (120-
1000 voltase), dan rendah (<120 voltase). Tingkat kerusakan luka trauma
listrik biasanya diasosiasikan dengan voltase, jenis arus, resistensi jaringan
tertinggi, terendah pada saraf dan pembuluh darah sehingga mudah terjadi
kerusakan (Ghavami et al, 2014)
3. Bahan kimia
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang
biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih
yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga. Luka bakar
chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam
atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya
jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. (
Zang et al, 2011)
4. Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif.
Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar
sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar
radiasi ( Palmer et al, 2011)

V. PATOFISIOLOGI
Reaksi patofisiologis untuk luka bakar adalah kompleks dan bervariasi
tergantung penyebabnya. Pada luka bakar termal, perubahan dalam luka bakar
terutama disebabkan oleh efek langsung dari panas tetapi juga dihubungkan
dengan proses inflamasi akut (Burns et al, 2010).
Respon lokal awal terhadap peningkatan suhu permukaan tubuh yang
mendadak adalah dilatasi pembuluh darah sebagai upaya menghilangkan panas.

8
Peningkatan suhu yang lebih lanjut memicu terjadinya respon inflamasi, yang
dimediasi oleh peptida dan zat molekul rendah yang mengatur fungsi sel dan
lingkungan mikro jaringan. Sel yang berperan pada respon inflamasi ini adalah
leukosit polimorfonuklear, mast cell dan sel endotel. Sel-sel ini bersama platelet
bertanggung jawab untuk mediasi, progresi dan resolusi respon inflamasi (Burns
et al, 2010).
Aktivasi komplemen dan faktor koagulasi serta pelepasan histamin dari
mast sel mengakibatkan terjadinya vasodilatasi singkat dan kebocoran plasma
sehingga terjadi udema lokal. Protease intaseluler juga dilepaskan sebagai akibat
kerusakan jaringan yang akan mengaktifkan kallikrein, yang bertanggung jawab
untuk mengubah kininogen menjadi kinin. Kinin memiliki beberapa efek
termasuk vasodilatasi, rangsangan nyeri, dan migrasi leukosit. Fase lambat dari
marginasi leukosit dan platelet menghasilkan pelepasan prostaglandin,
prostacyclins, tromboksan, leukotrien dan lipoxins, yang disertai dengan
peningkatan permeabilitas mikrovaskuler dan perubahan kontrol vasomotor
(Burns et al, 2010).
Perubahan kulit yang dihasilkan dari panas diklasifikasikan dalam empat
derajat, sebagai berikut (James et al, 2016):
Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superficial. Biasanya terjadi
dilatasi pembuluh darah superfisial, menyebabkan eritema yang dapat diikuti oleh
epidermal deskuamasi (mengelupas).
Luka bakar derajat II
Dibagi lagi menjadi superfisial dan bentuk yang mendalam. Pada bentuk
yang superfisial luka bakar derajat II, terdapat serum transudasi dari kapiler,
yang menyebabkan edema jaringan superfisial. vesikel dan bula biasa terbentuk.
Pemulihan lengkap tanpa jaringan parut biasa terjadi padaderajat ini. Luka bakar
derajat II yang dalam berwarna pucat dan anestesi. Penyembuhan membutuhkan
waktu lebih dari 1 bulan dan menghasilkan jaringan parut.
Luka bakar derajat III melibatkan hilangnya lapisan dermis dan sering
juga disertai hilangnya jaringan subkutan. Tidak terdapat epitelium untuk

9
regenerasi kulit. Dapat dihasilkan luka ulserasi, yang pada penyembuhan
meninggalkan bekas luka.
Luka bakar derajat IV melibatkan penghancuran seluruh bagian
kulit, termasuk lemak subkutan dan tendon.
Panas tidak hanya merusak kulit secara lokal tetapi memiliki banyak efek
umum pada tubuh. Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat mengakibatkan
gangguan hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta metabolik akan berkembang
lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang bersangkutan, isi
curah jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks yang berlebihan
serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas miokardium tidak
mengalami gangguan. Ada peningkatan permeabilitas kapiler karena efek panas
dan kerusakan jaringan. Hal ini menyebabkan plasma bocor keluar dari kapiler ke
ruang interstitial. Peningkatan permeabilitas kapiler dan kebocoran plasma
berlanjut sampai 48 jam dan maksimal dalam 8 jam pertama. Dengan 48 jam baik
permeabilitas kapiler kembali kembali normal atau mereka trombosis dan tidak
lebih bagian dari sirkulasi. kehilangan plasma ini adalah penyebab dari syok
hipovolemik pada luka bakar. Jumlah kehilangan cairan akan tergantung pada
sejauh mana luka bakar (Tiwari, 2012).
Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat mengakibatkan gangguan
hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta metabolik akan berkembang lebih
cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang bersangkutan, isi curah
jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks yang berlebihan serta
pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas miokardium tidak mengalami
gangguan (Tiwari, 2012).

