Anda di halaman 1dari 96

LAPORAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN KOMPREHENSIF

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM


INTEGUMEN FURUNKEL PADA ANAK R DI RUANG
CEMPAKA RSUD dr. JASAMEN SARAGIH
PEMATANGSIANTAR TAHUN 2016

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan


Mata Ajar Pengalaman Belajar Lapangan Komprehensif

Oleh :

NETI HERAWATI HUTAGAOL, S.Kep


NIM: 1302220

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUMATERA UTARA
MEDAN
2016
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan hasil praktek belajar lapangan

komprehensif yang berjudul Manajemen Asuhan Keperawatan Pasien Dengan

Gangguan Sistem Integumen Furunkel di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Djasamen

Saragih Pematang Siantar Tahun 2016.

Dalam penyusunan makalah ini penulis telah banyak mendapat bantuan dan

bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terimakasih yang

sebesar - besarnya kepada:

1. Bapak Drs. Asman R. Karo-Karo MM, selaku ketua Yayasan Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Sumatera Utara.

2. Bapak dr. H. Paul Sirait SKM, MM, M.Kes, selaku Ketua Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Sumatera Utara.

3. Ibu Dr.Ria Telambanua Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.

Djasament Saragih Pematang Siantar

4. Ibu Roslenni Sitepu, S.Kp. MARS, selaku Ketua Jurusan Program Studi S1

Keperawatan Sekolah Tinggi Kesehatan Sumatera.

5. Ibu Nurlela,S.Kep. Ners,M.Kep selaku Dosen pembimbing yang senantiasa

menyediakan waktunya dan memberikan pengetahuan, bimbingan, dorongan,

masukan dan arahan yang sangat bermakna sehingga penyusunan proposal ini

dapat di selesaikan tepat pada waktunya.


6. Ibu Rinawati,S.Kep,Ners selaku Penguji I yang selalu memberi

dukungan,pengetahuan dan masukan sehingga laporan PBLK ini dapat

terselesaikan dengan cepat.

7. Ibu Maryani,S.Kep,Ners, selaku pembimbing Clinical Instructur (CI) rumah

Sakit Umum Daerah Djasament Saragih Pematang Siantar dan Peguji II yang

banyak memberikan saran dan masukan.

8. Ibu Jenny Sinaga, S.Kep, Ners, selaku kepala ruang Cempaka Rumah Sakit

Umum Daerah dr. Djasament Saragih Pematang Siantar

9. Seluruh dosen dan staf Stikes Sumatera Utara Medan yang telah banyak

membantu dalam proses pembelajaran.

Semoga Allah SWT senantiasa selalu melimpahkan kasih sayang dan

rahmatnya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan baik dari secara

moril maupun materil dalam laporan ini.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan hasil praktek belajar

lapangan komprehensif ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari segi penyusunan

bahasa maupun dari segi isinya. Maka dari itu penulis sangat mengharapkan kritik

dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan dimasa yang akan datang.

Medan, Maret 2016

Penulis

Neti Herawati Hutagaol,S.Kep

DAFTAR ISI
Hal
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN i
HALAMAN PENGESAHAN ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI v

BAB I PENDAHULUAN ................................................................. 1


1.1. Latar Belakang ............................................................... 1
1.2. Rumusan Masalah ........................................................... 3
1.3. Tujuan Penulisan ............................................................. 3
1.4. Manfaat ........................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... 5
2.1. Teoritis Medis .................................................................. 5
2.2. Penatalaksanaan ............................................................ 11
2.2.1. Medis ............................................................................. 11
2.2.2. Teoritis Keperawatan .................................................... 12
2.3. Resume Evidence-Based Nursing .................................. 15
2.4. Mind Mapping Kasus 16
BAB III MANAJEMEN KASUS ........................................................... 23
3.1. Identitas Pasien ............................................................... 23
3.2. Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik .................................. 23
3.3. Pemeriksaan Penunjang ................................................. 31
3.4. Terapi ............................................................................. 32
3.5. Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan............................ 34

BAB IV PEMBAHASAN ....................................................................... 43


4.1. Pembahasan Kasus .......................................................... 43
4.2. Pembahasan Implementasi dan Jurnal Keperawatan ...... 46
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ................................................. 47
5.1. Kesimpulan ...................................................................... 47
5.2. Saran ................................................................................ 48

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Program pendidikan profesi ners mengembangkan suatu program sebagai
salah satu mata ajar pada akhir kegiatan mahasiswa profesi yakni praktek belajar
lapangan komprehensif (PBLK). PBLK bertujuan agar mahasiswa siap dalam
menghadapi dunia nyata seperti pada saat bekerja dengan memberikan
kesempatan untuk meningkatkan kemampuan dalam mengaplikasikan semua teori
dan konsep yang telah diperoleh selama proses pendidikan, dan setelah kegiatan
PBLK ini diharapkan secara langsung dapat memberikan masukan untuk
peningkatan pelayanan keperawatan pada tempat yang menjadi lahan praktek.
Praktek belajar lapangan komprehensif dilakukan di Rumah sakit
dr.Djasamen Saragih Pematang Siantar. PBLK ini dilaksanakan selama delapan
minggu mulai tanggal 5 Februari sampai dengan 26 Maret 2016. Kegiatan yang
dilakukan selama PBLK adalah menajemen asuhan keperawatan pada pasien
kelolaan dengan masalah sistem Integumen (Kulit).
Furunkel atau bisul merupakan inflamasi akut yang timbul dalam pada satu
atau lebih folikel rambut dan menyebar kelapisan dermis sekitarnya. Kelainan ini
lebih dalam daripada folikulitis. (furunkolosis mengacu pada lesi yang multiple
atau rekuren) furunkel dapat terjadi pada setiap bagian tubuh kendati lebih
prevalen pada daerah-daerah yang mengalami iritasi, tekanan, gesekan dan
perspirasi berlebihan, seperti bagian posterior leher, aksila atau pantat (gluteus).
(Kapevi, 2013)
Penyebab furunkel adalah Bakteri : stafilokokus aureus, berbentuk bulat
(coccus), diameter 0,5-1,5m, susunan bergerombol seperti anggur, tidak
mempunyai kapsul, nonmotil, katalase positif, pada pewarnaan gram tampak
berwarna ungu dan Bakteri lain atau jamur Paling sering ditemukan didaerah
tengkuk, axial, paha dan bokong. Akan terasa sangat nyeri jika timbul didaerah
sekitar hidung, telinga, atau jari-jari tangan (Zeltmer,2005)
Furunkel merupakan tonjolan yang nyeri dan berisi nanah yang terbentuk
dibawah kulit ketika bakteri menginfeksi dan menyebabkan inflamasi pada satu
atau lebih folikel rambut. Furunkel juga merupakan infeksi kulit yang meliputi
seluruh folikel rambut dan jaringan subkutaneus disekitarnya (Silvya, 2001)
Furunkel atau bisul kecil yang hanya memiliki satu mata. Letak bisul bisa di
beberapa tempat tapi jarang-jarang. Jika furunkel satu mata ini jumlahnya banyak
dan letaknya menyebar di sejumlah anggota tubuh, disebut furunkulosis.
Pada bayi dan balita, jenis bisul yang terjadi biasanya furunkulosis. Ini
biasanya diawali oleh biang keringat yang berlanjut menjadi bisul. Karena bisul
dan biang keringat seringkali menimbulkan gatal, anak akan menggaruk bisul
tersebut. Garukan tangan pada tempat yang berbeda akan menularkan kuman ke
bagian tubuh lain sehingga di bagian tubuh itu timbul bisul pula. Bisul ini
menimbulkan rasa nyeri dan berdenyut-denyut. Itu sebabnya bisul yang parah
kadang mengakibatkan demam pada anak, karena tubuh anak berusaha melawan
kuman yang terdapat pada bisul.
Secara geografis Indonesia termasuk daerah tropis. Dimana udaranya panas
sehingga dengan mudah bayi akan berkeringat. Keringat pun bisa menjadi salah
satu pemicu munculnya bisul. Terutama bisul yang terjadi pada kelenjar keringat
dan bisul pada folikel rambut.
Hasil pengkajian yang didapat di Rumah sakit dr.Djasamen Saragih
Pematang Siantar,Terdapat Sepuluh penyakit terbesar yaitu : Gastritis,DHF,
Thypoid Fever, TB Paru, Gastroenteritis, Hipertensi, Kronik Renal Failure,
Kronik Stroke Pulmonary Disease, Dyspepsia dan Stroke Ischemik. Sistem
Integumen belum termasuk didalam penyakit sepuluh terbesar tetapi masih
banyak yang mengalami bisul (Furunkel), jumlah pasien Penderita Furunkel
Tahun 2015 sebanyak 8 orang dan Di bulan Januari- Februari 2016 jumlah pasien
Penderita Furunkel sebanyak 2 orang Berdasarkan data diatas, penulis tertarik
untuk mengangkat kasus gangguan sistem Integumen Furunkel dan melaksanakan
manajemen kasus pada An.A sesuai dengan standar pelayanan keperawatan.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum

Mampu melakukan Manajamen Asuhan Keperawatan Pasien dengan


Gangguan Sistem Integumen Furunkel di Rumah Sakit Umum Daerah
dr.Djasamen Saragih Pematang Siantar.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian tentang gangguan Sistem Integumen
Furunkel di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Djasamen Saragih
Pematang Siantar.
b. Mampu menetapkan Diagnosa Keperawatan tentang gangguan Sistem
Integumen Furunkel di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Djasamen
Saragih Pematang Siantar.
c. Mampu melakukan Intervensi tentang gangguan Sistem Integumen
Furunkel di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Djasamen Saragih
Pematang Siantar.
d. Mampu melakukan Implementasi tentang gangguan Sistem Integumen
Furunkel di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Djasamen Saragih
Pematang Siantar.
e. Mampu melakukan Evaluasi tentang gangguan Sistem Integumen
Furunkel di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Djasamen Saragih
Pematang Siantar.

1.3 Manfaat
1.3.1 Mahasiswa
Manfaat PBLK terhadap mahasiswa adalah sebagai wadah latihan dan
gambaran menjadi perawat profesional yang dapat memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif pada pasien.Selain itu juga melatih
mahasiswa mengelola manajemen keperawatan secara efektif dan efisien.

1.3.2 Pendidikan
Manfaat bagi institusi pendidikan adalah untuk Meningkatkan kompetensi
lulusan institusi dan menghasilkan tugas akhir dalam bentuk karya ilmiah.
1.3.3 Lahan Praktek
Pelaksanaan manajemen kasus yang dilakukan mahasiswa, dapat
membantu pihak rumah sakit dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien khususnya sistem pernapasan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Defenisi
Furunkel adalah Infeksi akut dari satu folikel rambut yang biasanya
mengalami nekrosis disebabkan oleh Staphylococcus aureus (Kaveri,2005)
Furunkel merupakan tonjolan yang nyeri dan berisi nanah yang terbentuk
dibawah kulit ketika bakteri menginfeksi dan menyebabkan inflamasi pada satu
atau lebih folikel rambut. Furunkel juga merupakan infeksi kulit yang meliputi
seluruh folikel rambut dan jaringan subkutaneus disekitarnya (Silvya,2001)
Furunkel atau bisul merupakan inflamasi akut yang timbul dalam pada satu
atau lebih folikel rambut dan menyebar kelapisan dermis sekitarnya. Kelainan ini
lebih dalam daripada folikulitis. (furunkolosis mengacu pada lesi yang multiple
atau rekuren) furunkel dapat terjadi pada setiap bagian tubuh kendati lebih
prevalen pada daerah-daerah yang mengalami iritasi, tekanan, gesekan dan
perspirasi berlebihan, seperti bagian posterior leher, aksila atau pantat (gluteus)
(Smeltzer,2003)
Furunkel dapat berawal sebagai jerawat yang kecil, merah, menonjol dan
kerasa sakit. Kerap kali infeksi ini berlanjut dan melibatkan jaringan kulit serta
lemak subkutan dengan menimbulkan nyeri tekan, rasa sakit dan sellulitis
didaerah sekitarnya. Daerah kemerahan dan indurasi menggambarkan supaya
tubuh untuk menjaga agar infeksi terlokalisasi. Bakteri (biasanya stapilococcus)
menimbulkan nekrosis pada jaringan tubuh yang diserangnya. Terbentuknya
bagian tengah bisul yang khas terjadi beberapa hari kemudian. Kalau hal ini
terjadi, bagian tengah tersebut berwarna kuning atau hitam, dan bisul semacam ini
dikatakan oleh orang awal sebagai bisul yang sudah matang (Konan dkk,2002)
1.2 Etiologi
a) Bakteri : stafilokokus aureus, berbentuk bulat (coccus), diameter 0,5-1,5m,
susunan bergerombol seperti anggur, tidak mempunyai kapsul, nonmotil,
katalase positif, pada pewarnaan gram tampak berwarna ungu.
b) Bakteri lain atau jamur
Paling sering ditemukan didaerah tengkuk, axial, paha dan bokong. Akan
terasa sangat nyeri jika timbul didaerah sekitar hidung, telinga, atau jari-jari
tangan (Shultzer, 2005).

1.3 . Jenis Furunkel


Bisul biasanya diawali dengan kulit kemerahan, membengkak, dan ada
benjolan yang terasa sakit di bawah permukaan kulit. Ketika infeksi berlanjut,
terbentuk kantung nanah dalam kulit, yang berisi bakteri, sel kulit mati, dan sel
darah putih. Puncak bisul yang sering disebut mata bisul muncul di tengah-tengah
bisul. Dari mata bisul inilah biasanya nanah akan pecah.

Berdasarkan jumlah mata bisul yang ada, bisul dibedakan menjadi:


1. Furunkel atau bisul kecil yang hanya memiliki satu mata. Letak bisul bisa di
beberapa tempat tapi jarang-jarang. Jika furunkel satu mata ini jumlahnya
banyak dan letaknya menyebar di sejumlah anggota tubuh, disebut
furunkulosis.
2. Pada bayi dan balita, jenis bisul yang terjadi biasanya furunkulosis. Ini
biasanya diawali oleh biang keringat yang berlanjut menjadi bisul. Karena
bisul dan biang keringat seringkali menimbulkan gatal, anak akan menggaruk
bisul tersebut. Garukan tangan pada tempat yang berbeda akan menularkan
kuman ke bagian tubuh lain sehingga di bagian tubuh itu timbul bisul pula.
Bisul ini menimbulkan rasa nyeri dan berdenyut-denyut. Itu sebabnya bisul
yang parah kadang mengakibatkan demam pada anak, karena tubuh anak
berusaha melawan kuman yang terdapat pada bisul.
3. Karbunkel, yaitu apabila beberapa bisul yang berdekatan menyatu dan
mengakibatkan terbentuknya beberapa mata bisul.
1.4. Manifestasi klinis
Mula-mula modul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut,
kemudian menjadi pustula dan mengalami nekrose dan menyembuh setelah pus
keluar dan meninggal sikatrik. Proses nekrosis dalam 2 hari 3 minggu.
a. Nyeri, terutama pada yang akut, besar, di hidung, lubang telinga luar.
b. Gejala konstitusional yang sedang (panas badan, malaise, mual).
c. Dapat satu atau banyak dan dapat kambuh-kambuh.
d. Tempat predileksi : muka, leher, lengan, pergelangan tangan dan jari- jari tangan,
pantat dan daerah anogenital (Konni,2006).

