Anda di halaman 1dari 35

REFERAT

METASTASIS PARU

DISUSUN OLEH:

Sarah Cinthya Margaretha

1261050072

PEMBIMBING:

dr. Richard Yan Marvellini, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

PERIODE 03 APRIL 2017 06 MEI 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2017
KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan tugas referat yang berjudul Metastasis Paru. Referat
ini bertujuan untuk mengetahui tentang metastasis di paru sebagai komplikasi dari tumor
primer, gambaran radiologi konvensional pada metastasis di paru pada foto thoraks maupun
CT-Scan. Referat ini dibuat untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu
Radiologi di RSU UKI.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Richard
Yan Marvellini, Sp. Rad, khususnya sebagai pembimbing dan semua staff pengajar di SMF
Ilmu Radiologi RSU UKI, RS. PGI Cikini dan RSUD Cibinong serta teman-teman di
kepaniteraan klinik atas bantuan dan dukungannya sehingga kami dapat menyelesaikan
referat ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih terdapat kekurangan yang
perlu diperbaiki. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun
guna menambah ilmu dan pengetahuan penulis dalam ruang lingkup ilmu radiologi
khususnya yang berhubungan dengan referat ini.

Jakarta, April 2017

Penulis

2
DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................................ i

Kata Pengantar ................................................................................................................ ii

Daftar Isi ......................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................. 3

2.1 Anatomi Paru ....................................................................................................... 3

2.2 Definisi Metastasis Paru ..................................................................................... 5

2.3 Patofisiologi Metastasis Paru ............................................................................... 5

2.4 Manifestasi Klinis................................................................................................ 7

2.5 Frekuensi Tumor Ganas Metastasis ke Paru ........................................................ 7

2.6 Diagnosa Metastasis Paru .................................................................................... 9

2.7 Gambaran Radiologi Metastasis Paru .................................................................. 11

2.8 Diagnosa Banding ................................................................................................ 15

BAB III KESIMPULAN ............................................................................................... 20

DAFTAR PUSTAKA

3
BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Metastasis paru terlihat pada 20-54% keganasan di luar thoraks. Paru-paru adalah

tempat metastasis kedua yang paling sering dari keganasan di luar thoraks. Dua puluh

persen dari penyakit metastasis terletak di paru-paru. Perkembangan metastasis paru pada

pasien dengan keganasan mengindikasikan perluasan penyakit dan pasien tergolong dalam

stadium IV pada sistem TNM (tumor, nodus, metastasis).

Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas

langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor

jinak tidak pernah bermetastasis.

Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan system

limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor terlepas dari

fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi

sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada

tempat tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru

akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun

di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak aliran

darah.

Pencitraan memainkan peran penting dalam skrining dan deteksi metastasis paru.

Pencitraan juga digunakan sebagai konfirmasi keganasan penyakit secara histologis. Pada

pasien dengan fungsi kardiorespirasi yang buruk dan memiliki faktor komorbiditas, prosedur

imaging thermal ablation adalah alternatif yang efektif dari reseksi bedah untuk

meningkatkan kelangsungan hidup.

4
Foto thoraks adalah modalitas pencitraan awal yang digunakan dalam deteksi adanya

metastasis paru pada pasien dengan keganasan. CT scan Thoraks tanpa kontras lebih sensitif

dibandingkan foto thoraks. Untuk pasien dengan keganasan tulang atau jaringan lunak,

melanoma maligna, dan keganasan kepala dan leher, CT scan thoraks harus dilakukan

sebagai evaluasi awal. Pada pasien dengan kanker ginjal atau testis primer, CT scan thoraks

harus dilakukan berdasarkan adanya penyakit metastasis di tempat lain. CT scan seringkali

diperlukan untuk mendapatkan sampel dari penyakit yang dicurigai metastasis. Beberapa

pilihan thermal ablation dapat digunakan untuk pengobatan metastasis paru yang dilakukan

dengan petunjuk dari CT scan.

5
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Paru

Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada. Dinding dada terdiri daripada iga dan otot-

otot antara iga. Paru-paru dipisahkan oleh mediastinum, dimana terletaknya jantung dan

organ-organ lain. Di bawah paru-paru, terletaknya diafragma, iaitu lapisan otot tipis yang

memisahkan rongga dada dari perut .2

Gambar Anatomi Paru. Sumber:

2.1.1. Pleura

Paru-paru dibungkus oleh lapisan pleura yang dibagi menjadi 2 jenis yaitu pleura

viseral dan pleura parietal. Pleura viseral adalah pleura yang menempel erat pada dinding

paru sedangkan pleura parietal adalah pleura yang tidak menempel langsung pada paru.