VI. DIANGNOSA
1. Anamnesis
Anamnesis yang baik dapat memberikan informasi berharga tentang sifat dan
luas luka bakar, kemungkinan adanya cedera inhalasi (inhalational injury),
kedalaman luka bakar, serta kemungkinan adanya cedera yang lain.

10
Anamnesis harus secepatnya diperoleh sewaktu pasien masuk ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dan ini mungkin satu-satunya waktu untuk melakukan
anamnesis. Dapat terjadi pembengkakan di sekitar jalan napas dalam beberapa
jam setelah cedera sehingga pasien membutuhkan intubasi. Keadaan ini
menyebabkan pasien tidak dapat memberikan informasi secara verbal, sehingga
anamnesis langsung pada pasien tidak dapat dilakukan.
Riwayat medis yang singkat dan jelas harus segera dibuat, mencakup problem
atau masalah kesehatan pasien sebelumnya (previous medical problems), riwayat
pengobatan, riwayat alergi, dan riwayat vaksinasi. Kebiasaan merokok pasien juga
harus ditentukan, karena ini mungkin akan mempengaruhi hasil analisa gas darah
dari pasien.

Tabel 1. Bebarapa poin penting dalam anamnesis.

11
Luas Luka Bakar
Ada tiga metode yang umum digunakan dalam menentukan luas dari suatu luka
bakar. Dalam menentukan luasnya, eritema yang muncul tidak boleh dimasukkan
dalam penilaian. Namun, eritema yang muncul pada suatu luka bakar butuh
beberapa jam (a few hours) untuk hilang, sehingga penilaian yang berlebihan
(overestimation) terhadap luas dari suatu luka bakar kadang tak dapat dielakkan.
(i) Palmar surface
Luas area dari telapak tangan pasien (termasuk jari-jari tangan) adalah sekitar
1% dari total luas area permukaan tubuh (Total Body Surface Area/ TBSA).
Palmar surface dapat digunakan untuk menilai luka bakar yang relatif kecil
(<15% dari TBSA) atau yang sangat besar (>85% dari TBSA). Untuk luka
bakar yang sedang, metode ini tidak akurat.
(ii) Wallace rule of nines
Metode ini mudah dan cepat digunakan untuk menilai luas luka bakar pada
luka bakar yang sedang dan besar. Permukaan tubuh dibagi menjadi bagian-
bagian dengan luas masing-masing 9%. Metode ini tidak akurat pada anak-
anak.
(iii) Lund and Browder chart
Chart ini, jika digunakan dengan benar, adalah metode yang paling akurat.
Metode ini mengkompensasi variasi ukuran tubuh yang berkaitan dengan
usia, oleh karena itu dapat memberikan penilaian yang akurat terhadap luas
luka bakar pada anak-anak.

12
Gambar 1.
Lund and Browder chart (kiri)
Palmar surface (kanan)

Gambar 2. Wallace rule of nines.

13
Kedalaman Luka Bakar
Dalamnya suatu luka bakar berhubungan dengan (i) jumlah energi dari cedera
yang dialami dan (ii) ketebalan relatif kulit (anak-anak dan orang tua merupakan
kelompok usia yang mempunyai lapisan dermis paling tipis).

Pembagian Kedalaman Luka Bakar


Luka bakar dibagi dalam 2 grup berdasarkan lapisan kulit yang cedera. Pada (i)
partial thickness burns, kedalaman luka bakar tidak menjangkau semua lapisan
kulit, sedangkan pada (ii) full thickness burns, kedalaman luka bakar mencakup
semua lapisan kulit (sampai ke jaringan sub-kutan).
Partial thickness burns selanjutnya dibagi menjadi superficial, superficial
dermal, and deep dermal:
(i) Superficial kedalaman luka bakar hanya sampai pada lapisan
epidermis. Sering juga disebut epidermal burn.
(ii) Superficial dermal kedalaman luka bakar mencakup epidermis
sampai lapisan atas dari dermis.
(iii) Deep dermal kedalaman luka bakar mencakup epidermis sampai
lapisan dermis yang lebih dalam, tapi tidak mencapai seluruh dermis.