Gambaran klinis :
a) Muncul tonjolan yang nyeri, berbentuk halus, berbentuk kubah dan bewarna
merah disekitarnya
b) Ukuran tonjolan meningkat dalam beberapa hari dan dapat mencapai 3-10 cm
atau bahkan lebih
c) Demam dan malaise sering muncul dan pasien tampak sakit berat
d) Jika pecah spontan atau disengaja, akan mongering dan membentuk lubang
yang kuning keabuan pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan
granulasi
e) Waktu penyembuhan kurang lebih 2 minggu.
f) Jaringan parut permanen yang terbentuk biasanya tebal dan jelas.

1.5 Komplikasi Furunkel


Berikut adalah beberapa komplikasi furunkel:
a) Furunkel malignan : yaitu furunkel yang timbul pada daerah segitiga yang
dibatasi oleh bibir atas dan pinggir lateral kedua mata, oleh karena dapat
meluas ke dalam intra kranial melalui vena facialis dan anguular emissary dan
juga pada vena tersebut tidak mempunyai katup sehingga menyebar ke sinus
cavernosus yang nantinya bisa menjadi meningitis.
b) Selulitis bisa terjadi apabila furunkel menjadi lebih dalam dan meluas.
c) Bakterimia dan hematogen : bakteri berada di dalam darah dapat mengenai
katup jantung, sendi, spine, tulang panjang, organ viseral khususnya ginjal
d) Furunkel yang berulang, hal ini disebabkan oleh higine yang buruk.

1.6 Pencegahan Furunkel


Agar bayi tidak mudah bisulan, dapat dilakukan langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Jika bayi mudah berkeringat, usahakan agar keringat tersebut segera
dikeringkan
2. Biang keringat yang timbul pada kulit bayi harus dibersihkan
3. Jaga kebersihan tubuh bayi sepanjang hari
4. Upayakan lingkungan di sekitar bayi selalu bersih
5. Ventilasi udara di ruangan bayi harus cukup
6. Jangan kenakan bayi dengan pakaian ketat atau dari bahan yang tidak
menyerap keringat
7. Ganti pakaian bayi dengan segera jika basah atau kotor
8. Jangan membubuhkan bedak pada kulit bayi jika keluar keringat
9. Usahakan kebutuhan gizi bayi selalu terpenuhi

1.7 Penatalaksanaan Furunkel


1.7.1 Medis
a) Bila furunkel disertai demam berikan antibiotic sistemik.
b) Jika infeksi berat atau pada area berbahaya dosis antibiotik maximal harus
diberikan dalam bentuk parenteral.
c) Bila lesi besar, nyeri dan fluktuasi, insisi dan drainase sangat diperlukan.
d) Jika infeksi berulang atau ada komplikasi, periksa kultur perlu dilakukan.
e) Terapi antimicrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi
berkurang dan berubah.
Adapun penatalaksanaan untuk furunkel atau furunkolosisi adalah sebagai
berikut:
1. Topikal
Topical diberikan salep yang mengandung basitrasin dan neomisin, asam
fusidat , natrium fusidat atau yang mengandung mupirosin. Bila terjadi ulkus
atau lesi masih eksudatif dilakukan kompres terbuka dengan larutan
permanganas kalikus 1/ 5000, larutan rivanol 0,1% atau povidin iodine 5%-
10%.
2. Sistemik
Sistemik diberikan antibiotic, seperti :
a. Koksasilin 3 x 500 mg per oral/ hari selama 5-7 hari atau
b. Sefadroksil 2 x 500 mg peroral/ hari selama 10-14 hari
c. Bila alergi terhadap penisilin diberikan eritromisin
d. Pada furunkel maligna diberikan sefotaksim 1 gram intramuskuler per 8 jam
selama 10 hari.
1.7.2 KEPERAWATAN
1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan urutan kegiatan yang dilakukan yaitu :
a. Identitas klien
Nama, umur, kuman Furunkel menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat
tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah
kebawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya
penduduk .
b. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di
rasakan saat ini. Dengan adanya nyeri dikepala, dan suhu badan meningkat
mendorong penderita untuk mencari pengobatan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit penyakit yang pernah diderita oleh penderita bisul
yang berulang-ulang karena karena kurangnya kebersihan pada saat mandi
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada Keluarga yang menderita penyakit furunkel.
e. Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi
kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk
f. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan Furunkel biasanya disebabkan oleh higine yang buruk.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Pada klien dengan Furunkel biasanya mengeluh nafsu makan menurun.
3) Pola eliminasi
Klien Furunkel tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi
maupun defekasi
4) Pola aktivitas dan latihan
Nyeri Di kepala (Folikel Rambut) akan menganggu aktivitas
5) Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya demam dan nyeri dikepala pada penderita Furunkel
mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
6) Pola hubungan dan peran
Klien dengan Furunkel akan mengalami perasaan menarik diri karena
Rambut kepala yang ada bisulnya di botak dan nanahnya bau.
7) Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan
pendengaran) tidak ada gangguan.
8) Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri di kepala biasanya akan meningkatkan emosi.
9) Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita Furunkel pada pola reproduksi dan seksual akan berubah
karena nyeri yang seang dirasakan.
10) Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan maka penderita tidak begitu khawatir.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena nyeri di Kepala menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.
g. Pemeriksaan fisik Berdasarkan sistem sistem tubuh
1) Sistem integumen
Bisul-bisul kecil atau jerawat yang dikelilingi oleh warna kulit yang
kemerahan,mengkerut dan tampak serumen pus yang keluar dari Furunkel
tersebut.
2) Sistem pernapasan
Bentuk thoraks simetris antara kanan dan kiri. Pernafasan teratur irama
reguler
3) Sistem pengindraan
Pada klien Penderita Furunkel untuk pengindraan tidak ada kelainan
4) Sistem kordiovaskuler
Frekuensi 76 x/menit, irama teratur, nyeri dada tidak ada.
5) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun.
6) Sistem muskuloskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat Nyeri, kurang tidur dan keadaan sehari
hari yang kurang meyenangkan.
7) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
8) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia.

1.8 Penerapan Evidance Bacid Nursing


Pada pengkajian kasus Furunkel dengan gangguan system Integumen ini yang paling
banyak ditemukan dari Tiga kasus adalah Hipertermi berhubungan dengan proses
peradangan pada folikel rambut ditandai dengan Demam 39 0C, dan tampak lemah.
Demam pada anak merupakan ganngguan kesehatan yang banyak menimbulkan
kecemasan pada orangtua yang memicu kepanikan tenaga kesehatan sehingga berakhir
dengan tata laksana yang tidak rasional. Pemahaman akan proses pengaturan suhu tubuh,
bahkan pada orangtua si sakit sekalipun, akan sangat membantu dokter dalam bertindak
rasional. Demam hanya gejala dari suatu penyakit dan dapat dipandang sebagai respons
pertahanan tubuh dalam menghadapi penyakit. Tidak semua demam perlu diturunkan,
tetapi ada beberapa keadaan yang merupakan tanda kegawatan; yang perlu diobati adalah
penyakit penyebab demam yang pada anak justru paling banyak adalah infeksi virus.
Beberapa kebiasaan lama dalam penanganan demam pada anak terbukti tidak berdasar
bahkan menyesatkan seperti pemberian antibiotik, memberikan kombinasi parasetamol
dan luminal, ataa penggunaan metampiron. Langkah pertama dalam tata laksana demam
adalah menegakknn diagnosis secepat mungkin, kemudian menetapkan modalitas terapi
yang belum tentu obat. Kalau diperlukan obat, maka timbanglah empat hal: efektivitas
obat, keamanannya, cocok tidaknya, dan harganya.

Umumya, demam bukan merupakan kondisi yang membahayakan jiwa.


Demam justru merupakan mekanisme pertahanan tubuh yang membantu
membasmi infeksi; yang paling penting adalah mencari tahu penyebab demam
dan memahami saat kapan orangtua harus mengontrak dokter anaknya. Bila
demam tidak tinggi, jangan berikan obat demam, tidak perlu dikompres, minum
banyak saja. Obat demam dan kompres hangat hanya diberikan bila demam tinggi
atau anak merasa uncomfortable.Upaya yang penting lainnya adalah mencegah
komplikasi dehidrasi dengan memberikan anak minum lebih dari biasanya.

1.9 Diagnosa Keperawatan


Diagnosa keperawatan pada pasien dengan efusi pleura (Somantri,2008) dengan
pendekatan diagnosis NANDA (Herdman, 2012).
1. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut ditandai
dengan Demam 39 0C, dan tampak lemah.
2. Nyeri akut berhubungan dengan Lesi Kulit ditandai dengan Adanya nanah di
folikel rambut.
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan fungsi barier kulit
ditandai dengan adanya kemerahan,gatal-gatal.
4. Infeksi berhubungan dengan pembentukan Abses, kerusakan Kulit
5. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan informasi tentang perawatan kulit
dan cara menangani kelainan kulit

1.10. Intervensi
Tabel 2.1. Intervensi Keperawatn Pada Pasien Furunkel
Diagnosa NOC NIC

Resiko infeksi Pengetahuan: Infection Control


(peningkatan resiko Kontrol infeksi (Kontrol Infeksi)
masuknya organisme a.Bersihkan
patogen) a. Menerangkan cara- lingkungan setelah
cara penyebaran dipakai pasien
infeksi lain
Faktor-faktor resiko : b. Menerangkan factor- b.Pertahankan
a. Prosedur Infasif faktor yang teknik isolasi
b.Ketidakcukupan berkontribusi dengan c. Batasi
pengetahuan untuk penyebaran pengunjung bila
menghindari c. Menjelaskan tanda- perlu
paparan patogen tanda dan gejala d. Instruksikan pada
c Kerusakan jaringan d. Menjelaskan aktivitas pengunjung
dan peningkatan yang dapat untuk mencuci
paparan lingkungan meningkatkan tangan saat
d. Peningkatan paparan resistensi terhadap berkunjung dan
lingkungan patogen infeksi setelah
e. Asupan nutrisi, berkunjung
Asupan makanan dan meninggalkan
cairan, Energi, Masa pasien
tubuh, BB e.Gunakan sabun
antimikrobia
Risk Control untuk cuci tangan
a. Klien bebas dari f Cuci tangan setiap
tanda dan gejala sebelum dan
infeksi sesudah tindakan
b. Menunjukkan kperawtan
kemampuan g. Gunakan baju,
untuk mencegah sarung tangan
timbulnya infeksi sebagai alat
c. Jumlah sel darah pelindung
putih dalam batas
normal
Infection Protection
d. Menunjukkan (Proteksi terhadap
perilaku hidup Infeksi)
sehat (menjaga
kebersihan) a. Monitor tanda
seperti mencuci dan gejala infeksi
tangan,perawatan sistenikmdan lokal
mulut, dan lain- b. Monitor hitung
granulosit, WBC,
lain.
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
c. Batasi
pengunjung, Saring
pengunjung
terhadap penyakit
menular
d. Partahankan
teknik aspesis pada
pasien yang
beresiko
e. Pertahankan
teknik isolasi k/p,
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
f. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
g. Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah,
Ambil kultur

Nyeri akut Setelah diberikan Manajemen Nyeri ;


tindakan perawatan
menunjukan a. Lakukan
pengkajian nyeri
kriteria Hasil: secara
a. Mampu mengontrol komprehensif
nyeri (tahu termasuk lokasi,
penyebab nyeri, karakteristik,
mampu durasi, frekuensi,
menggunakan tehnik kualitas dan
nonfarmakologi faktor presipitasi
untuk mengurangi b. Observasi reaksi
nyeri, mencari nonverbal dari
bantuan). ketidaknyamanan
b. Melaporkan bahwa c. Bantu pasien dan
nyeri berkurang keluarga untuk
dengan mencari dan
menggunakan menemukan
manajemen nyeri. dukungan
c. Mampu mengenali d. Kontrol
nyeri (skala, lingkungan yang
intensitas, frekuensi dapat
dan tanda nyeri). mempengaruhi
d. Menyatakan rasa nyeri seperti
nyaman setelah suhu ruangan,
nyeri berkurang. pencahayaan dan
e. Tanda vital dalam kebisingan.
rentang normal. e. Kurangi faktor
f. Tidak mengalami presipitasi nyeri.
gangguan tidur f. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi.
g. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi:
napas dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/
dingin.
h. nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
a. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
Kerusakan integritas kulit Tissue Integrity : Wound care
Skin and Mucous a. Catat
Membran karakteristik
a. Integritas kulit luka:tentukan
Batasan karakteristik : ukuran dan
yang baik dapat
a.Gangguan pada dipertahankan kedalaman luka,
bagian tubuh , b. Melaporkan dan klasifikasi
b.Kerusakan lapisa adanya gangguan pengaruh ulcers
kulit (dermis) sensasi atau nyeri b. Catat
c..Gangguan pada daerah kulit karakteristik
permukaan kulit yang mengalami cairan secret yang
(epidermis) gangguan keluar
c. Menunjukkan c. Bersihkan dengan
pemahaman dalam cairan anti bakteri
Faktor yang proses perbaikan d. Bilas dengan
berhubungan dengan kulit dan mencegah cairan NaCl 0,9%
perkembangan : terjadinya cedera e. Lakukan
a.Perubahan berulang nekrotomi K/P
pigmentasi d. Mampu untuk f. Lakukan tampon
b.Perubahan sirkulasi melindungi kulit yang sesuai
c.Perubahan turgor dan g. Dressing dengan
mempertahankan kasa steril sesuai
(elastisitas kulit)
kelembaban kulit kebutuhan
dan perawatan h. Lakukan
kulitgan pembalutan
i. Pertahankan
tehnik dressing
steril ketika
melakukan
perawatan luka
j. Amati setiap
perubahan pada
balutan
k. Bandingkan dan
catat setiap
adanya
perubahan pada
luka
l. Berikan posisi
terhindar dari
tekanan
Hipertermi (suhu tubuh Thermoregulation Temperature
naik diatas rentang Regulation
normal Kriteria Hasil : (Pengaturan Suhu)
a. Suhu tubuh dalam a. Monitor suhu
rentang normal minimal tiap 2 jam
b. Nadi dan RR dalam b. Rencanakan
rentang normal monitoring suhu
c. Tidak ada perubahan secara kontinyu
warna kulit, dan tidak c. Monitor TD, nadi,
ada pusing dan RR
d. Monitor warna dan
suhu kulit
e. Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
f. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
g. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
h. Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
i. Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
j. Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya keletihan
dan penanganan
emergency yang
diperlukan
k. Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : a. Knowledge : disease a. Kaji tingkat
keterbatasan kognitif, process pengetahuan
interpretasi terhadap b. Knowledge : health pasien dan
informasi yang salah, Behavior keluarga
kurangnya keinginan b. Jelaskan
untuk mencari informasi, Kriteria Hasil : patofisiologi dari
tidak mengetahui sumber- a. Pasien dan keluarga penyakit dan
sumber informasi. menyatakan bagaimana hal ini
pemahaman tentang berhubungan
penyakit, kondisi, dengan anatomi
prognosis dan program dan fisiologi,
pengobatan dengan cara yang
b. Pasien dan keluarga tepat.
mampu melaksanakan c. Gambarkan tanda
prosedur yang dan gejala yang
dijelaskan secara benar biasa muncul pada
c. Pasien dan keluarga penyakit, dengan
mampu menjelaskan cara yang tepat
kembali apa yang d. Gambarkan proses
dijelaskan perawat/tim penyakit, dengan
kesehatan lainnya cara yang tepat
e. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan
cara yang tepat
f. Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
g. Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
h. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
BAB III
MANAJEMEN KASUS