Pleura parietal lebih tebal dibanding pleura viseral. Di antara pleura visceral dan pleura

parietal terdapat rongga yang disebut kavum pleura.1,2

2.1.2. Paru

Paru-paru dibagi menjadi 2 yaitu paru kanan dan paru kiri. Di paru kanan terdiri dari 2

fissura: fissure horizontal dan fissura oblique yang membagi paru kepada 3 lobus yaitu: lobus

superior, lobus medius dan lobus inferior. Paru kanan lebih luas dan pendek karena dome

diafragma kanan lebih tinggi dibanding dome diafragma kiri. Paru kiri terdiri dari 1 fissura

6
yaitu fissura oblique dan 2 lobus. Fissura oblique terletak di antara lobus superior dan lobus

inferior paru kiri. Di batas anterior paru kiri terdapat deep cardiac notch karena deviasi apeks

jantung ke arah kiri.1,2

2.1.3. Bronkus

Bronkus terdiri dari dua bagian yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Di setiap

bronkus akan terbentuk lobar bronkus sekunder, dua di kiri dan tiga di kanan. Setiap lobar

bronkus sekunder akan bercabang menjadi tertiary segmental bronchi yang kemudian akan

membentuk bronkiolus Di akhir brokiolus, terdapat jutaan kantung kecil udara yang disebut

alveoli. Alveoli diselaputi oleh kapiler dan memiliki dinding yang tipis. Fungsi alveoli adalah

untuk mentransportasi udara dan memastikan terjadinya pertukaran gas.1,2

2.1.4. Sirkulasi

Setiap paru mempunyai satu arteri pulmonari dan dua vena pulmonari. Arteri

pulmonari akan membawa darah yang kadar oksigennya kurang ke paru dan vena pulmonari

akan mengalirkan darah yang mempunyai kadar oksigen yang tinggi dari paru ke jantung.

Arteri bronkial menyuplai darah untuk kebutuhan metabolisme. Arteri bronkial merupakan

cabang dari aorta torakalis. Vena bronkial kanan mengalirkan darah ke vena azygos dan vena

hemiazygos atau vena superior intercostalis kiri.1,2

2.1.5. Aliran Getah Bening

Terdapat beberapa kumpulan nodus limfa yang merupakan bagian dari sistem

limfatik, drainase cairan yang diproduksi oleh paru.

a. Nodus bronkial: kelenjar getah bening di sekitar bronkus utama.

b. Nodus hilus: kelenjar getah bening di daerah di mana trakea terbagi menjadi bronkus

utama.

c. Nodus mediastinal (Superior): kelenjar getah bening di bagian atas mediastinum.

7
d. Nodus mediastinal subkarinal: kelenjar getah bening di bawah trakea dimana trakea

terbagi menjadi bronkus utama.

e. Nodus mediastinal (Inferior): kelenjar getah bening di bagian bawah mediastinum. 1,2

Gambar Aliran getah bening. Sumber:

2.2. Definisi

Keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di

organ/tempat lain. 3

2.3. Patofisiologi Metastasis Paru

Keganasan dapat mencapai paru-paru melalui 5 jalur yang berbeda - hematogen melalui

arteri pulmonum atau arteri bronchial, jalur limfatik, rongga pleura, saluran napas, atau invasi

langsung.3

2.3.1.Penyebaran langsung dari pusat primer

Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti ini

sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus,

limfoma, dan tumor ganas sel induk. 3,6

8
2.3.2. Penyebaran hematogen

Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya

memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor tumor primer

yang memiliki pembuluh darah.3,6

Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms,

neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang

dewasa adalah karsinoma payudara, tumor tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis. 3,6

2.3.3. Penyebaran melalui saluran limfe

Saluran limfatik menyebar pada paru-paru, pleura, atau mediastinum. Paru dapat

terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari

metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen bagian

atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada diluar thoraks ke kelenjar

getah bening paru juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan retrograde

kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan

cara ini umumnya adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.3,6

Penyebaran melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar

mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava

superior dengan keluhankeluhannya.3,6

Pada metastase jenis lain ada juga yang menetap di saluran limfe peribronkhial atau

perivaskular yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara

dua sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garisgaris berdensitas tinggi yang halus

seperti rambut.3,6

2.3.4. Penyebaran melalui ruang pleura

Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.3,6

9
2.3.5. Penyebaran endobronkhial

Penyebaran sel tumor endobronkial sering kali terjadi pada tumor saluran napas. Hal

ini lebih sering terjadi pada karsinoma bronchoalveolar, jarang ditemukan pada kanker paru-

paru, dan papillomatosis trakeobronkial.3,6

2.4. Gejala

Gejala biasanya muncul pada pasien yang mengalami metastasis multiple (8095%).

Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim

paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tibatiba berhubungan

dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun

perdarahan ditempat lesi. 6

Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat

metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang

dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala gejala pada tempat yang

diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor

pankreas maupun kandung empedu. 6

Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang

progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau

hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan

metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati

biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis

paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasuskasus

sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat

menjalani kemoterapi. 6

10
2.5. Fekuensi Tumor Ganas yang Metastasis ke Paru

Aliran vena yang mengandung cairan limfatik dari jaringan tubuh mengalir ke paru-

paru melalui sistem pembuluh darah paru; dengan demikian, semua tumor memiliki potensi

untuk melibatkan paru-paru. Metastasis paru terlihat pada 20-54% keganasan diluar paru

pada otopsi. Payudara, kolorektal, paru-paru, ginjal, kepala dan leher, dan kanker ovarium

adalah tumor primer yang paling umum dengan metastasis ke paru-paru. Koriokarsinoma,

osteosarcoma, tumor testis, melanoma maligna, Ewing sarcoma, dan kanker tiroid sering

bermetastasis ke paru-paru, tetapi frekuensi tumor ini sendiri rendah. Kanker kolorektal

dilaporkan 10% dari semua kanker, 15% dari semua kasus metastasis paru.5,6,7

Tabel ini menggambarkan frekuensi metastasis di keganasan primer yang berbeda.

Frekuensi pada Frekuensi dari


Tumor primer
presentasi % autopsi,%

Koriokarsinoma 60 70-100

Melanoma 5 60-80

Testis, gem cell 12 70-80

Osteosarkoma 15 75

Tiroid 7 65

Ginjal 20 50-75

Kepala dan leher 5 15-40

Payudara 4 60

Bronkus 30 40

Kolorektal <5 25-40

Prostat 5 15-50

Bladder 7 25-30

Uterus <1 30-40

11
Serviks <5 20-30

Pankreas <1 25-40

Esofagus <1 20-35

Perut <1 20-35

Ovarium 5 10-25

Hepatoma <1 20-60

Tabel emedicine.medscape.com/article/358090-overview12

2.6. Diagnosa Metastasis Paru

2.6.1. Pemeriksaan klinis

Sementara sejumlah besar pasien dengan metastasis paru tidak menunjukkan gejala

pada saat diagnosis, beberapa pasien mengalami gejala seperti hemoptisis, batuk, sesak

napas, nyeri dada, kelemahan, dan penurunan berat badan. Terutama, pasien dengan

lymphangitic carcinomatosis dengan disfungsi pernapasan, termasuk dispnea berat.12

2.6.2. Pemeriksaan Radiologi

2.6.2.1. Radiografi

Gambaran yang paling umum dari metastasis paru pada pemeriksaan foto thoraks

adalah adanya beberapa nodul, mulai dari ukuran 3 mm sampai 15 cm atau lebih. Nodul lebih

sering terlihat pada basal paru dikarenakan aliran darah lebih tinggi dari lobus atas dan di

terlihat juga pada sepertiga bagian luar paru-paru di wilayah subpleural. Nodul dari ukuran

yang sama diyakini berasal pada saat yang sama dan didapatkan satu emboli dari tumor

primer. Nodul yang lebih kecil dari 2 cm biasanya bulat dan berbatas tegas halus. Nodul lebih

besar terlihat tidak berbatas tegas; nodul bisa menjadi konfluen dengan nodul yang

berdekatan, sehingga tampak massa multinodular. Nodul dapat juga terlihat seperti adanya

kalsifikasi atau kavitasi. Nodul paru yang soliter adalah manifestasi yang jarang terdapat pada

metastase paru. Pola nodular miliaria mengacu pada adanya nodul yang berukuran 1-4 cm yang tak