Gambar 3. Pembagian kedalaman luka bakar.

14
Menetukan Kedalaman Luka Bakar
Cukup sulit untuk menilai kedalaman dari suatu luka bakar. Riwayat cedera
pasien dapat memberikan petunjuk dalam menilai kedalaman luka bakarnya; a
flash burn cenderung superfisial, sedangkan a flame cenderung lebih dalam.
Dalam menentukan kedalaman suatu luka bakar, ada empat elemen yang harus
dinilai: bleeding on needle prick, sensation, appearance, dan blanching to
pressure.
(i) Bleeding Tes provokasi perdarahan dengan menggunakan jarum
ukuran 21. Perdarahan yang cepat muncul pada penusukan yang tidak
terlalu dalam mengindikasikan kedalaman luka bakar berada pada
superficial atau superficial dermal. Perdarahan yang muncul lebih
lama pada penusukan yang dalam menandakan kedalaman luka bakar
berada pada deep dermal. Sementara tidak adanya perdarahan pada
penusukan menandakan full thickness burn.
(ii) Sensation Tes ini juga menggunakan jarum. Adanya nyeri pada
penusukan menandakan kedalaman luka bakar berada pada superficial
atau superficial dermal, tidak adanya nyeri (namun pasien masih dapat
merasakan sensasi sentuhan) menandakan kedalaman luka bakar
berada pada deep dermal, tidak adanya sensasi sama sekali
menandakan full thickness burn.
Bagaimanapun tes ini tidak akurat, karena edema lokal yang timbul
akibat dari luka bakar dapat menumpulkan sensasi sentuhan pada
pasien.

Tabel 2.
Empat elemen dalan
penilaian kedalaman
suatu luka bakar.

15
(iii) Appearance & blanching Menentukan kedalaman suatu luka bakar
dilihat dari penampilannya seringkali sulit, karena pada banyak kasus,
luka bakar seringkali ditutupi oleh jelaga atau kotoran.

Burn type Appearance and blanching


Superficial A red, moist wound that obviously blanches and then
rapidly refills.

Superficial dermal A pale, dry but blanching wound that regains its colour
slowly.

Deep dermal Deep dermal injuries have a mottled cherry red colour that
does not blanch (fixed capillary staining). The blood is
fixed within damaged capillaries in the deep dermal plexus.

Full thickness A dry, leathery or waxy, hard wound that does not blanch
is full thickness. With extensive burns, full thickness burns
can often be mistaken for unburnt skin in appearance.
Tabel 3. Assessment of burn depth by appearance and blanching.

Pada banyak kasus, kedalaman luka bakar pada seorang pasien dapat berbeda-
beda. Penilaian kedalaman luka bakar sangat penting dalam perencanaan
terapi, di mana kebanyakan superficial burns cenderung untuk menyembuh
secara spontan, sedangkan deeper burns membutuhkan surgical intervention
segera.

16
Penilaian kedalaman luka bakar tidak diperlukan untuk menentukan formula
resusitasi. Oleh karena itu, pada kasus yang akut, penilaian kedalaman luka
bakar yang lama tidaklah tepat. Luka bakar bersifat dinamis, di mana
kedalamannya dapat berubah bergantung pada efektivitas dari resusitasi yang
dilakukan. Sehingga pada kasus seperti ini, penilaian kedalaman luka bakar
dapat dilakukan kemudian.

Derajat Luka Bakar


Derajat luka bakar dibagi berdasarkan kedalamannya.