I.Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : An. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 15 tahun
Agama : Kristen
Suku : Batak
Alamat : Tapian Nauli Pematang Siantar
Tgl masuk RS : 14 Februari 2016
No. reg : 31.63.10
Ruangan : Cempaka
Tgl pengkajian : 15 Februari 2016
Dx medis : Furunkel
Nama Ayah : Tn.B
Pekerjaan Ayah : Bengkel

2. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah peradangan folikel rambut, badan panas dan gatal-gatal
pada kulit.
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Ibu pasien mengatakan selama hamil dia selalu memeriksakan diri kebidan
yang ada didekat rumahnya.Ibu klien melahirkan ditolong oleh bidan dengan
cara spontan, Berat bayi lahir : 3600 gram, Panjang Bayi :50 cm dan tidak ada
kelainan pada saat persalinan dan bayi dalam keadaan sehat.Setelah
melahirkan ibu selalu membawa anak ke posyandu untuk imunisasi.
4. Ringkasan Riwayat Keperawatan
Umur : 15 Tahun ,Jenis kelamin : Laki-laki,datang ke Rumah sakit dengan
keluhan demam (39 0C) selama 3 hari, Nyeri pada daerah peradangan folikel
rambut, badan panas dan gatal-gatal pada kulit.
5. Riwayat Masa lampau
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit yang
serius,ia hanya mengalami batuk dan demam biasa dan akan segera sembuh
setelah diberikan obat oleh bidan.
6. Riwayat Keluarga
Ayah dan ibu pasien masih hidup dan dalam keadaaan sehat.pasien merupakan
anak Kedua.
Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki
: Laki-Laki yang Meninggal
: Perempuan
: Perempuan yang Meninggal
: Pasien
- - - - - - -- : Tinggal Satu Rumah
: Garis Perkawinan
7. Riwayat Sosial
1. Yang memgasuh
Yang mengasuh dan merawat pasien adalah kedua orangtua dan yang paling
sering merawat pasien adalah ibu (Orang tua Perempuan)
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Baik,Tampak didalam kamar pasien banyak keluarga yang datang menjenguk
3. Pembawaan Secara umum
Pembawaan klien secara umum adalah klien tampak lemah dan pendiam.
8. Pola Aktivitas Sehari-hari

Sebelum masuk Rumah Selama di Rumah Sakit


Pola Fungsional
Sakit
Nutrisi - Cairan Pola makan 3 kali sehari, Pola makan ; 3 kali
dengan porsi 1 piring sehari, diet MB, porsi 1/2
makan. tidak dihabiskan, dengan
makanan selingan 2-3 kali
sehari.

Pola minum 7 8 gelas Pola minum 6 7 gelas


perhari, jenis minuman air perhari, jenis minuman air
putih dan teh. putih.

Tidak ada kesulitan makan Tidak ada kesulitan makan


maupun minum. maupun minum, pasien
mengeluh tidak nafsu
makan.

Eliminasi Pola BAK ; volume urine Pola BAK ; Volume urin


tidak terdeteksi, warna 500 700 ml perhari,
kuning, frekwensi 5 6 warna kuning pekat.
kali perhari,

Pola BAB ; 1 kali sehari, Pola BAB ; pasien belum


konsentrasi lunak dan tidak BAB selama berada di
ada kesulitan BAB rumah sakit.

Istirahat - Tidur Pasien memiliki kebiasaan Sulit tidur karena batuk


tidur yang teratur dan sesak.

Aktivitas Tidak ada keterbatasan Aktivitas pasien terbatas,


aktivitas aktivitas dilakukan di
tempat tidur.

Kebersihan iri Pasien dapat melakukan Kebersihan diri dilakukan


perawatan diri secara secara terbatas, pasien
mandiri hanya membasuh diri
dengan kain basah oleh
suami atau anaknya.

Ketidaknyamanan Pasien tidak pernah Nyeri dada, nyeri


merasakan nyeri pada bertambah ketika batuk
dadanya dan aktivitas.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan Pasien : Compos Mentis,Pasien tampak lemah
b. Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda vital tanggal 15 Februari jam 12.00 WIB: Suhu tubuh 39 0C,
tekanan darah 110/70 mmHg, TB ; 150 cm dengan BB; 5 Kg, Nadi
100x/menit x/menit dan Respirasi 28 x permenit.
c. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala simetris, adanya bisul bernanah dan bau. Penyebaran rambut
rata, keadaan rambut terlihat kebotakan di bagian frontal kebersihan rambut
kurang bersih, jenis dan struktur rambut lurus dan berwarna putih (uban).
Warna kulit wajah sawo matang dengan struktur anatomis.
2. Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada pembengkakan pada palpebra, pupil isokor
2/2, konjungtiva anemis, reflek cayaha +/+ dan visus dan tekanan bola mata
tidak dilakukan pemeriksaan.
3. Hidung
Tulang hidung anatomis dengan posisi septum medial, tidak ada polip dan
sekret dan tidak ada pernapasan cuping hidung.
4. Telinga
Bentuk telinga anatomis dengan ukuran yang simetris, lubang telinga tidak
ada peradangan, serumen tidak ada. Ketajaman pendengaran tidak dapat di
ukur.
5. Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering, keadaan gusi baik tidak ada luka dan gigi tidak lengkap,
keadaan lidah baik tidak kotor, tidak ada nyeri tekan pada fa
6. Leher
Posisi trakea medial, tidak ada pembesaran thyroid dan kelenjar limfe. Vena
jugularis tidak ada varises, denyut nadi karotis teraba 100 x/menit. Tidak
ada gangguan pada suara pasien.
7. Pemeriksaan Integumen
Kebersihan integumen kurang baik, perfusi hangat dan suhu akral dingin.
Warna kulit pucat, turgor kulit baik, elastis, oedem pada kaki, pitting edema
> 2 detik. Kelembaban kering. Tidak ada kelainan pada kulit.
8. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Ukuran dan bentuk payudara simetris dan anatomis, warna areola
hiperpigmentasi, tidak ada kelainan pada payudara dan puting. Aksila dan
clavikula tidak ada kelainan.
9. Pemeriksaan Thoraks/Dada
b) Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Bentuk thorak anatomis dengan perbandingan
anterior : Lateral adalah 1 : 2.
Palpasi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan,. Tidak
ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara perkusi paru resonan pada kedua Lapangan
paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler
c) Pemeriksaan Jantung
Bunyi Jantung SI dan S2 terdengar suara Lup dan bunyi jantung II
terdengar suara dup. tidak ada bunyi murmur dan gallop, frekwensi 86
kali permenit.
10. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris dan soopel, tidak terdapat
benjolan ataupun massa, tidak ada banyangan
pembuluh darah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan
lien, tidak ada benjolan dan masa
Perkusi : thympani
Auskultasi : Suara peristaltik usus 3-5 kali permenit.
11. Pemeriksaan Genetalia
Pasien berjenis kelamin Laki-laki,testis turun dan tidak ada kelainan pada
genetalia.
12. Tulang Punggung
Posisi tulang punggung terletak dibagian medial dan posisi sejajar,tidak
ada kelainan pada tulang punggung.
13. Ekstremitas
Simetris Kiri dan kanan ,kekuatan otot penuh,akral hangat kiri dan
kanan,nadi perifer teraba kuat.
10.Pemeriksaan Penunjang
10.1 Laboratorium

Tabel. 3.1. Pemeriksaan Hematologi An.A


pada tanggal 15 Februari 2016

Pemeriksaan Hasil Normal Unit


Darah Rutin
Hb 14 gr 12 16 Gr%
Ht 10.400 42 52 %
Trombosit 247.000 150 450 mm3
leukosit 9.200 4 11 mm3
WBC 10.400.00 4.000,00 10.000,00 /ul
RBC 4,16 4,00 5,00 /ul
HGB 10,10 12,00 14,00 Gr/dl
HCT 31,70 36,00 42,00 %
MCV 76.20 80,00 97,00 fl
MCH 24.00 27,00 38,70 pg
MCHC 31.90 31,50 35,00 dl
PLT 322.000,00 150.000,00 440.000,00 %
RDW CV 15,50 10,00 15,00 %
PDW 10,10 10,00 18,00 %
MPV 9,30 6,50 11,00 %
PLCR 20,90 15,00 25,00 %
NEUT 0,00 50,00 70,00 %
LYMPH 27,10 20,00 40,00 %

11. Terapi
Tabel 3.2. Terapi Medis An.A tanggal 15 Februari 2016

No Terapi Dosis
1. IVFD Asering 10 gtt/menit
2. Inj. Ceftriaxone 500 mg/8 jam
3. Imunos 1X1
4. Paracetamol 3x1
5. Choramfenicol 3x1
6. Cairan Nacl 0,9% 3 x Sehari.
Untuk membersihkan Pus furunkel
yang ada di folikel rambut.
I. Masalah Keperawatan
1. Hipertermi
2. Gangguan Rasa nyaman nyeri
3. Kerusakan Integritas Kulit

II. Diagnosa keperawatan


1. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut
ditandai dengan Demam 39 0C, dan tampak lemah.
2. Nyeri akut berhubungan dengan Lesi Kulit ditandai dengan Adanya
nanah di folikel rambut.
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan fungsi barier
kulit ditandai dengan adanya kemerahan,gatal-gatal.

III Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Klien mengatakan Kuman Hipertermi
badannya panas sudah 3 Staphylokokus
hari ini
Gatal pada kulit
Do : a. Klien Tampak Lemah. digaruk sampai
b. Klien demam dengan merah
T : 39 0 C.
TD : 110/70 mmhg Kebersihan kurang
HR : 100 x/I terjaga
RR : 28 x/I
Masuknuya
Bakteri

Infeksi

Peningkatan suhu
tubuh

2. Ds : Klien mengatakan Nyeri Furunkel Nyeri Akut


di Kepala yang terkena
bisul. Kulit disekitar
folikel rambut
Do :a. Klien tampak Lemah mengalami
b. Klien Meringis peradangan
kesakitan (Merah dan
bengkak)
Gangguan rasa
nyaman Nyeri

3. Ds : Klien mengatakan ada Timbulnya Kerusakan


benjolan bisul di kepala inflamasi Integritas kulit
yang terkadang membuat (Peradangan
kulit kepala ketat,Panas
dan sakit ketika sisir
rambut Peningkatan
Permebilitas
Do : Tampak ada bisul di kapiler
kepala tepatnya di folikel
rambut yang nantinya Terganggunya
akan meninggalkan sistem sirkulasi
bekas
Kerusakan kulit.

IV. Rencana Asuhan Keperawatan


Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan Pada Pasien Furunkel

Diagnosa NOC NIC

Nyeri akut Setelah diberikan tindakan Manajemen Nyeri ;


perawatan menunjukan
i. Lakukan pengkajian
kriteria Hasil: nyeri secara
g. Mampu mengontrol komprehensif
nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi,
nyeri, mampu karakteristik, durasi,
menggunakan tehnik frekuensi, kualitas dan
nonfarmakologi untuk faktor presipitasi
mengurangi nyeri,
mencari bantuan). j. Observasi reaksi
h. Melaporkan bahwa nonverbal dari
nyeri berkurang ketidaknyamanan
dengan menggunakan k. Bantu pasien dan
manajemen nyeri. keluarga untuk
i. Mampu mengenali mencari dan
nyeri (skala, intensitas, menemukan dukungan
frekuensi dan tanda l. Kontrol lingkungan
nyeri). yang dapat
j. Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri
nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
berkurang. kebisingan.
k. Tanda vital dalam m. Kurangi faktor
rentang normal. presipitasi nyeri.
l. Tidak mengalami n. Kaji tipe dan sumber
gangguan tidur nyeri untuk
menentukan
intervensi.
o. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin.
p. nyeri akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
q. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

Kerusakan Tissue Integrity : Skin Wound care


integritas kulit and Mucous Membran m. Catat karakteristik
luka:tentukan ukuran
e. Integritas kulit dan kedalaman luka,
Batasan yang baik dapat dan klasifikasi
karakteristik : dipertahankan pengaruh ulcers
a.Gangguan f. Melaporkan adanya n. Catat karakteristik
pada bagian gangguan sensasi cairan secret yang
tubuh , atau nyeri pada keluar
b.Kerusakan daerah kulit yang o. Bersihkan dengan
lapisa kulit mengalami cairan anti bakteri
(dermis) gangguan p. Bilas dengan cairan
c..Gangguan g. Menunjukkan NaCl 0,9%
permukaan kulit pemahaman dalam q. Lakukan nekrotomi
(epidermis) proses perbaikan K/P
kulit dan mencegah r. Lakukan tampon
Faktor yang terjadinya cedera yang sesuai
berhubungan berulang s. Dressing dengan kasa
dengan h. Mampu untuk steril sesuai
perkembangan melindungi kulit kebutuhan
: dan t. Lakukan pembalutan
a.Perubahan mempertahankan u. Pertahankan tehnik
pigmentasi kelembaban kulit dressing steril ketika
b.Perubahan dan perawatan melakukan perawatan
sirkulasi kulitgan luka
c.Perubahan v. Amati setiap
turgor perubahan pada
(elastisitas balutan
kulit) w. Bandingkan dan catat
setiap adanya
perubahan pada luka
x. Berikan posisi
terhindar dari
tekanan