12
terhitung jumlahnya di paru yang menyerupai biji miller. Pola airspace menunjukkan area

konsolidasi, yang merupakan presentasi atipikal lain dari penyakit metastasis. Metastasis

endobronkial tidak secara langsung tampak pada radiografi, tetapi harus dicurigai apabila pasien

dengan post obstruktif pneumonia / atelektasis. Penyakit metastasis pleura tampak sebagai nodular

pleura atau penebalan dengan atau tanpa efusi pleura. Efusi pleura terisolasi adalah jenis lain dari

penyakit metastasis.5,8,9

Foto thoraks metastasis miliari multiple9

Foto thoraks memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih kurang dibandingkan CT Scan

dalam mendeteksi nodul paru. Foto thoraks diketahui memiliki sensitivitas rendah dibandingkan

dengan CT scan dalam mendeteksi nodul metastasis paru, terutama pada kanker primer kepala dan

leher. Foto thoraks dada tidak dapat untuk menggambarkan lesi metastasis paru yang kurang

dari 7 mm, terutama pada apeks paru-paru, basal, lokasi sentral yang berdekatan dengan jantung dan

mediastinum, permukaan pleura, dan di bawah tulang rusuk. Dibandingkan dengan CT scan, foto

thoraks dibatasi oleh tumpang tindih struktur dan kontras rendah dari nodul. Nodul juga dapat

tertutup oleh tanda vaskular atau mungkin tersembunyi di daerah atelektasis atau konsolidasi.10

2.6.2.2. Computed Tomography

13
CT Scan telah terbukti memiliki sensitivitas lebih tinggi dibandingkan foto thoraks

dalam mendeteksi metastasis paru. CT scan dilakukan dengan menggunakan teknik

multislice, dan tanpa menggunakan kontras intravena untuk mendeteksi metastasis paru.

Kontras mungkin berguna saat nodul terletak berdekatan dengan hilus dan mediastinum.11

CT scan adalah modalitas yang paling sensitif dalam mendeteksi metastasis paru,

karena resolusi kontras dan kurangnya superimposisi dengan struktur yang berdekatan,

seperti tulang dan pembuluh darah. Dibandingkan dengan foto thoraks, CT scan dapat

mendeteksi nodul dalam jumlah banyak dan nodul yang lebih kecil dari 5 mm. CT scan

dapat mendeteksi 3 kali lebih banyak nodul yang tidak mengalami kalsifikasi. Selain itu,

dapat mendeteksi temuan tambahan seperti limfadenopati di pleura, dinding dada, saluran

pernafasan, keterlibatan pembuluh darah dan perut bagian atas dan temuan tulang yang dapat

mengubah penatalaksanaan. Pada pasien dengan keganasan, CT scan dada dilakukan jika

toraks menunjukkan nodul soliter, nodul samar-samar, temuan negatif tetapi keganasan diluar

paru memiliki risiko tinggi metastasis paru (misalnya: payudara, ginjal, usus besar, kandung

kemih), atau beberapa nodul (tetapi biopsi atau pengobatan definitif dengan mastektomi,

kemoterapi,dan radiasi direncanakan).11

CT Scan Axial menunjukkan beberapa nodul bulat dan massa dengan berbagai ukuran di

kedua paru, sesuai dengan metastasis.11

2.7. Gambaran Radiologi Metastasis ke Paru


14
Gambaran metastasis tipikal biasanya dapat ditemukan nodul bulat dan padat

(hematogen Metastase) dan penebalan interstitium (karsinomatosis limfangitis). Paling

sering, tampilan klasik tersebut dapat dilihat pada metastasis hematogen atau limfangitis.13,14

Klasifikasi gambaran metastase paru dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Gambaran Metastasis Tipikal

- Multiple Nodul

Adanya multiple nodul adalah temuan paling banyak pada gambaran radiologi pada

penyebaran metastasis melalui hematogen. Biasanya nodul berbentuk bulat, lonjong

atau berlobus-lobus biasanya batasnya tegas, jika terdapat invasi lokal, perdarahan di

jaringan sekitarnya biasanya batas nodul menjadi tidak tegas dan tidak beraturan.

Ukuran dan jumlah nodul sangat bervariasi dari ukuran milier sampai cannon ball.15

1.1. Tipe Nodular

Adalah type metastasis paru berupa gambaran nodul (bulat) yang berukuran 1-2 cm.14

- Coin Lesion

Ukuran coin lesion lebih besar dari nodular type yaitu sekitar 3-4 cm. Tetapi ada

kepustakaan lain yang menyebutkan bahwa diameter coin lesion kurang dari 3 cm.14

- Golf Ball

Gambaran golf ball sama dengan nodular type dan coin lesion hanya saja ukurannya

lebih besar jika dibandingkan dengan keduanya. Diameter golf ball sekitar 4-5 cm.14

- Miliary Type

Miliary type adalah pola persebaran dari metastasis. Pada type ini tumor menyebar

secara miliar.14

15
Gambar Metastasis Milier pada Foto Thorax14

Gambaran CT Scan metastasis milier potongan Axial pasien perempuan usia 58 tahun dengan

keluhan sesak dan riwayat melanoma15

16
Gambar Cannon ball atau coin lesion pada foto Thorax14

CT Scan Coronal menunjukkan beberapa nodul terutama di daerah basal dengan berbagai

ukuran, sesuai dengan penyakit metastasis.14

17
CT Scan Axial menunjukkan nodul metastasis terutama di subpleura.11

- Karsinomatosis Limfangitis

Karsinomatosis limfangitis mengacu pada pertumbuhan tumor pada limfatik paru.

