Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS BATUNYALA

SURAT RUJUKAN INTERN

Asal Poli :
KapadaYth.Ts :
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : Umur: JK : L/P
Alamat :
No.Kartu BPJS : Status :
Diagnosa :
Telah diberikan :
Untuk Dilakukan :

Demikian, atas bantuan diucapkan terimakasih

Salam Sejawat, .. 20

()