Hipertermi (suhu Thermoregulation Temperature Regulation


tubuh naik diatas (Pengaturan Suhu)
rentang normal Kriteria Hasil :
d. Suhu tubuh dalam l. Monitor suhu minimal
rentang normal tiap 2 jam
e. Nadi dan RR dalam m. Rencanakan
rentang normal monitoring suhu secara
f. Tidak ada perubahan kontinyu
warna kulit, dan tidak n. Monitor TD, nadi, dan
ada pusing RR
o. Monitor warna dan
suhu kulit
p. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
q. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
r. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
s. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
t. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
u. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
2.1 Implementasi Dan Evaluasi
No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Senin, Nyeri akut a. Melakukan S : Klien
15 Feb berhubungan pengkajian nyeri mengatakan Nyeri
2016 dengan Lesi Kulit secara di Kepala yang
ditandai dengan komprehensif terkena bisul
Adanya nanah di termasuk lokasi,
folikel rambut. karakteristik, O:
durasi, frekuensi, a. Klien Tampak
kualitas dan Lemah.
faktor presipitasi b. Klien demam
b. Mengobservasi dengan
reaksi nonverbal T : 39 0 C.
dari TD : 110/70 mmhg
ketidaknyamana HR : 100 x/i
n RR : 28 x/i
c. Membantu g. Klien tampak
pasien dan meringis
keluarga untuk kesakitan
mencari dan
menemukan
dukungan A : Masalah Nyeri
d. Mengontrol belum Teratasi
lingkungan
yang dapat P : Terapy Lanjutka
mempengaruhi 1. Monitor Tanda
nyeri seperti Vital
suhu ruangan, 2. Melakukan
pencahayaan pengkajian
dan kebisingan. nyeri
e. Mengurangi 3. Mengontrol
faktor lingkungan
presipitasi yang dapat
nyeri. mempengaruhi
f. Mengkaji tipe nyeri
dan sumber 4. Menciptakan
lingkungan yang
nyeri untuk
aman
menentukan 5. Mengajarkan
intervensi. tehnik nafas
g. Mengajarkan dalam ketika
tentang teknik nyeri datang
non
farmakologi:
napas dalam,
relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/
dingin.
2. Selasa, Kerusakan a.Mencatat S: Klien
16 Feb Integritas Kulit karakteristik mengatakan ada
2016 berhubungan luka:tentukan benjolan bisul
dengan Perubahan ukuran dan di kepala yang
fungsi barier kulit kedalaman luka, terkadang
ditandai dengan dan klasifikasi membuat kulit
adanya pengaruh ulcers kepala menjadi
kemerahan,gatal- b. Mencatat ketat,panas dan
gatal. karakteristik sakit ketika sisir
cairan secret rambut
yang keluar
c.Membersihkan O: a.Tampak ada
dengan cairan bisul di kepala
anti bakteri tepatnya di
d. Membilas kulit folikel
dengan cairan rambut
NaCl 0,9%
e.Melakukan b.Klien tampak
nekrotomi K/P susah menyisir
f. Melakukan Rambut
tampon yang
sesuai A : Masalah
g. Mendressing Integritas Kulit
dengan kasa belum teratasi
steril sesuai
kebutuhan P:
h. melakukan a. Mencatat
pembalutan karakteristik
i. Mempertahankan cairan secret
tehnik dressing yang keluar
steril ketika b. Mempertahankan
melakukan tehnik dressing
perawatan luka steril ketika
j. Mengamati setiap melakukan
perubahan pada perawatan luka
balutan c.Mencatat
karakteristik
luka:tentukan
ukuran dan
kedalaman luka,
dan klasifikasi
pengaruh ulcers
3 Rabu , Hipertermi a. Monitor suhu S: Klien
17 Feb berhubungan minimal tiap 2 mengatakan
2016 dengan proses jam badannya
peradangan pada b. Rencanakan panas sudah 3
folikel rambut monitoring suhu hari ini
ditandai dengan secara kontinyu
Demam 39 0C, c. Monitor TD, O:
dan tampak lemah. nadi, dan RR a. Klien Tampak
d. Monitor warna Lemah.
dan suhu kulit b. Klien demam
e. Monitor tanda- dengan
tanda hipertermi T : 39 0 C.
dan hipotermi TD : 110/70 mmhg
f. Tingkatkan HR : 100 x/i
intake cairan dan RR : 28 x/i
nutrisi
g. Selimuti pasien A: Masalah Demam
untuk mencegah belum teratasi
hilangnya
kehangatan tubuh P:
h. Ajarkan pada a. Monitor suhu
pasien cara minimal tiap 2
mencegah jam
keletihan akibat b. Rencanakan
panas monitoring
i. Diskusikan suhu secara
tentang kontinyu
pentingnya c. Monitor TD,
pengaturan suhu nadi, dan RR
dan d. Monitor warna
kemungkinan dan suhu kulit
efek negatif dari e. Monitor tanda-
kedinginan tanda hipertermi
j. Beritahukan dan hipotermi
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
3.6 Catatan Perkembangan Keperawatan
Diagnosa Hari/Tgl/Jam SOAP

DX I Senin,15 Feb S :Pasien mengatakan Sakit/Nyeri di bagian


2016 Kepala yang terkena bisul.
Jam 10.00 wib O : Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
110/70 mmhg, HR : 100 x/i, Temperatur :
390C, Klien tampak meringis
Kesakitan.Skala Nyeri 4
A : Masalah Nyeri belum Teratasi
P:
1.Monitor Tanda Vital
2.Mengkaji Skala Nyeri
3.Menciptakan lingkungan yang aman
5.Mengurangi faktor Presipitasi terjadinya nyeri
DX II Senin,15 Feb S: Pasien mengatakan Benjolan bisul dikulit kepala
2016 membuat kulit kepala klien menjadi ketat dan
Jam 12.00 wib panas.
O: a. Tampak Ada bisul di Kulit folikel Rambut di
kepala.
b. Tampak Keluar nanah dari bisul
A : Masalah Integritas kulit belum teratas belum
teratasi
P:
1. Mencatat karakteristik cairan secret yang keluar
2. Mempertahankan tehnik dressing steril ketika
melakukan perawatan luka
3. Mencatat karakteristik luka:tentukan ukuran
dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh
ulcers
DX III Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan badannya panas selama 3
2016 hari ini
Jam 13.00 wib O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
110/70 mmhg, HR : 100 x/i, Temperatur : 390C,
A : Masalah Demam belum teratasi
P:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipertermi
DX I Selasa,16 Feb S :Pasien mengatakan Nyeri di bagian Kepala
2016 yang terkena bisul sudah mulai berkurang.
Jam 10.00 wib O : Klien tampak lebih semangat ,RR : 28 x/i, TD
: 110/70 mmhg, HR : 100 x/i, Temperatur :
390C, Klien Tampak sedikit Kesakitan.Skala
Nyeri 3
A : Masalah Nyeri Teratasi sebagian
P:
1.Monitor Tanda Vital
2.Mengkaji Skala Nyeri
3.Menciptakan lingkungan yang aman
DX II Selasa,16 Feb S: Pasien mengatakan Benjolan bisul dikulit kepala
2016 membuat kulit kepala sudah mulai elastis
Jam 12.00 wib karena keluarnya nanah dari bisul dan panas di
kulit kepalanya mulai berkurang
O: a. Tampak Ada bisul di Kulit folikel Rambut di
kepala.
c. Nanah yang keluar dari bisul sudah mulai
berkurang
A : Masalah Integritas kulit teratasi sebagian
P:
1. Mencatat karakteristik cairan secret yang keluar
2. Mempertahankan tehnik dressing steril ketika
melakukan perawatan luka
3. Mencatat karakteristik luka:tentukan ukuran
dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh
ulcers

DX III Selasa,16 Feb S : Pasien mengatakan demam mulai berkurang


2016 O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
Jam 13.00 wib 110/70 mmhg, HR : 100 x/i, Temperatur : 380C,
A : Masalah Demam belum teratasi
P:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontiniu
3. Monitor TD, nadi, dan RR

DX I Rabu,17 Feb S :Pasien mengatakan Nyeri di bagian Kepala


2016 yang terkena bisul sudah mulai berkurang.
Jam 10.00 wib O : Klien tampak lebih semangat ,RR : 28 x/i, TD
: 110/70 mmhg, HR : 100 x/i, Temperatur :
370C, Klien Tampak sedikit Kesakitan.Skala
Nyeri 3
A : Masalah Nyeri Teratasi sebagian
P : Therapy Dilanjutkan
1.Monitor Tanda Vital
2.Mengkaji Skala Nyeri
DX II Rabu,17 Feb S: Pasien mengatakan Benjolan bisul dikulit kepala
2016 membuat kulit kepala sudah mulai elastis
Jam 12.00 wib karena keluarnya nanah dari bisul dan panas di
kulit kepalanya mulai berkurang
O: a. Tampak Ada bisul di Kulit folikel Rambut di
kepala.
d. Nanah yang keluar dari bisul sudah mulai
berkurang

A : Masalah Integritas kulit teratasi sebagian


P : Therapi dilanjutkan
1. Mencatat karakteristik cairan secret yang keluar
2.Mempertahankan tehnik dressing steril ketika
melakukan perawatan luka.
DX III Rabu,17 Feb S : Pasien mengatakan Tidak demam lagi
2016 O: Klien masih tampak semangat ,RR : 28 x/i, TD
Jam 13.00 wib : 110/70 mmhg, HR : 100 x/i, Temperatur : 370C,
A : Masalah Demam teratasi
P: Terapi di hentikan
BAB IV
PEMBAHASAN

1.1 Pengkajian
Pada pengkajian dengan gangguan system Integumen yang paling banyak
ditemukan dari Tiga kasus adalah Hipertermi berhubungan dengan proses
peradangan pada folikel rambut ditandai dengan Demam 39 0C, dan tampak
lemah.
Saat dilakukan pengkajian awal untuk mengidentifikasi kemampuan pasien
menghadapi pemulangan,hampir semua pasien berkeinginan kuat untuk mengikuti
aturan pengobatan meski tidak mengetahui jenis dan indikasi setiap obat yang
diberikan.Hal ini berhubungan dengan pernyataan Care giverong bahwa Pasien
dan keluarga lebih fokus kepada penatalaksanaan medis,bukan kepada
pemeliharaan kesehatannya.
Untuk poin masalah kebiasaan hidup ,banyak yang sudah mengerti tentang
hubungan kebiasaan hidup (Personal higiene) dengan terjadinya penyakit
Furunkel . Permukaan kulit normal atau sehat dapat dirusak oleh karena iritasi,
tekanan, gesekan, hiperhidrosis, dermatitis, dermatofitosis, dan beberapa faktor
yang lain, sehingga kerusakan dari kulit tersebut dipakai sebagai jalan masuknya
Staphylococcus aureus maupun bakteri penyebab lainnya. Penularannya dapat
melalui kontak atau auto inokulasi dari lesi penderita. Furunkulosis dapat menjadi
kelainan sistemik karena faktor predisposisi antara lain, alcohol, malnutrisi,
diskrasia darah, iatrogenic atau keadaan imunosupresi termasuk AIDS dan
diabetes mellitus. Jadi, furunkel dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :

1. Iritasi pada kulit


2. Kebersihan kulit yang kurang terjaga
3. Daya tahan tubuh yang rendah
4. Infeksi oleh Staphylococcus aureus
Infeksi dimulai dari peradangan pada folikel rambut pada kulit (folikulitis)
yang menyebar pada jaringan sekitarnya. Radang nanah yang dekat sekali dengan
kulit disebut pustule. Kulit diatasnya sangat tipis, sehingga nanah di dalamnya
dapat dengna mudah mengalir keluar. Sedangkan bisulnya sendiri berada pada
daerah kulit yang lebih dalam. Kadang-kadang nanah yang berada dalam bisul
diserap sendiri oleh tubuh tetapi lebih sering mengalir sendiri melalui lubang pada
kulit.
Discharge Planning yaitu secara khusus mempersiapkan pasien untuk
menghadapi pemulangan dengan memberikan informasi,mempromosikan tahap
kemandirian tertinggi kepada pasien ,teman-teman dan keluarga dengan
menyediakan,memandirikan aktivitas perawatan diri.
Selain itu diperoleh data Discharge Planning pada pasien belum
dilaksanakan secara optimal untuk mempersiapkan pasien menghadapi
pemulangan.saat akan pulang, pasien biasanya dianjurkan makan-makanan yang
bervitamin, dan istirahat yang cukup,dengan tidak bekerja berat,mengingatkan
pasiennya untuk makan obatnya secara teratur,serta mengingatkan pasien untuk
datang kembali kontrol dan mengambil obat ke poli rawat jalan untuk
pemeriksaan perkembangan kesehatan.

1.2 Diagnosa Keperawatan


Pada pasien dengan gangguan sistem Integumen ini ini didapatkan 3
diagnosa yaitu : Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel
0
rambut ditandai dengan Demam 39 C, dan tampak lemah, Nyeri akut
berhubungan dengan Lesi Kulit ditandai dengan Adanya nanah di folikel rambut,
Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan fungsi barier kulit
ditandai dengan adanya kemerahan,gatal-gatal, Nyeri akut berhubungan dengan
Lesi Kulit ditandai dengan Adanya nanah di folikel rambut dan Kerusakan
Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan fungsi barier kulit ditandai
dengan adanya kemerahan,gatal-gatal
Pada praktek belajar lapangan yang paling banyak dijumpai adalah
Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut ditandai
dengan Demam 39 0C, dan tampak lemah.
1.3 Intervensi
Dalam perencanaan tindakan pada pasien Furunkel yang utama dilakukan
adalah Penangan Demam berhubungan dengan proses peradangan pada folikel
rambut ditandai dengan Demam 39 0C, dan tampak lemah, dengan kriteria hasil
Suhu tubuh dalam rentang normal, Nadi dan RR dalam rentang normal, Tidak ada
perubahan warna kulit, dan tidak ada pusing dan yang menjadi tindakan
keperawatan demam adalah Menganjurkan banyak Minum, Membersihkan bisul
di kepala tepatnya di folikel rambut dengan menggunakan cairan Nacl 0,9 %
supaya bersih dan terhindar dari bakteri yang mungkin akan masuk kedalam
bisul,dengan bersihnya bisul tersebut maka demam tidak akan terjadi.