Gambaran ini biasanya dari penyebaran hematogen ke paru-paru, dengan invasi

limfatik berikutnya, atau dari penyebaran tumor limfatik langsung dari kelenjar getah

bening mediastinum dan hillus. Karsinomatosis limfangitis ditandai dengan penebalan

nodular interstitium aksial (interstitium peribronkovaskular) dan interstitium perifer

(septa interlobular dan interstitium subpleural). Temuan penyebaran limfangitis

mungkin bilateral dan menyebar, namun pada sekitar 50% pasien kelainan tampak

fokal, unilateral atau asimetris. Limfadenopati hillus dan efusi pleura dapat juga

ditemukan.15

18
Gambar Metastasis limfangitis.10

Gambar CT Scan potongan Axial Karsinomatosis Limfangitis pada wanita, 33 tahun dengan

kanker payudara, memperlihatkan penebalan nodul pada daerah interlobular dan

peribronkovaskular intertitium dan pada paru kiri di dapatkan efusi pleura.15

19
2. Gambaran Metastasis Atipikal

A. Atipikal Nodul dan Massa

- Nodul Soliter

Terkadang tumor metastatik dapat hadir sebagai nodul soliter. Diagnosis

banding dari nodul paru soliter yang terdeteksi pada pasien dengan keganasan

untuk mendiagnosis secara pasti diperlukan biopsi.15

Gambar nodul soliter pada paru, gambaran ct scan dengan 3 pasien onkologi

yang berbeda menunjukkan gambaran nodul soliter pada paru. A) carcinoid

pada wanita usia 53 tahun yang baru diagnosa kanker payudara. B) chondroid

hamartoma pada pria 74 dengan diagnosa adenokarsinoma rektal. C)

metastasis dari melanoma malignan pada pria 84 tahun yang diagnosa

carsinoma gaster satu tahun yang lalu.15

- Nodul dengan Kavitas

kavitas adalah ruang yang diisi gas dalam nodul paru, massa atau konsolidasi.

Penyebab kavitas adalah nekrosis tumor dan lisisnya bagian nekrotik lesi

melalui bronkial. Pada tumor metastatik dari karsinoma skuamosa, kavitasi

bisa terjadi akibat kornifikasi skuamosa epitel di bagian tengah lesi.

20
Kornifikasi terjadi akibat penebalan epitel lapisan mukosa menjadi jaringan

tanduk. Dinding metastasis kavitas biasanya tebal dan tidak beraturan.15

Gambar metastasis dengan kavitas pada pasien yang diagnosa karsinoma paru

10 bulan yang lalu. Gambaran CT scan potongan axial dengan 3 potongan

yang berbeda (a,b,c) tampak nodul bulat pada paru yang memperlihatkan

perubahan ukuran dan pembentukan kavitas dengan dinding yang menebal

dan tidak beraturan setelah terapi kemoterapi.