Burns are classified by depth:

First degree: red, dry, and


painful and are often deeper
than they appear, sloughing the
next day

Second degree: red, wet, and


very painful with enormous
variability in their depth, ability
to heal, and propensity to
hypertrophic scar formation

Third degree: leathery, dry,


insensate, and waxy

Fourth degree: Involve


underlying subcutaneous tissue,
tendon, or bone

17
VII. DIAGNOSIS BANDING
VIII. TERAPI
Pertolongan pertama padaluka bakar dengan segera hindari sumber api dan
mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian
yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala
Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek Torniket,
karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem Setelah
sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya
dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses
koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus
setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat
dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu
dingin ini pada jam pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.
Akan tetapi cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena
bahaya terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka
bakar apapun. (Jeschke, 2012)
Evaluasi awal Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada
luka akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing Circulation)
yang diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada
survey sekunder (Jeschke,2012; Oliver, 2015; Sheridan, 2015; Yasti, 2015; WHO,
2008)
1. Airway
Airway harus diamankan. Jika pasien mengalami kesulitan bernafas, jika ada,
maka harus ditangani terlebih dahulu
2. Resusitasi cairan
Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar,
Pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena
yang adekuat harus ada, terutama pada bagian ekstremitas yang tidak terkena
luka bakar. Adanya luka bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya
akumulasi cairan edema tidak hanya pada jaringan yang terbakar, tetapi juga
seluruh tubuh. Telah diselidiki bahwa penyebab permeabilitas cairan ini adalah

18
karena keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi
dari sel, kebocoran kapiler. Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk
menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema.
Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan
akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah luka bakar.
Formula yang terkenal untuk resusitasi cairan adalah formula Parkland :
24 jam pertama.Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka bakar
3. Perawatan luka
Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan
dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran
dari luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh
rasa sakit yang minimal. Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka
ditutup. Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan
penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan
timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup
untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. Ketiga, penutupan luka
diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan
meminimalkan timbulnya rasa sakit Pilihan penutupan luka sesuai dengan
derajat luka bakar.
Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya
barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup dengan
pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan
kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk
mengatasi rasa sakit dan pembengkakan
Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya,
pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan
perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat
ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami
(Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan
sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra)
4. Nutrisi

19
Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbeda
dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan
hipermetabolik. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi
hipermetabolik yang ada adalah: Umur, jenis kelamin, status gizi penderita,
luas permukaan tubuh, massa bebas lemak. Riwayat penyakit sebelumnya
seperti DM, penyakit hepar berat, penyakit ginjal dan lain-lain. Luas dan
derajat luka bakar Suhu dan kelembaban ruangan ( memepngaruhi kehilangan
panas melalui evaporasi) Dalam menentukan kebutuhan kalori basal pasien
yang paling ideal adalah dengan mengukur kebutuhan kalori secara langsung
menggunakan indirek kalorimetri karena alat ini telah memperhitungkan
beberapa faktor seperti BB, jenis kelamin, luas luka bakar, luas permukan
tubuh dan adanya infeksi. Untuk menghitung kebutuhan kalori total harus
ditambahkan faktor stress sebesar 20-30%. Tapi alat ini jarang tersedia di
rumah sakit. Yang sering di rekomendasikan adalah perhitungan kebutuhan
kalori basal dengan formula HARRIS BENEDICK yang melibatkan faktor BB,
TB dan Umur. Sedangkan untuk kebutuhan kalori total perlu dilakukan
modifikasi formula dengan menambahkan faktor aktifitas fisik dan faktor
stress. Pria : 66,5 + (13,7 X BB) + (5 X TB) (6.8 X U) X AF X FS Wanita :
65,6 + (9,6 X BB) + (1,8 X TB)- (4,7 X U) X AF X FS Perhitungan kebutuhan
kalori pada penderita luka bakar perlu perhatian khusus karena kurangnya
asupan kalori akan berakibat penyembuhan luka yang lama dan juga
meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas. Disisi lain, kelebihan asupan
kalori dapat menyebabkan hiperglikemi, perlemakan hati. Penatalaksanaan
nutrisi pada luka bakar dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu : oral,
enteral dan parenteral. Untuk menentukan waktu dimualinya pemberian nutrisi
dini pada penderita luka bakar, masih sangat bervariasi, dimulai sejak 4 jam
pascatrauma sampai dengan 48 jam pascatrauma. KOMPOSISI
MAKRONUTRIEN
Karbohidrat Konsekuensi pasca luka bakar berat adalah keadaan
hiperglikemia. Kadar gula darah yang tinggi pada fase shock akibat dari
menurunnya fungsi insulin terhadap peningkatan kadar gula darah. Intoleransi