1.4 Implementasi
Untuk tindakan yang telah dilaksanakan berdasarkan hasil kegiatan PBLK
ini menunjukkan dengan pemberian asuhan keperawatan secara optimal dan
adanya pengelolaan manajemen kasus dengan pemberian discharge planning
kepada pasien dengan Furunkel dapat memberikan manfaat yang besar kepada
pasien untuk meningkatkan kualitas hidup setelah pulang kerumah ,baik melalui
pengobatan yang benar,peningkatan makanan yang bervitamin,menjgaga
kebersihan personal higiene ,mengubah kebiasaan buruk yang merusak
kesehatan,maupun melalui latihan secara teratur untuk memelihara kemampuan
jantung memompa darah.
Saat ditanyakan,pasien mengatakan sangat tertolong dengan adanya
informasi-informasi yang diberikan oleh perawat atau tenaga medis lainnya untuk
pemeliharaan kesehatan.hampir semua pasien yang di intervensi menunjukkan
kesiapan yang baik yaitu termotivasi melakukan/menuruti anjuran-anjuran yang
diberikan.
1.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang manandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. meskipun tahap evaluasi
diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral
pada setiap tahap proses keperawatan.
Evaluasi yang didapat pada An. A dirangkum berdasarkan kriteria hasil
NOC yang digambarkan oleh pasien terhadap keberhasilan tindakan keperawatan
yang dilakukan setelah 3 hari rawatan yaitu, masalah keperawatan Hipertermi
dapat diatasi dengan NOC pasien mengungkapkan sudah tidak demam lagi
0 C
terbukti dari Pengukuran suhu : 37 . Sedangkan untuk Nyeri dan Kerusakan
integritas kulit menunjukan adanya permasalahan dengan NOC terbukti dari
Pasien mengatakan Nyeri sudah mulai berkurang (Nyeri teratasi sebagian), dan
Masalah Keperawatan Integritas kulit pasien mengatakan masih ada bekas bisul
di kepala yang membuat kulit kepala kering akibat sisa kotoran cairan nanah yang
keluar dari bisul di folikel rambut (Kerusakan Integritas kulit teratasi sebagian)
sehingga planning selanjutnya dilaksanakan oleh perawat ruangan.

1.6 Pembahasan Kasus Dari jurnal Keperawatan


Pada pengkajian kasus Furunkel dengan gangguan system Integumen ini
yang paling banyak ditemukan dari Tiga kasus adalah Hipertermi berhubungan
dengan proses peradangan pada folikel rambut ditandai dengan Demam 39 0C,
dan tampak lemah.
Demam pada anak merupakan gangguan kesehatan yang banyak
menimbulkan kecemasan pada orangtua yang memicu kepanikan tenaga
kesehatan sehingga berakhir dengan tata laksana yang tidak rasional. Pemahaman
akan proses pengaturan suhu tubuh, bahkan pada orangtua si sakit sekalipun, akan
sangat membantu dokter dalam bertindak rasional. Demam hanya gejala dari suatu
penyakit dan dapat dipandang sebagai respons pertahanan tubuh dalam
menghadapi penyakit. Tidak semua demam perlu diturunkan, tetapi ada beberapa
keadaan yang merupakan tanda kegawatan; yang perlu diobati adalah penyakit
penyebab demam yang pada anak justru paling banyak adalah infeksi virus.
Beberapa kebiasaan lama dalam penanganan demam pada anak terbukti tidak
berdasar bahkan menyesatkan seperti pemberian antibiotik, memberikan
kombinasi parasetamol dan luminal, ataa penggunaan metampiron. Langkah
pertama dalam tata laksana demam adalah menegakknn diagnosis secepat
mungkin, kemudian menetapkan modalitas terapi yang belum tentu obat. Kalau
diperlukan obat, maka timbanglah empat hal: efektivitas obat, keamanannya,
cocok tidaknya, dan harganya.

Umumya, demam bukan merupakan kondisi yang membahayakan jiwa.


Demam justru merupakan mekanisme pertahanan tubuh yang membantu
membasmi infeksi; yang paling penting adalah mencari tahu penyebab demam
dan memahami saat kapan orangtua harus mengontrak dokter anaknya. Bila
demam tidak tinggi, jangan berikan obat demam, tidak perlu dikompres, minum
banyak saja. Obat demam dan kompres hangat hanya diberikan bila demam tinggi
atau anak merasa uncomfortable.Upaya yang penting lainnya adalah mencegah
komplikasi dehidrasi dengan memberikan anak minum lebih dari biasanya.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

1.1 Kesimpulan
a. Hasil pengkajian management kasus pada An.A. dengan keluhan utama adalah
Demam. Diagnosa keperawatan yang muncul pada saat dilakukan pengkajian
pada An.A adalah:
4. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut
ditandai dengan Demam 39 0C, dan tampak lemah.
5. Nyeri akut berhubungan dengan Lesi Kulit ditandai dengan Adanya nanah
di folikel rambut.
6. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan fungsi barier
kulit ditandai dengan adanya kemerahan,gatal-gatal.

b. Prioritas utama pada diagnosa keperawatan yang mencul pada An.A. adalah
Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut
ditandai dengan Demam 39 0C, dan tampak lemah.

c. Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa keperawatan Hipertermi


berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut adalah
memberikan Banyak minum air dan Rajin membersihkan Luka bisul dengan
cairan Nacl 0,9% untuk mencegah bakteri masuk kedalam bisul yang bisa
mengakibatkan munculnya demam.

d. Hasil evaluasi yang dilakukan selama tiga hari yaitu : Pada hari ketiga tanggal
17 Februari 2016 ,jam 10.00 wib Subjektif : Klien merasakan demam tidak ada
lagi Obyektif : Klien tampak lebih rileks, TD :110/80 mmhg,HR : 100x/i,RR :
24x/i, Suhu : 370 C.Assement: Masalah keperawatan Hipertermi berhubungan
dengan proses peradangan pada folikel rambut teratasi dan Planning : Terapi
Dihentikan.
e. Pemberian Minum air banyak dan melakukan kompres dapat mengurangi
demam, Bila demam tinggi, jangan berikan obat demam, cukup dikompres, dan
minum banyak saja. Obat demam hanya diberikan bila demam tinggi atau anak
merasa uncomfortable.Upaya yang penting lainnya adalah mencegah
komplikasi dehidrasi dengan memberikan anak minum lebih dari biasanya.

1.2. Saran
1.2.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan Penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu
seefektif mungkin,sehingga dapat memberikan manajemen kasus pada
pasien Furunkel secara optimal.
1.2.2 Institusi Pendidikan
Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang
merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu
pengetahuan dan keterampilannya dalam melalui praktek belajar lapangan
konprehensif.
1.2.3 Lahan Praktek Belajar Lapangan Komprehensif
Diharapkan memberikan pelayanan kepada Furunkel secara optimal
mungkin dan meningkatkan keterampilan keperawatan dalam memberikan
pengetahuan keterampilannya dalam melalui praktek belajar lapangan
komprehensif.
1.2.4 Bagi Pasien/Keluarga
Apabila terjadi serangan berulang pada kasus Furunkel dengan masalah
utama Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel
rambut adalah memberikan Banyak minum air dan Rajin membersihkan
Luka bisul dengan cairan Nacl 0,9% untuk mencegah bakteri masuk
kedalam bisul yang bisa mengakibatkan munculnya demam.
DAFTAR PUSTAKA

Nanny Lia Dewi, Vivian. 2010. Asuhan Neonatus Bayi Dan Balita. Jakarta :

Salemba Medika.
Corwin, Elisabeth j. (2009). Buku Saku Patofisiologi Ed. 3, Alih bahasa; Nike
Budhi Subekti, Jakarta ; EGC.

Danusantoso, Halim. (2012). Buku Saku Ilmu Penyakit Kulit Ed. 2. Jakarta :
EGC.

DAS. (2005). Dasar-dasar Ilmu Penyakit Integumen. Editor; Hood Alsagaff,


Abdul Mukty. Surabaya: Erlangga.

Harahap, Ikhsanuddin Ahmad. (2005). Oksigenasi Dalam Suatu Asuhan


Keperawatan dalam Jurnal Keperawatan RUFAIDAH Sumatera Utara
(The Journal Of Nursing - Sumatera Utara) Vol 1, Mei 2005.

Hidayat, Azizz Alimul. (2004). Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia,
editor Monica Ester. Jakarta : EGC.

Herdman, T. Heather.(2012). Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi


2012 2014. Alih Bahasa : Made Sumarwati dan Nike Budhi Subekti.
Jakarta. EGC.

Khairani, Rita., Elisna Syahruddin., Lia Gardenia Partakusuma. (2013).


Karakteristik Kulit di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta.
Perpustakaan.litbang.depkes.go.id. diakses tangan 4 maret 2015.

Morton, Patricia Gonce., dkk. (2011). Keperawatan Kritis : Pendekatan Asuhan


Hoslitik Ed. 8. Alih Bahasa ; Nike Esty Wahyuningsih. Jakarta ; EGC.

Mubarak, Wahit Iqbal. (2007). Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia,
editor, Monica Ester, Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar : Asuhan Keperawatan Klien Dengan


Gangguan Sistem Integumen. Jakarta : Salemba Medika.

Nurarif, Amin Huda., Hardi Kusuma. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan


Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 1. Jakarta :
Mediaction Publishing.

_______. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &


NANDA NIC-NOC Jilid 2. Jakarta : Mediaction Publishing.

PDPI. (2008). Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru Dalam


Praktek Sehari-hari. Editor ; Kosasih, Avin., Susanto, Agus Dwi., Pakki,
Temmasonge R., Martina, Tintin. Jakarta : CV. Sagung Seto.
KONTRAK BELAJAR PBLK DI RUANG ASOKA II RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. DJASAMENT SARAGIH
PLAN OF ACTION (POA)

Januari s/d Maret 2016


No Kegiatan Metode Januari Februari Maret
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
I Orientasi ruangan Paviliun C
1. Penentuan Manajemen Kasus
2. Konsultasi dengan CI ruang Pav C
dan Pembimbing Institusi
3. Menentukan Kasus Yang diambil
sebagai bahan PBLK : Pasien dengan
Gangguan Sistem Integumen
2 Manajemen Kasus
1. Melakukan Pengkajian pada An.N
dengan gangguan sistem pernapasan
Varicella
2. Menyusun diagnosa, intervensi dan
discharge planning pada An.N
dengan Varicella
3. Implementasi dan Evaluasi pada
An.N
3 Manajemen Kasus
1. Melakukan Pengkajian pada An.S
dengan Herpez
2. Menyusun diagnosa, intervensi dan
discharge planning pada An.S
dengan Herpez
3. Implementasi & Evaluasi pada An.S
4 Manajemen Kasus
1. Melakukan Pengkajian pada An.C
dengan gangguan sistem pernapasan
Steven jhonson
2. Menyusun diagnosa, intervensi dan
discharge planning pada An.C
dengan Steven jhonson
3. Implementasi & Evaluasi pada An.C
5 Manajemen Kasus
1. Konsultasi kepada CI dan
Pembimbing tentang judul
manajemen kasus sebagai laporan
PBLK
2. Melakukan Pengkajian pada An.A
dengan gangguan sistem Integumen
Furunkel
3. Menyusun diagnosa, intervensi dan
discharge planning pada An.A
dengan Furunkel
4. Implementasi & Evaluasi pada An.A
6 Konsultasi dan Bimbingan
7 Ujian PBLK dan Perbaikan pasca Ujian
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN VARICELLA

A. Pengkajian
1. Biodata Pasien
Nama : An.N
Umur : 15 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Kenanga No. 115 Pematang Siantar
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 00.95.07.
Ruangan : Pav C
Tgl Masuk : 13-2-2016
Tgl Pengkajian : 17-2-2016
Dx Medis : Varicella
Penaggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Kenanga No. 115 Pematang Siantar
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Ayah Klien

2. Keluhan Utama
Keluhan utama pasien adalah Klien mengeluh Demam, timbul bintik-
bintik merah yang mengandung cairan.
3. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Provocative / paliative
Klien mengatakan Demam, timbul bintik-bintik merah yang
mengandung cairan.
b. Quality / Quantity
Bintik-bintik merah menyerang seluruh badan
c. Region
Keluhan dirasakan diKulit badan disertai demam dan nyeri.
d. Saverity
Klien tidak mampu melakukan aktifitas, pemenuhan kebutuhan
dilakukan di tempat tidur.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak pernah alergi Makanan-Minuman dan Obat-
obatan.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemah, dengan tingkat kesadaran compos mentis
b. Tanda-tanda vital
Tanda tanda vital pada tanggal 17 Februari 2016 adalah suhu tubuh;
38 C, Tekanan Darah; 110/70 mmHg, denyut nadi; 90x/menit,
respirasi; 28x/menit.
c. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala dan rambut
Bentuk kepala simetris, bersih, dan tidak berketombe, penyebaran
rambut rata, jenis dan struktur rambut ikal dan kasar
2) Mata
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakkan palpebra, pupil isokor
2/2mm, konjungtiva anemis, reflek cahaya +/+, sklera tidak
ikterik
3) Hidung
Tulang hidung anatomis dengan posisi septum medial, tidak ada
polip dan sekret, pernapasan cuping hidung positif (+) terpasang
O2.
4) Telinga
Bentuk telinga anatomis dengan ukuran anatomis tidak ada
peradangan pada lubang telinga, serumen (+) kiri dan kanan,
mampu menerima suara bisikkan.
5) Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering, keadaan gigi dan gusi tidak ada kelainan,
faring hiperemis
6) Leher
Posisi trakea medial, tidak ada pembesaran thyroid, dan kelenjar
limfe. Vena jugularis denyut nadi karotis teraba 90x/menit
7) Pemeriksaan integumen
Terdapat bintik-bintik merah yang berisi cairan di seluruh kulit.
8) Payudara simetris tidak ada kelainan pada mamae, aksila dan
clavicula tidak ada kelainan.
9) Pemeriksaan Thoraks dan Dada
Bentuk thoraks; anatomis dan simetris, alan nafas terhambat karena adanya
sekret, pernafasan cuping hidung, gerakkan diafragma minimal,
warna kulit kemerah-merahan, perkusi pekak pada sebagian
lapangan paru, bunyi nafas krekles, frekuensi pernafasan 32x/menit.
10) Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan ataupun massa tidak
ada bayangan pembuluh darah, tidak ada nyeri tekan, suara
perkusi tympani, auskultasi peristaltik usus 4kali/menit.
11) Pemeriksaan Genetalia
Rambut pubis menyebar merata, lubang uretra posisi medial,
tidak terpasang kateter
12) Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran compos mentis, dengan GCS 15 ( E;4 M;5
V;6) tidak ada tanda meningeal atau kaku kuduk, status mental
stabil, nervus carnialis, fungsi motorik, sensorik dan nafas normal
d. Pemeriksaan Fisik Pola Fungsional
1) Pola Tidur
Klien lemah, tidur dapat dengan mudah dan lama banguntidak
ada gangguan pola tidur.
2) Pola eliminasi
Klien belum BAB selama pengkajian, BAK di tempat tidur,
dengan menggunakan urinal pot, jumlah urine tidak dapat
diukur
3) Pola makan dan minum
Diet DMII dengan pola 3x/sehari, BB 40Kg
4) Kebersihan diri
Tidak dapat melakukan perawatan diri secra mandiri, klien
diseka oleh keluarga 1x/hari
5) Pola kegiatan aktifitas
Klien tidak dapat melakukan aktifitas, pemenuhan dilakukan di
tempat tidur
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis : Varicella
Pemeriksaan Diagnostik
a. Labaratorium
- Hb : 12,4
- Eritrosit : 4,9
- Leukosit : 9,6
- Hematokrit : 43,0
- Trombosit : 190
- Glucosa ad Random : 96
b. Lain-lain : -
9. Penatalaksanaan Terapi
No Nama Dosis Indikasi Kontra indikasi
obat
1. IVFD RL 20 tetes/ Mengembalikan -
menit keseimbangan
elektrolit pada
keadaan dehidrasi
dan syok
hipovolemik.
2. Ceftriaxon 1 gram / Infeksi saluran Reaksi lokal : sakit atau
12 jam napas bawah nyeri tekan pada tempat
suntikan dan phlebilitis
setelah pemberian IV
- Hipersensitivitas :
ruam kulit, kadang-
kadang pruritus,
demam, atau menggigil
3. Inj. 1amp/ 12 Untuk pengobatan Nyeri kepala, malaise,
Ranitidine jam keadaan mialgia, mual dan
hipersekresi asam pruritus, konstipasi,
lambung pusing, sakit perut.
4. Paracetam 3X1 - Demam
ol

10. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 Subjektif: Infeksi/alergi/polusi Hipertermi
a. Klien mengatakan
demam.
Masuk melalui Paru

.
Objektif : Infeksi virus varicella
a. Temperatur: 380C
b. RR 28 x / i Sinyal mencapai sistem
c. Tampak Lemah saraf pusat

Menggigil, Suhu
2 Subjektif : Infeksi/alergi/polusi Kerusakan
a. Klien mengatakan Integritas Kulit
di Badannya
timbul bintik-bintik Makula/Papula/Vesikel
merah yang
mengandung air.