- Nodul dengan Kalsifikasi

Meskipun kalsifikasi nodul paru biasanya menunjukkan sifat jinak, hal ini juga

dapat terjadi pada nodul metastasis. Mekanisme yang berperan untuk

terbentuknya kalsifikasi meliputi pembentukan tulang (osteosarcoma,

chondrosarcoma), kalsifikasi distrofi (metastasis yang diobati), dan kalsifikasi

mukoid (adenokarsinoma mukosa saluran pencernaan dan payudara).15

21
Gambaran metastasis dengan kalsifikasi pada pasien dengan osteosarkoma.

Gambaran CT scan memperlihatkan nodul kalsifiskasi pada LLL (left lower

lobectomy) terdapat nodul pada jaringan lunak dan telah dipastikan terjadi

metastasis dari osteosarkoma pada pemeriksaan histopatologi. Pada

pemeriksaan RLL didapatkan nodul kalsifikasi kecil dan dapat di

interpretasikan bahwa suatu gambaran tumor jinak. Pada pemeriksaan rutin

didapatkan peningkatan ukuran nodul dan membuktikan terjadinya

metastasis.15

- Nodul dengan CT Halo Sign

"CT halo" sign mengacu pada nodul padat yang dikelilingi lingkaran cahaya di

bawahnya. Gambaran ini bisa di temukan pada perdarahan peritumoral dan

metastasis.15

22
Gambar metastasis perdarahan pada wanita 77 tahun dengan karsinoma

endometrium. Gambar (a,b,c) CT potongan transversal dengan 2 potongan

yang berbeda menunjukkan nodul multiple bilateral yang dikelilingi dengan

lingkaran cahaya menunjukkan gambaran pada hemoragik.15

B. Pneumothorax

Pneumotoraks spontan pada pasien yang diketahui memiliki keganasan ekstra

torakal dapat menimbulkan kecurigaan, karena ini mungkin merupakan gejala

primer dari metastasis paru. Pneumotoraks tampaknya terjadi lebih sering pada

pasien dengan metastasis dari sarkoma dibandingkan pada pasien dengan

karsinoma.15

23
Gambar pneumothoraks spontan pada pria 83 tahun dengan riwayat

angiosarkoma. CT Scan potongan axial di karina (a) menunjukkan adanya

kista soliter dengan penebalan dindingnya pada LUL. Setelah di follow up

selama 8 bulan (b) tampak perubahan ukuran kista dan terdapat efusi pleura

kiri. Setelah di follow up selama 7 bulan kemudian (c) pasien menunjukkan

gambaran pneumothoraks spontan. Salah satu lesi kistik telah di biopsi dan

menunjukkan hasil metastasis dari angiosarkoma.15

C. Metastasis Endobronkial

Invasi tumor lokal dari kelenjar getah bening yang berdekatan atau parenkim

paru ke dinding saluran napas. Pada pencitraan radiografi, nampak gambaran

penyempitan lumen dari lumen jalan nafas ("rat-tail" appearance), atau massa

endobronkial atau polipoid. Atelektasis terjadi sebagai konsekuensi dari

penyumbatan jalan nafas.15

24
Gambar metastasis endobronkial pada wanita usia 69 tahun dengan riwayat

kanker serviks. CT Scan dengan kontras potongan coronal menunjukkan

adanya terputusnya gambaran bronkus disertai kolapsnya lobus tengah dan

bawah paru kanan. Pada pemeriksaan biopsi massa endobronkial

menunjukkan adanya adenokarsinoma serviks.15

D. Air-space Pattern

Air-space pattern ditandai dengan adanya nodul air-space, konsolidasi

parenkim dengan tanda air bronkogram dan atau tanda angiogram, nodul

dengan "CT halo" sign. Pola pertumbuhan ini dapat dilihat pada metastasis

adenokarsinoma, hal ini disebabkan pertumbuhan tumor kusta di sepanjang

dinding alveolar yang utuh.15

25
Gambar diagnosa banding pada gambaran air-space pattern. (a) MALT

limfoma pada wanita 65 tahun. CT scan potongan axial menunjukkan adanya

konsolidasi dari LUL dan segmen superior dari LLL dengan gambaran air

bronkogram (+). (b) adenokarsinoma paru pada pria 65 tahun dengan riwayat

melanoma malignan. CT scan potongan axial pada 2 potongan yang berbeda

menunjukkan adanya konsolidasi pada RLL disertai air bronkogram dan

multipel nodul air-space pada RUL dan LLL.15

E. Non-malignan Metastasis

- sterilized metastases

Metastasis yang disterilisasi adalah nodul residual atau massa tanpa sel tumor

yang layak yang bertahan pada pencitraan setelah kemoterapi pada beberapa

keganasan seperti koriokarsinoma dan kanker testis. Pada reseksi bedah, lesi

ini ditemukan hanya nekrotik nodul dengan atau tanpa fibrosis. Kemungkinan

lain adalah konversi germ cell tumor metastasis ke benign mature teratoma

setelah kemoterapi.15

26
Gambar sterilized metastasis pada pria 34 tahun dengan kanker testis. Pada CT

Scan potongan axial tampak masa metastasis di lobus tengah paru kanan dan

lobus bawah paru kiri. Terjadi perubahan yang signifikan setelah kemoterapi.

Massa telah di analisis histopatologi dan memberikan gambaran nekrosis

nodul.15

- Tumor metastasis yang jinak

Terkadang, tumor jinak seperti leiomyoma pada uterus, hydatidiform mole

pada uterus, giant cell tumor pada tulang, chondroblastoma, adenoma

pleomorfik kelenjar saliva, atau meningioma) mungkin bermetastasis ke paru-

paru. 15

27
Gambaran metastasis jinak dari leiomioma uterus pada wanita 42 tahun dengan

riwayat histerektomi 6 tahun yang lalu. Pasien datang dengan keluhan sesak napas.