20
glukosa ini akan tetap bertahan pada fase flow yang sekarang terutama
disebabkan resistensi insulin di jaringan dan peningkatan glukoneogenesis.
Pada pasien luka bakar berat sangat diperlukan pemantauan terhadap
hiperglikemia dan glukosuria. Pemberian insulin kadan dibutuhkan untuk
meningkatkan kadar glukosa serum dan memaksimalkan utilisasi glukosa.
Anjuran pemberian karbohidrat adalah 60-65% kalori total atau tidak melebihi
4-5mg/kgBB/menit.
Protein Pasca luka bakar, metabolisme protein akan berubah cepat
dimana pada fase akut asam amino akan dijadikan sumber energi. Status
protein tubuh dipengaruhi oleh pelepasan nitrogen melalui eksudat luka dan
urin, kemampuan hati untuk membentuk protein dan adekuatnya nutrisi. Asam
amino merupakan substrat untuk penyembuhan luka. Dalam usaha untuk
meningkatkan sintesis protein viseral, menjaga balance nitrogen +, dan
meningkatkan mekanisme pertahahan tubuh, maka pada luka bakar berat
dianjurkan pemberian protein sebesar 23-25% kalori total dengan
perbandingan kalori : nitrogen = 80 : 1 atau 2, 5 - 4 g protein/kgBB. Perlu juga
diperhatikan jenis protein yang diberikan, sebaiknya adalah protein bernilai
biologis tinggi. Pemberian diet protein tinggi dapat menjadi beban bagi ginjal,
oleh karena itu dibutuhkan pemantauan seperti status cairan, kadar ureum, dan
kreatinin serum.
Pemberian lemak berkontribusi untuk meminimalkan katabolisme protein
endogen dengan jalan memenuhi kebutuhan energi. Asam lemak omega-3
khususnya asam ekosapentanoat (EPA) yang dapat diperoleh dari minyak ikan
merupakan precursor dari ekosanoid prostaglandin seri 3 (PGE-3) dan
leukotrien seri 5. Keduannya berefek antiinflamasi dan meningkatkan sistem
imunitas tubuh, demikian pula PGE-3 berperan sebagai vasodilator. Omega-3
akan berkompetisi dan menginhibisi pembentukan PGE-1 dan PGE-2 dari
asam linoleat, sehingga omega-3 ini sangat dianjurkan pada pasien luka bakar.
Penelitian menunjukan dalam usaha untuk meningkatkan sistem imunitas
tubuh, maka pemebrian asam lemak omega-6 dan omega-3 dalam
perbandingan yang ideal adalah 2-3 : 1 dan akan berefek mengurangi kondisi

21
imunosupresan pasca luka bakar. Pemberian lemak pasca trauma sebesar 5-
15% dari total kalori. 2.14
SUPLEMEN MIKRONUTRIEN
Mikronutrien diperlukan sebagai koenzim dan kofaktor untuk reaksi
fisiologis dalam sel, metabolisme makronutrien dan energi. Dengan
meningkatnya kebutuhan energi dan protein, kehilangan melalui luka,
perubahan metabolisme, absorpsi, eskresi, dan utilisasi maka kebutuhan
mikronutrien ini perlu ditingkatkan. Vitamin berpotensi untuk sintesis protein,
penyembuhan luka, meningkatkan fungsi imunitas dan anti oksidan pada
penderita luka bakar dalam kondisi sakit berat dan hipermetabolisme, maka
kebutuhan vitamin ini meningkat. Dianjurkan peningkatan suplementasi 50-
100 kali RECOMENDET DAILY ALLOWANCE (RDA) untuk vitamin larut
air dan vitamin E. Sedangkan dosis aman untuk vitamin larut lemak dan
vitamin B6 sampai 10 kali RDA. Mineral juga memainkan peranan penting
dalam penyembuhan luka, fungsi imunitas dan anti oksidan. 1
5. EARLY EXICISION AND GRAFTING (E&G)
Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian luka
ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft ), setelah terjadi
penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7
hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari
luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli
bedah yang sekaligus melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini
memiliki resiko yang lebih besar yaitu : dapat terjadi hipotermi, atau terjadi
perdarahan masive akibat eksisi. Metode ini mempunyai beberapa keuntungan
dengan penutupan luka dini, mencegah terjadinya infeksi pada luka bila
dibiarkan terlalu lama, mempersingkat durasi sakit dan lama perawatan di
rumah sakit, memperingan biaya perawatan di rumah sakit, mencegah
komplikasi seperti sepsis dan mengurangi angka mortalitas. Beberapa
penelitian membandingkan teknik E&G dengan teknik konvensional, hasilnya
tidak ada perbedaan dalam hal kosmetik atau fungsi organ, bahkan lebih baik
hasilnya bila dilakukan pada luka bakar yang terdapat pada muka, tangan dan