Objektif : Vesikel(Gelembung
a. Tampak ada kecil berisi cairan
Makula dan jernih)
Penonjolan kecil
pada kulit. Menyebabkan tejadinya
Pustula
3 Subjektif : Suplai O2 ke jaringan Intoleransi aktifitas
a. Klien mengatakan
lemah
Metabolisme Anaerob
Objektif :
a. Lemah
b. Aktifitas dilakukan Produksi asam Laktat
di tempat tidur

Kelemahan Fisik

Intoleransi Aktivitas

B. Diagnosa
a. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut
ditandai dengan Demam 38 0C, dan tampak lemah.
b. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan fungsi barier
kulit ditandai dengan adanya kemerahan,gatal-gatal.
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
mengatakan lemah, klien mengatakan sesak jika aktifitas, lemah, Aktifitas
dilakukan di tempat tidur.
C. Intervensi
Diagnosa NIC
No NOC
Keperawatan
1. Hipertermi (suhu Thermoregulation Temperature
tubuh naik diatas Kriteria Hasil : Regulation
rentang normal h. Suhu tubuh dalam (Pengaturan Suhu)
rentang normal
i. Nadi dan RR v. Monitor suhu
dalam rentang minimal tiap 2 jam
normal w. Rencanakan
j. Tidak ada monitoring suhu
perubahan warna secara kontinyu
kulit, dan tidak x. Monitor TD, nadi,
ada pusing dan RR
y. Monitor warna dan
suhu kulit
z. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
aa. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
bb. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
cc. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
dd. Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
ee. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan

2. Kerusakan Tissue Integrity : Wound care


integritas kulit Skin and Mucous a. Catat karakteristik
Membran luka:tentukan
Batasan i. Integritas kulit ukuran dan
karakteristik : yang baik kedalaman luka,
a.Gangguan dapat dan klasifikasi
pada bagian dipertahankan pengaruh ulcers
tubuh , j. Melaporkan b. Catat karakteristik
b.Kerusakan adanya cairan secret yang
lapisa kulit gangguan keluar
(dermis) sensasi atau c. Bersihkan dengan
nyeri pada cairan anti bakteri
Faktor yang daerah kulit d. Bilas dengan
berhubungan yang cairan NaCl 0,9%
dengan mengalami e. Lakukan
perkembanga gangguan nekrotomi K/P
n: k. Menunjukkan f. Lakukan tampon
a.Perubahan pemahaman yang sesuai
pigmentasi dalam proses g. Dressing dengan
b.Perubahan perbaikan kulit kasa steril sesuai
sirkulasi dan mencegah kebutuhan
c.Perubahan terjadinya h. Lakukan
turgor cedera pembalutan
(elastisitas berulang i. Pertahankan tehnik
kulit) Mampu untuk dressing steril
melindungi ketika melakukan
kulit dan perawatan luka
mempertahank j. Amati setiap
an kelembaban perubahan pada
kulit dan balutan
perawatan k. Bandingkan dan
kulitgan catat setiap adanya
perubahan pada
luka
l. Berikan posisi
terhindar dari
tekanan
3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan a. Observasi adanya
berhubungan tindakkan pembatasan klien
dengan kelemahan keperawatan selama dalam melakukan
ditandai dengan 3x 24 jam pasien aktifitas
klien mengatakan bertoleransi terhadap b. Kaji adanya faktor
lemah, klien aktifitas dengan yang menyebabkan
mengatakan sesak kriteria hasil: kelelahan
jika aktifitas, a. Berpartisipasi c. Kaji respon individu
lemah, Aktifitas dalam aktifitas terhadap aktifitas:
dilakukan di fisik tanpa nadi tekanan darah,
tempat tidur, sesak disertai pernafasan
ketika aktifitas. peningkatan d. Ukur tanda-tanda
tekanan darah, vital segera setelah
nadi & RR aktifitas istirahatkan
b. Mampu klien selama 3
melakukan menit, kemudian
aktifitas sehari- ukur lagi tanda
hari (ADLS) tanda vital.
secera mandiri e. Dukung klien dalam
c. Keseimbangan menegakkan latihan
aktifitas & teratur dengan
istirahat menggunakan
endurance exercise
f. Kaji tingkat fungsi
klien yang terakhir
dan kembangkan
rencana latihan
berdasarkan fungsi
dasar

D. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi


Keperawatan
1. Selasa, Kerusakan k. Mencatat S: Klien
16 Feb Integritas Kulit karakteristik mengatakan di
2016 berhubungan luka:tentukan Badannya
dengan Perubahan ukuran dan timbul bintik-
fungsi barier kulit kedalaman luka, bintik merah
ditandai dengan dan klasifikasi yang
adanya pengaruh ulcers mengandung
kemerahan,gatal- l. Mencatat air.
gatal. karakteristik
cairan secret O: a. Tampak ada
yang keluar Makula dan
m. Membersihkan Penonjolan
dengan cairan kecil pada
anti bakteri kulit.
n. Membilas
dengan cairan A : Masalah
NaCl 0,9% Integritas Kulit
o. Melakukan belum teratasi
nekrotomi K/P P:
p. Melakukan
tampon yang c. Mempertahankan
sesuai tehnik bersih dan
q. Mendressing steril ketika
dengan kasa melakukan
steril sesuai perawatan luka
kebutuhan
r. melakukan
pembalutan

2 Rabu,17 Intoleransi 1. Mengobservasi S:


Feb 2016 Aktivitas adanya 1. Klien
pembatasan klien mengatakan
dalam melakukan masih lemah
aktifitas O:
2. Mengkaji adanya a. Lemah
faktor yang b. Aktifitas
menyebabkan dilakukan di
kelelahan tempat tidur
3. Mengkaji respon c. RR: 28x/i
individu terhadap d. TD: 110/70
aktifitas mmHg
4. Mengukur tanda- e. N: 90x/i
tanda vital segera A:
setelah aktifitas, Masalah Intoleransi
(saat ke kamar aktivitas belum
mandi) teratasi
istirahatkan klien P:Intervensi
selama 3 menit, dilanjutkan
kemudian ukur a. Observasi
lagi tanda tanda adanya
vital. pembatasan
5. Menyediakan klien dalam
oksigenasi melakukan
sebelum & aktifitas
selama
menjalankan
aktifitas untuk
berjaga-jaga.
6. Memberikan Diit
pada pasien

3. Kamis , Hipertermi k. Monitor suhu S: Klien


18 Feb berhubungan minimal tiap 2 mengatakan
2016 dengan proses jam badannya
peradangan pada l. Rencanakan demam
folikel rambut monitoring suhu O :
ditandai dengan secara kontinyu a. Klien Tampak
Demam 39 0C, m. Monitor TD, Lemah.
dan tampak lemah. nadi, dan RR b. Klien demam
n. Monitor warna dengan
dan suhu kulit T : 38 0 C.
o. Monitor tanda- A: Masalah Demam
tanda hipertermi belum teratasi
dan hipotermi P:
p. Tingkatkan f. Monitor suhu
intake cairan dan minimal tiap 2
nutrisi jam
q. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh

3.7 Catatan Perkembangan Keperawatan


Diagnosa Hari/Tgl/Jam SOAP

I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan di Badannya timbul bintik-


2016 bintik merah yang mengandung air.
Jam 12.00 wib O: Tampak ada Makula dan Penonjolan kecil
pada kulit.
A : Masalah Integritas kulit belum teratas belum
teratasi
P:
a. Mempertahankan tehnik bersih dan steril ketika
melakukan perawatan luka

II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan badannya demam.


2016 O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
Jam 13.00 wib 110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
38 0C,
A : Masalah Demam belum teratasi
P:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
5. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
6. Monitor TD, nadi, dan RR

III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan masih lemah


2016 O:
Jam 13.00 wib a. Klien Tampak Lemah
b. Aktifitas dilakukan di tempat tidur
c. RR: 28x/i
d. TD: 110/70 mmHg
e. N: 90x/i
A: Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
a. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktifitas
I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan di Badannya timbul bintik-
2016 bintik merah yang mengandung air sudah
Jam 12.00 wib mulai berkurang
O: Tampak ada Makula dan Penonjolan kecil
pada kulit sudah semakin kering
A : Masalah Integritas kulit belum teratasi
sebagian
P:
a. Mempertahankan tehnik bersih dan steril ketika
melakukan perawatan luka

II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan badannya demam mulai


2016 berkurang
Jam 13.00 wib O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
37-50 C,
A : Masalah Demam teratasi sebagian
P:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
7. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
8. Monitor TD, nadi, dan RR
III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan sudah mulai semangat
2016 O:
Jam 13.00 wib f. Klien Tampak ceria
g. Aktifitas dilakukan di tempat tidur
h. RR: 28x/i
i. TD: 110/70 mmHg
j. N: 90x/i
A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan
a. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktifitas
I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan di Badannya timbul bintik-
2016 bintik merah yang mengandung air sudah
Jam 12.00 wib mulai kering.
O: Tampak ada Makula dan Penonjolan kecil
pada kulit sudah semakin kering
A : Masalah Integritas kulit belum teratasi
sebagian
P:
b. Mempertahankan tehnik bersih dan steril ketika
melakukan perawatan luka

II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan tidak demam lagi.


2016 O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
Jam 13.00 wib 110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
37 0C,
A : Masalah Demam teratasi
P: Terapy dihentikan
III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan sudah semangat sudah bisa
2016 berpindah ke kamar mandi.
Jam 13.00 wib
O : Klien tampak melakukan mobilisasi keluar
Ruangan.
A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi
P:Intervensi dihentikan.
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN HERPES

D. Pengkajian
1. Biodata Pasien
Nama : An.S
Umur : 15 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Mawar No. 11 Pematang Siantar
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 00.90.07.
Ruangan : Pav C
Tgl Masuk : 13-2-2016
Tgl Pengkajian : 17-2-2016
Dx Medis : Herpez
Penaggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Mawar No. 11 Pematang Siantar
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Ayah Klien

2. Keluhan Utama
Keluhan utama pasien adalah Klien mengeluh Demam, adanya rasa tidak
nyaman dan adanya Lepuhan yang di kelilingi oleh daerah kemerahan
membentuk sebuah gelembung cair pada daerah leher dan bagian kulit
lainnya, dan biasanya klien mengalai rasa gatal dan demam.
3. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Provocative / paliative
Klien mengatakan Demam, timbul Lepuhan yang di kelilingi oleh
daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung cair
b. Quality / Quantity
Lepuhan yang di kelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung
cair.
c. Region
Keluhan dirasakan diKulit badan disertai demam dan Gatal-gatal.
d. Saverity
Klien tidak mampu melakukan aktifitas, pemenuhan kebutuhan
dilakukan di tempat tidur.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak pernah alergi Makanan-Minuman dan Obat-
obatan.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemah, dengan tingkat kesadaran compos mentis
b. Tanda-tanda vital
Tanda tanda vital pada tanggal 17 Februari 2016 adalah suhu tubuh;
38 C, Tekanan Darah; 110/70 mmHg, denyut nadi; 90x/menit,
respirasi; 28x/menit.
c. Pemeriksaan Head To Toe
13) Kepala dan rambut
Bentuk kepala simetris, bersih, dan tidak berketombe, penyebaran
rambut rata, jenis dan struktur rambut ikal dan kasar
14) Mata
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakkan palpebra, pupil isokor
2/2mm, konjungtiva anemis, reflek cahaya +/+, sklera tidak
ikterik
15) Hidung
Tulang hidung anatomis dengan posisi septum medial, tidak ada
polip dan sekret, pernapasan cuping hidung positif (+) terpasang
O2.
16) Telinga
Bentuk telinga anatomis dengan ukuran anatomis tidak ada
peradangan pada lubang telinga, serumen (+) kiri dan kanan,
mampu menerima suara bisikkan.
17) Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering, keadaan gigi dan gusi tidak ada kelainan,
faring hiperemis
18) Leher
Posisi trakea medial, tidak ada pembesaran thyroid, dan kelenjar
limfe. Vena jugularis denyut nadi karotis teraba
90x/menit,Terdapat Lepuhan yang di kelilingi oleh daerah
kemerahan membentuk sebuah gelembung cair
19) Pemeriksaan integumen
Terdapat bintik-bintik merah yang berisi cairan di seluruh kulit.
20) Payudara simetris tidak ada kelainan pada mamae, aksila dan
clavicula tidak ada kelainan.
21) Pemeriksaan Thoraks dan Dada
Bentuk thoraks; anatomis dan simetris, alan nafas terhambat karena adanya
sekret, pernafasan cuping hidung, gerakkan diafragma minimal,
warna kulit kemerah-merahan, perkusi pekak pada sebagian
lapangan paru, bunyi nafas krekles, frekuensi pernafasan 32x/menit.