Dilakukan pemeriksaan foto thoraks PA dan CT Scan potongan axial. (b,c,d) tampak

nodul multipel pada kedua lapang paru. pada pemeriksaan patologi anatomi

didapatkan kesan leiomiomatosis paru.15

2.8. Diagnosa Banding

Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru meliputi infeksi seperti histoplasmosis,

infeksi kriptokokus dan infeksi nocardial oportunistik seperti pada pasien

immunocompromised, emboli septik, abses paru, penyakit granulomatosa seperti

tuberkulosis, sarkoidosis dan penyakit vaskular/kolagen-vaskular seperti Wegener

granulomatosis, rheumatoid arthritis. Pola radiografi sementara menunjukkan evolusi dari

opasitas paru yang tidak jelas menjadi jelas, nodul lebih terbatas sebagai bagian dari proses

penyembuhan adalah hal yang dapat membedakan penyakit ini dari penyakit metastasis

paru.8,10

28
Maximum-intensity projection CT scan axial pada pasien lain menunjukkan adanya beberapa

nodul metastase kecil.8

Maximum-intensity projection CT scan axial (tebal 8 mm) menunjukkan nodul kecil di apikal

kanan pada pasien dengan kanker kolon metastasis.8

CT Scan axial pada pasien dengan kanker laring menunjukkan nodul soliter paru di segmen

apikoposterior lobus atas kiri. Telah dibuktikan dengan biopsi adalah metastasis.8

29
Kavitas terlihat pada 4% dari metastasis dan terlihat 9% pada paru primer. Tumor

nekrosis dan pengeluaran bahan nekrotik diduga menjadi mekanisme primer dibalik kavitasi

metastasis paru. Tumor ini awalnya padat dan kemudian menjadi lesi kavitas dengan dinding

tebal dan tidak teratur. Squamous cell carcinoma adalah tumor primer terbanyak (70%) yang

menyebabkan kavitas, terutama yang tampak pada foto thoraks, meskipun adenokarsinoma,

tumor sel transisional, dan sarkoma juga dikenal untuk kavitas pada CT scan. Pada CT Scan,

10% dari metastase squamous carcinoma menunjukkan kavitas, sedangkan 9,5% dari

metastase adenokarsinoma juga terbukti menunjukkan kavitas. Kavitas juga dapat dilihat

setelah kemoterapi nodul metastasis. Metastasis dengan kavitas biasanya memiliki dinding

tebal dan tidak teratur. Kavitas berdinding tipis terlihat di sarkoma, yang mana adalah kavitas

yang sering mengakibatkan pneumothoraks.8,9,10

Diagnosis banding untuk nodul berkavitas meliputi emboli septik (misalnya, pasien

sepsis, penyalahguna obat intravena), abses paru, tuberkulosis, angiitis, Wegener

granulomatosis, dan nodul reumatoid.8,9,10

CT Scan pada squamous cell carcinoma lidah menunjukkan beberapa nodul metastasis

dengan kavitas yang bilateral.10

30
CT Scan coronal pada pasien dengan squamous cell carcinoma kepala dan leher

menunjukkan beberapa kavitas metastase pulmonal dan kolaps lobus atas kiri.10

Kalsifikasi nodul metastasis sering terlihat hanya pada CT scan. Kalsifikasi terlihat

pada metastasis dari osteosarcoma, chondrosarcoma, giant cell tumor tulang, adenokarsinoma

mucinous, dan koriokarsinoma metastatic yang sudah diobati. Kalsifikasi juga dapat terlihat

setelah kemoterapi dan terapi radiasi. Pada osteosarkoma, tampak kalsifikasi/osifikasi padat

dan eksentrik. Dalam kasus yang jarang terjadi, kalsifikasi dapat berkembang di lokasi

metastasis paru paling sering terdapat dari lokasi primer testis yang telah lenyap setelah

kemoterapi.9

Diagnosis banding untuk nodul kalsifikasi adalah penyakit granulomatosa seperti

TBC dan histoplasmosis, sarkoidosis, silikosis, pneumokoniosis pekerja batubara, dan

microlithiasis alveolar. CT scan tidak dapat membantu membedakan kalsifikasi atau osifikasi

akibat metastasis dari kalsifikasi atau asifikasi karena lesi lainnya. 9

31
BAB III

KESIMPULAN

Keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat

lain. Paru-paru adalah tempat metastasis yang paling sering dari keganasan di luar thoraks.

Dua puluh persen dari penyakit metastasis terletak di paru-paru.