22
kaki. Pada luka bakar yang luas (>80% TBSA), akan timbul kesulitan
mendapatkan donor kulit. Untuk itu telah dikembangkan metode baru yaitu
dengan kultur keratinocyte. Keratinocyte didapat dengan cara biopsi kulit dari
kulit pasien sendiri. Tapi kerugian dari metode ini adalah membuthkan waktu
yang cukup lama (2-3 minggu) sampai kulit (autograft) yang baru tumbuh dan
sering timbul luka parut. Metode ini juga sangat mahal
6. ANTIMIKROBA
Dengan terjadinya luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan kulit
sehingga memudahkan timbulnya koloni bakteri atau jamur pada luka. Bila
jumlah kuman sudah mencapai 105 organisme jaringan, kuman tersebut dapat
menembus ke dalam jaringan yang lebih dalam kemudian menginvasi ke
pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi sistemik yang dapat menyebabkan
kematian. Pemberian antimikroba ini dapat secara topikal atau sistemik.
Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk
merendam. Contoh antibiotik yang sering dipakai : Salep : Silver sulfadiazine,
Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk
luka bakar grade I), Neomycin, Polymiyxin B, Nysatatin, mupirocin , Mebo.
MEBO/MEBT (Moist Exposed Burn Ointment / Therapy) BROAD
SPECTRUM OINTMENT
Preparat herbal, mengungakan zat alami tanpa kimiawi Toxisitas dan
efek samping belum pernah ditemukan Terdiri dari :
a. Komponen Pengobatan : beta sitosterol, bacailin, berberine Yang
mempunyai efek : Analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar
dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut.
b. Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose, yg memberikan
nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yg terbakar. Efek pengobatan :
Menghilangkan nyeri luka bakar Mencegah perluasan nekrosis pada
jaringan yg terluka. Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan
mencairkkannya Membuat lingkungan lembab pada luka , yg dibutuhkan
selama perbaikan jaringan kulit tersisa. Kontrol infeksi dengan membuat
suasana yg jelek untuk pertumbuhan kuman. bukan dengan membunuh

23
kuman. Merangsang pertumbuhan PRCs ( potential regenerative cell ) dan
stem cell untuk penyembuhan luka dan mengurangi terbentuknya jaringan
parut Mengurangi kebutuhan untuk skin graft
Prinsip penanganan luka bakar dgn MEBO
a. Makin cepat diberi MEBO , hasilnya lebih baik ( dalam 4-12 jam setelah
kejadian)
b. Biarkan luka terbuka
c. Kelembaban yg optimal pada luka dengan MEBO
d. Pemberian salep harus teratur & terus menerus tiap6-12 jam dibersihkan
dengan kain kasa steril jangan dibiarkan kulit terbuka tanpa salep > 2-3
menit untuk mencegah penguapan cairan di kulit dan microvascular
menyebabkan thrombosit merusak jaringan dibawahnya yang masih vital.
e. Pada pemberian jangan sampai kesakitan / berdarah, menimbulkan
perlukaan pada jaringan hidup tersisa
f. Luka jangan sampai maserasi maupun kering
g. Tidak boleh menggunakan : desinfektan (apapun) , saline atau air untuk
Wound debridement
7. ANALGETIK
Rasa sakit merupakan masalah yang signifikan untuk pasien yang
mengalami luka bakar untuk melalui masa pengobatan. Pada luka bakar yang
mengenai jaringan epidermis akan menghasilkan rasa sakit dan perasaan tidak
nyaman. Dengan tidak terdapatnya jaringan epidermis (jaringan pelindung
kulit), ujung saraf bebas akan lebih mudah tersensitasi oleh rangsangan. Pada
luka bakar derajat II yang dirasakan paling nyeri, sedangkan luka bakar derajat
III atau IV yang lebih dalam, sudah tidak dirasakan nyeri atau hanya sedikit
sekali. Saat timbul rasa nyeri terjadi peningkatan katekolamin yang
mengakibatkan peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan respirasi,
penurunan saturasi oksigen, tangan menjadi berkeringat, flush pada wajah dan
dilatasi pupil. Pasien akan mengalami nyeri terutama saat ganti balut, prosedur
operasi, atau saat terapi rehabilitasi. Dalam kontrol rasa sakit digunakan terapi
farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi yang digunakan