22) Pemeriksaan Abdomen


Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan ataupun massa tidak
ada bayangan pembuluh darah, tidak ada nyeri tekan, suara
perkusi tympani, auskultasi peristaltik usus 4kali/menit.
23) Pemeriksaan Genetalia
Rambut pubis menyebar merata, lubang uretra posisi medial,
tidak terpasang kateter
24) Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran compos mentis, dengan GCS 15 ( E;4 M;5
V;6) tidak ada tanda meningeal atau kaku kuduk, status mental
stabil, nervus carnialis, fungsi motorik, sensorik dan nafas normal
d. Pemeriksaan Fisik Pola Fungsional
6) Pola Tidur
Klien lemah, tidur dapat dengan mudah dan lama banguntidak
ada gangguan pola tidur.
7) Pola eliminasi
Klien belum BAB selama pengkajian, BAK di tempat tidur,
dengan menggunakan urinal pot, jumlah urine tidak dapat
diukur
8) Pola makan dan minum
Diet DMII dengan pola 3x/sehari, BB 40Kg
9) Kebersihan diri
Tidak dapat melakukan perawatan diri secra mandiri, klien
diseka oleh keluarga 1x/hari
10) Pola kegiatan aktifitas
Klien tidak dapat melakukan aktifitas, pemenuhan dilakukan di
tempat tidur
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis : Varicella
Pemeriksaan Diagnostik
c. Labaratorium
- Hb : 13,0
- Eritrosit : 5,9
- Leukosit : 9,8
- Hematokrit : 43,0
- Trombosit : 190
- Glucosa ad Random : 96
d. Lain-lain : -
9. Penatalaksanaan Terapi
No Nama obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
5. IVFD RL 20 tetes/ Mengembalikan -
menit keseimbangan
elektrolit pada
keadaan dehidrasi
dan syok
hipovolemik.
6. Ceftriaxon 1 gram / 12 Infeksi saluran Reaksi lokal : sakit atau
jam napas bawah nyeri tekan pada tempat
suntikan dan phlebilitis
setelah pemberian IV
- Hipersensitivitas :
ruam kulit, kadang-
kadang pruritus,
demam, atau menggigil
7. Inj. Ranitidine 1amp/ 12 Untuk pengobatan Nyeri kepala, malaise,
jam keadaan mialgia, mual dan
hipersekresi asam pruritus, konstipasi,
lambung pusing, sakit perut.
8. Paracetamol 3X1 - Demam

10. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
keperawatan

1 Subjektif: Infeksi akut Hipertermi


b. Klien mengatakan
demam.
Masuk melalui Paru

Objektif :
d. Temperatur: 380C Infeksi virus herpes
e. RR 28 x / i
f. Tampak Lemah Sinyal mencapai
sistem saraf pusat
Menggigil, Suhu

2 Subjektif : Infeksi/alergi/polusi Kerusakan


a. Klien mengatakan Integritas Kulit
kulitnya merah dan
berisi cairan. Makula/Papula

Objektif :
a. Tampak ada
Lepuhan yang di Vesikel(Gelembung
kelilingi oleh kecil berisi cairan
daerah kemerahan jernih)
membentuk sebuah
gelembung cair Menyebabkan
tejadinya Pustula
3 Subjektif : Suplai O2 ke jaringan Intoleransi aktifitas
b. Klien mengatakan
lemah
Metabolisme Anaerob
Objektif :
c. Lemah
d. Aktifitas dilakukan Produksi asam Laktat
di tempat tidur

Kelemahan Fisik

Intoleransi Aktivitas

A.Diagnosa
a. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut
ditandai dengan Demam 38 0C, dan tampak lemah.
b. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan fungsi barier
kulit ditandai dengan adanya kemerahan,gatal-gatal.
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
mengatakan lemah, klien mengatakan sesak jika aktifitas, lemah, Aktifitas
dilakukan di tempat tidur.
E. Intervensi
Diagnosa NIC
No NOC
Keperawatan
1. Hipertermi (suhu Thermoregulation Temperature
tubuh naik diatas Kriteria Hasil : Regulation
rentang normal k. Suhu tubuh dalam (Pengaturan Suhu)
rentang normal ff. Monitor suhu
l. Nadi dan RR minimal tiap 2 jam
dalam rentang gg. Rencanakan
normal monitoring suhu
m. Tidak ada secara kontinyu
perubahan warna hh. Monitor TD,
kulit, dan tidak nadi, dan RR
ada pusing ii. Monitor warna dan
suhu kulit
jj. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
kk. Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
ll. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
mm. Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
nn. Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
oo. Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya keletihan
dan penanganan
emergency yang
diperlukan

2. Kerusakan Tissue Integrity : Wound care


integritas kulit Skin and Mucous m. Catat karakteristik
Membran luka:tentukan
Batasan l. Integritas kulit ukuran dan
karakteristik : yang baik kedalaman luka,
a.Gangguan dapat dan klasifikasi
pada bagian dipertahankan pengaruh ulcers
tubuh , m. Melaporkan n. Catat karakteristik
b.Kerusakan adanya cairan secret yang
lapisa kulit gangguan keluar
(dermis) sensasi atau o. Bersihkan dengan
nyeri pada cairan anti bakteri
Faktor yang daerah kulit p. Bilas dengan
berhubungan yang cairan NaCl 0,9%
dengan mengalami q. Lakukan
perkembangan : gangguan nekrotomi K/P
a.Perubahan n. Menunjukkan r. Lakukan tampon
pigmentasi pemahaman yang sesuai
b.Perubahan dalam proses s. Dressing dengan
sirkulasi perbaikan kulit kasa steril sesuai
c.Perubahan dan mencegah kebutuhan
turgor terjadinya t. Lakukan
(elastisitas cedera pembalutan
kulit) berulang u. Pertahankan tehnik
Mampu untuk dressing steril
melindungi ketika melakukan
kulit dan perawatan luka
mempertahank v. Amati setiap
an kelembaban perubahan pada
kulit dan balutan
perawatan w. Bandingkan dan
kulitgan catat setiap adanya
perubahan pada
luka
x. Berikan posisi
terhindar dari
tekanan
3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan g. Observasi adanya
berhubungan tindakkan pembatasan klien
dengan kelemahan keperawatan selama dalam melakukan
ditandai dengan 3x 24 jam pasien aktifitas
klien mengatakan bertoleransi terhadap h. Kaji adanya faktor
lemah, klien aktifitas dengan yang menyebabkan
mengatakan sesak kriteria hasil: kelelahan
jika aktifitas, d. Berpartisipasi i. Kaji respon individu
lemah, Aktifitas dalam aktifitas terhadap aktifitas:
dilakukan di fisik tanpa nadi tekanan darah,
tempat tidur, sesak disertai pernafasan
ketika aktifitas. peningkatan j. Ukur tanda-tanda
tekanan darah, vital segera setelah
nadi & RR aktifitas istirahatkan
e. Mampu klien selama 3
melakukan menit, kemudian
aktifitas sehari- ukur lagi tanda
hari (ADLS) tanda vital.
secera mandiri k. Dukung klien dalam
f. Keseimbangan menegakkan latihan
aktifitas & teratur dengan
istirahat menggunakan
endurance exercise
l. Kaji tingkat fungsi
klien yang terakhir
dan kembangkan
rencana latihan
berdasarkan fungsi
dasar

D. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi


Keperawatan
1. Selasa, Kerusakan s. Mencatat S: Klien
16 Feb Integritas Kulit karakteristik mengatakan di
2016 berhubungan luka:tentukan Badannya
dengan Perubahan ukuran dan terdapat
fungsi barier kulit kedalaman luka, Lepuhan kulit
ditandai dengan dan klasifikasi yang berwarna
adanya pengaruh ulcers kemerahan dan
kemerahan,gatal- t. Mencatat mengandung
gatal. karakteristik cairan
cairan secret didalamnya.
yang keluar
u. Membersihkan O:Tampak
dengan cairan Lepuhan yang
anti bakteri di kelilingi oleh
v. Membilas daerah
dengan cairan kemerahan
NaCl 0,9% membentuk
w. Melakukan sebuah
nekrotomi K/P gelembung cair
x. Melakukan
tampon yang A : Masalah
sesuai Integritas Kulit
y. Mendressing belum teratasi
dengan kasa P:
steril sesuai
kebutuhan d. Mempertahankan
z.melakukan tehnik bersih dan
pembalutan steril ketika
melakukan
perawatan luka

2 Rabu,17 Intoleransi 7. Mengobservasi S:


Feb 2016 Aktivitas adanya 2. Klien
pembatasan klien mengatakan
dalam melakukan masih lemah
aktifitas O:
8. Mengkaji adanya f. Lemah
faktor yang g. Aktifitas
menyebabkan dilakukan di
kelelahan tempat tidur
9. Mengkaji respon h. RR: 28x/i
individu terhadap i. TD: 110/70
aktifitas mmHg
10. Mengukur tanda- j. N: 90x/i
tanda vital segera A:
setelah aktifitas, Masalah Intoleransi
(saat ke kamar aktivitas belum
mandi) teratasi
istirahatkan klien P:Intervensi
selama 3 menit, dilanjutkan
kemudian ukur b. Observasi
lagi tanda tanda adanya
vital. pembatasan
11. Menyediakan klien dalam
oksigenasi melakukan
sebelum & aktifitas
selama
menjalankan
aktifitas untuk
berjaga-jaga.
12. Memberikan Diit
pada pasien

3. Kamis , Hipertermi r. Monitor suhu S: Klien


18 Feb berhubungan minimal tiap 2 mengatakan
2016 dengan proses jam badannya
peradangan pada s. Rencanakan demam
folikel rambut monitoring suhu O:
ditandai dengan secara kontinyu a. Klien Tampak
Demam 39 0C, t. Monitor TD, Lemah.
dan tampak lemah. nadi, dan RR b. Klien demam
u. Monitor warna dengan
dan suhu kulit T : 38 0 C.
v. Monitor tanda- A: Masalah Demam
tanda hipertermi belum teratasi
dan hipotermi P:
w. Tingkatkan g. Monitor suhu
intake cairan dan minimal tiap 2
nutrisi jam
x. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh

3.8 Catatan Perkembangan Keperawatan


Diagnosa Hari/Tgl/Jam SOAP

I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan di Badannya terdapat


2016 Lepuhan kulit yang berwarna kemerahan dan
Jam 12.00 wib mengandung cairan didalamnya.

O: Tampak Lepuhan yang di kelilingi oleh


daerah kemerahan membentuk sebuah
gelembung cair

A : Masalah Integritas kulit belum teratas belum


teratasi
P:
b. Mempertahankan tehnik bersih dan steril ketika
melakukan perawatan luka

II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan badannya demam.


2016 O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
Jam 13.00 wib 38 0C,
A : Masalah Demam belum teratasi
P:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
9. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
10. Monitor TD, nadi, dan RR

III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan masih lemah


2016 O:
Jam 13.00 wib k. Klien Tampak Lemah
l. Aktifitas dilakukan di tempat tidur
m. RR: 28x/i
n. TD: 110/70 mmHg
o. N: 90x/i
A: Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
b. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktifitas
I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan di Badannya terdapat
2016 Lepuhan kulit yang berwarna kemerahan dan
Jam 12.00 wib mengandung cairan didalamnya sudah
berkurang.
O: Tampak Lepuhan yang di kelilingi oleh
daerah kemerahan membentuk sebuah
gelembung cair sudah mulai kering.

A : Masalah Integritas kulit teratasi sebagian


P:
c. Mempertahankan tehnik bersih dan steril ketika
melakukan perawatan luka
II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan badannya demam mulai
2016 berkurang
Jam 13.00 wib O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
37-50 C,
A : Masalah Demam teratasi sebagian
P:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
3. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
4. Monitor TD, nadi, dan RR

III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan sudah mulai semangat


2016 O:
Jam 13.00 wib p. Klien Tampak ceria
q. Aktifitas dilakukan di tempat tidur
r. RR: 28x/i
s. TD: 110/70 mmHg
t. N: 90x/i
A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan
b. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktifitas
I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan di Badannya terdapat
2016 Lepuhan kulit yang berwarna kemerahan dan
Jam 12.00 wib mengandung cairan didalamnya sudah
berkurang.
O: Tampak Lepuhan yang di kelilingi oleh
daerah kemerahan membentuk sebuah
gelembung cair sudah mulai kering.
A : Masalah Integritas kulit teratasi sebagian
P:
d. Mempertahankan tehnik bersih dan steril ketika
melakukan perawatan luka

II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan tidak demam lagi.


2016 O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
Jam 13.00 wib 110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
37 0C,
A : Masalah Demam teratasi
P: Terapy dihentikan
III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan sudah semangat sudah bisa
2016 berpindah ke kamar mandi.
Jam 13.00 wib
O : Klien tampak melakukan mobilisasi keluar
Ruangan.
A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi
P:Intervensi dihentikan.
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN STEVEN JHONSON

F. Pengkajian
1. Biodata Pasien
Nama : An.C
Umur : 15 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Duku No. 18 Pematang Siantar
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 00.90.00.
Ruangan : Pav C
Tgl Masuk : 13-2-2016
Tgl Pengkajian : 17-2-2016
Dx Medis : Steven Jhonson
Penaggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Duku No. 18 Pematang Siantar
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Ayah Klien