Keganasan dapat mencapai paru-paru melalui 5 jalur yang berbeda - hematogen

melalui arteri pulmonum atau arteri bronchial, jalur limfatik, rongga pleura, saluran napas,

atau invasi langsung. Paling sering adalah penyebaran hematogen, yang terjadi pada tumor

yang memiliki perjalanan vena langsung ke paru-paru. Ini termasuk kanker kepala dan leher,

tiroid, adrenal, ginjal, dan testis, serta melanoma maligna dan osteosarkoma. Ketika tumor

primer menyerang sistem vena, sel-sel tumor membentuk emboli ke paru-paru melalui arteri

pulmonum atau bronchial. Sebagian besar sel-sel tumor yang mencapai paru kapiler dan

arteriol hancur. Namun , beberapa sel tumor melewati dinding pembuluh darah dan

bermetastasis dalam ruang alveolar atau intersisial.

Kelainan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang

bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut : paru,

pleura,kelenjar limfe, Invasi lokal: tulang paru. Setiap keganasan sebenarnya dapat

menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat,

berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada lapangan paru

Gambaran yang paling umum dari metastasis paru pada pemeriksaan foto thoraks

adalah adanya beberapa nodul, mulai dari ukuran 3 mm sampai 15 cm atau lebih. Nodul lebih

sering terlihat pada basal paru dikarenakan aliran darah lebih tinggi dari lobus atas dan di

terlihat juga pada sepertiga bagian luar paru-paru di wilayah subpleural.

32
Klasifikasi gambaran metastase paru dibagi menjadi Type Nodular adalah type

metastasis paru berupa gambaran nodul (bulat) yang berukuran 1-2 cm, Coin Lesion adalah

ukuran coin lesion lebih besar dari nodular type yaitu sekitar 3-4 cm. Tetapi ada kepustakaan

lain yang menyebutkan bahwa diameter coin lesion kurang dari 3 cm.Golf Ball adalah

gambaran golf ball sama dengan nodular type dan coin lesion hanya saja ukurannya lebih

besar jika dibandingkan dengan keduanya. Diameter golf ball sekitar 4-5 cm. Miliary Type

adalah pola persebaran dari metastasis. Pada type ini tumor menyebar secara miliar.

Lymphangitis Spread biasanya menyebar sejalur dengan pembuluh limfe. Biasanya terjadi

pada tumor-tumor yang menyebar secara limfogen. Pada pleural efusion metastasis terjadi

melalui pleura dan bermanifestasis sebagai efusi pleura

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Price, S.A., Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit.Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC.

2. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penterjemah: Irawati,

Ramadani D, Indriyani F. Jakarta: penerbit Buku Kedokteran EGC. 2011.

3. Amin, Z. (2007).Kanker Paru. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi

IV.Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

4. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2006.

Hal 148 151.

5. Webb, W Richard. Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular radiology.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.2005.hal 112 124.

6. Sutton, David. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5. Churcill

Livingstone. 1994. Hal 403 407.

7. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik. Pustaka Candika Press. Yogyakarta. 2007. Hal

63 65.

8. Sharma, S., Maycher, B. (2009). Imaging In Non-Small Cell Lung Cancer :

Multimedia. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/358433-media

9. Hasan, Iscac. Lung Metastasis. 2012. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/358090-media

10. Irshad, A., Ravenel, J.G. (2011). Imaging In Small Cell Lung Cancer : Multimedia.

Diakses dari http://emedicine.medscape.com/ article/358274-media

11. Thibaud P. Coroller, etc. (2015). CT-based radiomic signature predicts distant

metastasis in lung adenocarcinom: Elsevier. Diakses tanggal 21 April 2017. Journal

homepage: www.thegreenjournal.com

34
12. M. Riihimki, etc. (2014). Metastatic sites and survival in lung cancer: Elsevier.

Diakses 21 April 2017. Journal homepage: www.elsevier.com/locate/lungcan

13. Joon Beom Seo, MD, Jung-Gi Im, MD, Jin Mo Goo, MD, Myung Jin Chung, MD, Mi-

Young Kim, MD.2001. Atypical Pulmonary Metastases: Spectrum of Radiologic

Findings. www.rsna.org/education/rg_cme.html

14. Nanninni Margherita, etc. October 7, 2010. Clinical, radiological and biological

features of lung metastases. Department of Hematology and Oncological Sciences

L.A. Seragnoli, Division of Pneumo-Nefro, Department of Radiology.

15. N. Bystrick, M. Bumberov, L. Augustnov, K. Gfrikov, T. Laukova, H.

Polkov; Bratislava. 2016. Typical and atypical radiologic presentation of pulmonary

metastases. European Society of Radiology.

35