24
biasanya dari golongan opioid dan NSAID. Preparat anestesi seperti ketamin,
N2O (nitrous oxide) digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit
seperti saat ganti balut. Dapat juga digunakan obat psikotropik sepeti
anxiolitik, tranquilizer dan anti depresan. Penggunaan benzodiazepin dbersama
opioid dapat menyebabkan ketergantungan dan mengurangi efek dari opioid.
8. ESCHAROTOMY
Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat
menyebabkan iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema
saat resusitasi cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemi dapat
menyebabkan gangguan vaskuler pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini
iskemi adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-
ujung distal. Juga luka bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen
dapat menyebabkan gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan
escharotomy. Dilakukan insisi memanjang yang membuka keropeng sampai
penjepitan bebas
IX. KOMPLIKASI
Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang
dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi
dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk
sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan
diri. Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar: ( Oliver, 2015;
Sheridan, 2015)
Infeksi dan sepsis
Oliguria dan anuria
Oedem paru
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome )
Anemia
Kontraktur
Kematian

25
X. PROGNOSIS
Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas
permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan
kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari
tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari
dan mungkin menimbulkan luka parut. Luka bakar mayor membutuhkan lebih
dari 14 hari untuk sembuh dan akan membentuk jaringan parut. Jaringan parut
akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan
diperlukan untuk membuang jaringan parut. (Jeschke,2012; Oliver, 2015;
Sheridan, 2015)

DAFTAR PUSTAKA

26
1. Burns T, Breatnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's Textbook of
Dermatology. 2010. West Sussex: John Wiley & Sons. 28.74.
2. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology 2nd Edition.
Philadelphia:Elsevier;2008.
3. Piggot, Caroline. et al. Poxvirus infections. In:Fitzpatrick TB, Goldsmith
LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. Dermatology
in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill Book Company;
2012.
4. Rihatmadja, Rahadi. Anatomi dan Faal Kulit. In: Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin, Menaldi SL, Bramono K, Indriatmi W, editor. 7th ed. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2015.
5. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Disease of The
Skin:Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia:Elsevier;2006.
6. Rooks Texbook of Dermatology, 8th edition. Wiley-Blackwell, United
Kigdom, 2010.
7. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 8th edition. McGraw-
Hill, United States, 2012.
8. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns: Initial management of a major
burn: I - overview. 2012; 328: 1555-1557.
9. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns: Initial management of a major
burn: II - assessment and resuscitation. 2012; 329: 101-103.
10. Jeschke, et al. 2012. Handbook of Burns Volume 1: Acute Burn Care.
New York: SpringerWien
11. Oliver, Robert. 2015. Burn Resuscitation and Early Management.
Medscape
12. Sheridan, Robert. 2015. Initial Evaluation and Management of the Burn
Patient. Medscape
13. Yasti, Ahmet. 2015. Guideline and treatment algorithm for burn injuries.
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, March 2015, Vol. 21, No. 2
14. WHO. 2008. a WHO plan for Burn Prevention and Care

27
15. Tiwari, V. K. (2012). Burn wound: How it differs from other wounds?
Indian Journal of Plastic Surgery: Official Publication of the Association
of Plastic Surgeons of India, 45(2), 364373.
16. Palmer, J. L., Deburghgraeve, C. R., Bird, M. D., Hauer-Jensen, M., &
Kovacs, E. J. (2011). Development of a Combined Radiation and Burn
Injury Model. Journal of Burn Care & Research: Official Publication of
the American Burn Association, 32(2), 317323.
17. Zhang, Y. H., Han, C. M., Chen, G. X., Ye, C. J., Jiang, R. M., Liu, L. P.,
& Ni, L. F. (2011). Factors associated with chemical burns in Zhejiang
province, China: An epidemiological study. BMC Public Health, 11, 746.
18. Ghavami, Y., Mobayen, M. R., & Vaghardoost, R. (2014). Electrical Burn
Injury: A Five-Year Survey of 682 Patients. Trauma Monthly, 19(4),
e18748.

28