2. Keluhan Utama
Keluhan utama pasien adalah Klien mengeluh Demam Tinggi,Kulit eritema
papul,Vesikel,Bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas,sering
di dapatkan purpura.
3. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Provocative / paliative
Klien mengatakan Demam Tinggi, timbul Kulit yang berisi cairan yang
mudah pecah.
b. Quality / Quantity
Lepuhan yang di kelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah
gelembung cair.
c. Region
Keluhan dirasakan di Kulit badan disertai Demam Tinggi dan Rasa tidak
nyaman pada kulit.
d. Saverity
Klien tidak mampu melakukan aktifitas, pemenuhan kebutuhan dilakukan
di tempat tidur.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak pernah alergi Makanan-Minuman dan Obat-obatan.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemah, dengan tingkat kesadaran compos mentis
b. Tanda-tanda vital
Tanda tanda vital pada tanggal 17 Februari 2016 adalah suhu tubuh; 38
C, Tekanan Darah; 110/70 mmHg, denyut nadi; 90x/menit, respirasi;
28x/menit.
c. Pemeriksaan Head To Toe
25) Kepala dan rambut
Bentuk kepala simetris, bersih, dan tidak berketombe, penyebaran rambut rata,
jenis dan struktur rambut ikal dan kasar
26) Mata
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakkan palpebra, pupil isokor 2/2mm,
konjungtiva anemis, reflek cahaya +/+, sklera tidak ikterik
27) Hidung
Tulang hidung anatomis dengan posisi septum medial, tidak ada polip dan
sekret, pernapasan cuping hidung positif (+) terpasang O2.
28) Telinga
Bentuk telinga anatomis dengan ukuran anatomis tidak ada peradangan pada
lubang telinga, serumen (+) kiri dan kanan, mampu menerima suara bisikkan.
29) Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering, keadaan gigi dan gusi tidak ada kelainan, faring
hiperemis
30) Leher
Posisi trakea medial, tidak ada pembesaran thyroid, dan kelenjar limfe. Vena
jugularis denyut nadi karotis teraba 90x/menit,Terdapat Lepuhan yang di
kelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung cair
31) Pemeriksaan integumen
Kulit eritema papul,Vesikel,Bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang
luas,sering di dapatkan purpura.
32) Payudara simetris tidak ada kelainan pada mamae, aksila dan clavicula tidak
ada kelainan.
33) Pemeriksaan Thoraks dan Dada
Bentuk thoraks; anatomis dan simetris, alan nafas terhambat karena adanya
sekret, pernafasan cuping hidung, gerakkan diafragma minimal, warna kulit
kemerah-merahan, perkusi pekak pada sebagian lapangan paru, bunyi nafas
krekles, frekuensi pernafasan 32x/menit.
34) Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan ataupun massa tidak ada
bayangan pembuluh darah, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi tympani,
auskultasi peristaltik usus 4kali/menit.
35) Pemeriksaan Genetalia
Rambut pubis menyebar merata, lubang uretra posisi medial, tidak terpasang
kateter
36) Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran compos mentis, dengan GCS 15 ( E;4 M;5 V;6) tidak ada
tanda meningeal atau kaku kuduk, status mental stabil, nervus carnialis, fungsi
motorik, sensorik dan nafas normal
d. Pemeriksaan Fisik Pola Fungsional
11) Pola Tidur
Klien lemah, tidur dapat dengan mudah dan lama banguntidak ada
gangguan pola tidur.
12) Pola eliminasi
Klien belum BAB selama pengkajian, BAK di tempat tidur, dengan
menggunakan urinal pot, jumlah urine tidak dapat diukur
13) Pola makan dan minum
Diet DMII dengan pola 3x/sehari, BB 40Kg
14) Kebersihan diri
Tidak dapat melakukan perawatan diri secra mandiri, klien diseka oleh
keluarga 1x/hari
15) Pola kegiatan aktifitas
Klien tidak dapat melakukan aktifitas, pemenuhan dilakukan di tempat
tidur
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis : Varicella
Pemeriksaan Diagnostik
e. Labaratorium
- Hb : 13,0
- Eritrosit : 5,9
- Leukosit : 11,0
- Hematokrit : 43,0
- Trombosit : 190
- Glucosa ad Random : 96
f. Lain-lain : -
9. Penatalaksanaan Terapi
No Nama obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
9. IVFD RL 20 tetes/ Mengembalikan -
menit keseimbangan
elektrolit pada
keadaan dehidrasi
dan syok
hipovolemik.
10. Ceftriaxon 1 gram / 12 Infeksi saluran Reaksi lokal : sakit
jam napas bawah atau nyeri tekan pada
tempat suntikan dan
phlebilitis setelah
pemberian IV
- Hipersensitivitas :
ruam kulit, kadang-
kadang pruritus,
demam, atau
menggigil
11. Inj. Ranitidine 1amp/ 12 Untuk pengobatan Nyeri kepala, malaise,
jam keadaan mialgia, mual dan
hipersekresi asam pruritus, konstipasi,
lambung pusing, sakit perut.
12. Paracetamol 3X1 - Demam

10. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 Subjektif: Infeksi akut Hipertermi
c. Klien mengatakan
demam.
Masuk melalui Paru

Objektif :
g. Temperatur: 380C Infeksi virus herpes
h. RR 28 x / i
i. Tampak Lemah Sinyal mencapai
sistem saraf pusat

Menggigil, Suhu
2 Subjektif : Eritema Kerusakan
b. Klien mengatakan Integritas Kulit
kulitnya Melepuh
dan merah dan berisi Papula
cairan.

Objektif :
a. Kulit eritema Vesikel(Gelembung
papul,Vesikel,Bu kecil berisi cairan
la yang mudah jernih)
pecah sehingga
terjadi erosi yang Menyebabkan
luas,sering di tejadinya Bula
dapatkan
purpura.
3 Subjektif : Suplai O2 ke jaringan Intoleransi aktifitas
c. Klien mengatakan
lemah
Metabolisme Anaerob
Objektif :
e. Lemah Produksi asam Laktat
f. Aktifitas dilakukan
di tempat tidur
Kelemahan Fisik

Intoleransi Aktivitas

A.Diagnosa
a. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada folikel rambut
ditandai dengan Demam 38 0C, dan tampak lemah.
b. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan fungsi barier
kulit ditandai dengan adanya kemerahan,gatal-gatal.
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
mengatakan lemah, klien mengatakan sesak jika aktifitas, lemah, Aktifitas
dilakukan di tempat tidur.
G. Intervensi
Diagnosa NIC
No NOC
Keperawatan
1. Hipertermi (suhu Thermoregulation Temperature
tubuh naik diatas Kriteria Hasil : Regulation
rentang normal n. Suhu tubuh dalam (Pengaturan Suhu)
rentang normal pp. Monitor suhu
o. Nadi dan RR minimal tiap 2 jam
dalam rentang qq. Rencanakan
normal monitoring suhu
p. Tidak ada secara kontinyu
perubahan warna rr. Monitor TD, nadi,
kulit, dan tidak dan RR
ada pusing ss. Monitor warna dan
suhu kulit
tt. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
uu. Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
vv. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
ww. Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
xx. Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
yy. Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya keletihan
dan penanganan
emergency yang
diperlukan

2. Kerusakan Tissue Integrity : Wound care


integritas kulit Skin and Mucous y. Catat karakteristik
Membran luka:tentukan
Batasan o. Integritas kulit ukuran dan
karakteristik : yang baik kedalaman luka,
a.Gangguan dapat dan klasifikasi
pada bagian dipertahankan pengaruh ulcers
tubuh , p. Melaporkan z. Catat karakteristik
b.Kerusakan adanya cairan secret yang
lapisa kulit gangguan keluar
(dermis) sensasi atau aa. Bersihkan dengan
nyeri pada cairan anti bakteri
Faktor yang daerah kulit bb. Bilas dengan
berhubungan yang cairan NaCl 0,9%
dengan mengalami cc. Lakukan
perkembangan : gangguan nekrotomi K/P
a.Perubahan q. Menunjukkan dd. Lakukan tampon
pigmentasi pemahaman yang sesuai
b.Perubahan dalam proses ee. Dressing dengan
sirkulasi perbaikan kulit kasa steril sesuai
c.Perubahan dan mencegah kebutuhan
turgor terjadinya ff. Lakukan
(elastisitas cedera pembalutan
kulit) berulang gg. Pertahankan tehnik
Mampu untuk dressing steril
melindungi ketika melakukan
kulit dan perawatan luka
mempertahank hh. Amati setiap
an kelembaban perubahan pada
kulit dan balutan
perawatan ii. Bandingkan dan
kulitgan catat setiap adanya
perubahan pada
luka
jj. Berikan posisi
terhindar dari
tekanan
3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan m. Observasi adanya
berhubungan tindakkan pembatasan klien
dengan kelemahan keperawatan selama dalam melakukan
ditandai dengan 3x 24 jam pasien aktifitas
klien mengatakan bertoleransi terhadap n. Kaji adanya faktor
lemah, klien aktifitas dengan yang menyebabkan
mengatakan sesak kriteria hasil: kelelahan
jika aktifitas, g. Berpartisipasi o. Kaji respon individu
lemah, Aktifitas dalam aktifitas terhadap aktifitas:
dilakukan di fisik tanpa nadi tekanan darah,
tempat tidur, sesak disertai pernafasan
ketika aktifitas. peningkatan p. Ukur tanda-tanda
tekanan darah, vital segera setelah
nadi & RR aktifitas istirahatkan
h. Mampu klien selama 3
melakukan menit, kemudian
aktifitas sehari- ukur lagi tanda
hari (ADLS) tanda vital.
secera mandiri q. Dukung klien dalam
i. Keseimbangan menegakkan latihan
aktifitas & teratur dengan
istirahat menggunakan
endurance exercise
r. Kaji tingkat fungsi
klien yang terakhir
dan kembangkan
rencana latihan
berdasarkan fungsi
dasar

D. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi


Keperawatan
1. Selasa, Kerusakan aa. Mencatat S: Klien
16 Feb Integritas Kulit karakteristik mengatakan
2016 berhubungan luka:tentukan kulitnya Melepuh
dengan Perubahan ukuran dan dan merah dan
fungsi barier kulit kedalaman luka, berisi cairan.
ditandai dengan dan klasifikasi
adanya pengaruh ulcers O: Tampak Kulit
kemerahan,gatal- bb. Mencatat eritema
gatal. karakteristik papul,Vesikel,B
cairan secret ula yang mudah
yang keluar pecah sehingga
cc. Membersihkan terjadi erosi
dengan cairan yang luas,sering
anti bakteri di dapatkan
dd.Membilas purpura.
dengan cairan
NaCl 0,9% A : Masalah
ee. Melakukan Integritas Kulit
nekrotomi K/P belum teratasi
ff. Melakukan P:
tampon yang
sesuai e. Mempertahankan
gg.Mendressing tehnik bersih dan
dengan kasa steril ketika
steril sesuai melakukan
kebutuhan perawatan luka
hh.melakukan
pembalutan
2 Rabu,17 Intoleransi 13. Mengobservasi S:
Feb 2016 Aktivitas adanya 5. Klien
pembatasan klien mengatakan
dalam melakukan masih lemah
aktifitas O:
14. Mengkaji adanya k. Lemah
faktor yang l. Aktifitas
menyebabkan dilakukan di
kelelahan tempat tidur
15. Mengkaji respon m. RR: 28x/i
individu terhadap n. TD: 110/70
aktifitas mmHg
16. Mengukur tanda- o. N: 90x/i
tanda vital segera A:
setelah aktifitas, Masalah Intoleransi
(saat ke kamar aktivitas belum
mandi) teratasi
istirahatkan klien P:Intervensi
selama 3 menit, dilanjutkan
kemudian ukur c. Observasi
lagi tanda tanda adanya
vital. pembatasan
17. Menyediakan klien dalam
oksigenasi melakukan
sebelum & aktifitas
selama
menjalankan
aktifitas untuk
berjaga-jaga.
18. Memberikan Diit
pada pasien
3. Kamis , Hipertermi y. Monitor suhu S: Klien
18 Feb berhubungan minimal tiap 2 mengatakan
2016 dengan proses jam badannya
peradangan pada z. Rencanakan demam
folikel rambut monitoring suhu O:
ditandai dengan secara kontinyu a. Klien Tampak
Demam 39 0C, aa. Monitor TD, Lemah.
dan tampak lemah. nadi, dan RR b. Klien demam
bb. Monitor dengan
warna dan suhu T : 38 0 C.
kulit A: Masalah Demam
cc. Monitor tanda- belum teratasi
tanda hipertermi P:
dan hipotermi h. Monitor suhu
dd. Tingkatkan minimal tiap 2
intake cairan dan jam
nutrisi
ee. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh

3.9 Catatan Perkembangan Keperawatan


Diagnosa Hari/Tgl/Jam SOAP

I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan kulitnya Melepuh dan


2016 merah dan berisi cairan.
Jam 12.00 wib O: Tampak Kulit eritema papul,Vesikel,Bula yang
mudah pecah sehingga terjadi erosi yang
luas,sering di dapatkan purpura.
A : Masalah Integritas kulit belum teratas belum
teratasi
P:
c. Mempertahankan tehnik bersih dan steril ketika
melakukan perawatan luka
II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan badannya demam.
2016 O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
Jam 13.00 wib 110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
38 0C,
A : Masalah Demam belum teratasi
P:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
11. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
12. Monitor TD, nadi, dan RR

III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan masih lemah


2016
Jam 13.00 wib O:
u. Klien Tampak Lemah
v. Aktifitas dilakukan di tempat tidur
w. RR: 28x/i
x. TD: 110/70 mmHg
y. N: 90x/i
A: Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
c. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktifitas
I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan kulitnya Melepuh dan
2016 merah dan berisi cairan sudah berkurang.
Jam 12.00 wib O: Tampak Kulit eritema papul,Vesikel,Bula yang
mudah pecah sehingga terjadi erosi yang
luas,sering di dapatkan purpura sudah mulai
kering.
A : Masalah Integritas kulit teratasi sebagian
P:
e. Mempertahankan tehnik bersih dan steril ketika
melakukan perawatan luka
II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan badannya demam mulai
2016 berkurang
Jam 13.00 wib O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
37-50 C,
A : Masalah Demam teratasi sebagian
P:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
6. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
7. Monitor TD, nadi, dan RR

III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan sudah mulai semangat


2016
Jam 13.00 wib O:
a. Klien Tampak ceria
b. Aktifitas dilakukan di tempat tidur
c. RR: 28x/i
d. TD: 110/70 mmHg
e. N: 90x/i
A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
c. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktifitas
I Senin,15 Feb S: Klien mengatakan kulitnya Melepuh dan
2016 merah dan berisi cairan sudah berkurang.
Jam 12.00 wib O: Tampak Kulit eritema papul,Vesikel,Bula yang
mudah pecah sehingga terjadi erosi yang
luas,sering di dapatkan purpura sudah mulai
kering.
A : Masalah Integritas kulit teratasi sebagian
P:
a. Mempertahankan tehnik bersih dan steril
ketika melakukan perawatan luka
II Senin,15 Feb S : Pasien mengatakan tidak demam lagi.
2016 O: Klien masih tampak Lemah ,RR : 28 x/i, TD :
Jam 13.00 wib 110/70 mmhg, HR : 100 x/I, Temperatur :
37 0C,
A : Masalah Demam teratasi
P: Terapy dihentikan
III Senin,15 Feb S : Klien mengatakan sudah semangat sudah bisa
2016 berpindah ke kamar mandi.
Jam 13.00 wib
O : Klien tampak melakukan mobilisasi keluar
Ruangan.
A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi
P:Intervensi dihentikan.
LEAFLET FURUNKEL

OLEH :

NETI HERAWATI.H
1302220

PROGRAM STUDI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUMATERA UTARA
2015-2016

APA ITU FURUNKEL ?

Furunkel adalah Infeksi akut dari satu folikel rambut yang

biasanya mengalami nekrosis disebabkan oleh

Staphylococcus aureus (Kaveri,2005)


APA PENYEBAB FURUNKEL ?

Bakteri : stafilokokus aureus, berbentuk bulat (coccus), diameter 0,5-1,5m,

susunan bergerombol seperti anggur, tidak mempunyai kapsul,

nonmotil, katalase positif, pada pewarnaan gram tampak berwarna

ungu.
TANDA DAN GEJALA FURUNKEL

1. DEMAM
2. MALAISE
3. MUAL
4. NYERI
PENCEGAHAN FURUNKEL

1. Biang keringat yang timbul pada kulit bayi harus dibersihkan


2. Jaga kebersihan tubuh bayi sepanjang hari
3. Upayakan lingkungan di sekitar bayi selalu bersih
4. Ventilasi udara di ruangan bayi harus cukup
5. Ganti pakaian bayi dengan segera jika basah atau kotor
6. Jangan membubuhkan bedak pada kulit bayi jika keluar keringat
7. Usaha kan kebutuhan gizi bayi selalu terpenuhi

PENANGANAN FURUNKEL

1. MENJAGA KEBERSIHAN DIRI SENDIRI DAN


LINGKUNGAN
2. HINDARI POLUSI UDARA DENGAN
MENGGUNAKAN MASKER

TERIMA KASIH