Anda di halaman 1dari 3

Rencana audit

(Audit Plan)
Puskesmas ABCD

Proses/kegiatan yang Standar/kriteria yang


No Unit kerja/Sasaran audit Auditor Tanggal / waktu audit I Tanggal / waktu audit II Tempat pelaksanaan
diaudit digunakan sebagai acuan

1
4. Form Ringkasan Temuan Audit
dan
Rencana Tindak Lanjut

Unit Yang Diperiksa


Tanggal Pemeriksaan
Ketidaksesuaian Standar/Kriteria yang
No Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti Objektif terhadap Analisis Tindakan perbaikan Waktu penyelesaian
digunakan
standar/instrumen
1

2
3. Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit :


Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

Fakta lapangan (berdasarkan Rekomendasi audit


No Kriteria audit Daftar Pertanyaan dokumen pendukung) Temuan audit (korektif atau preventif)