LAMPIRAN V

PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG

PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Puskes/2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Mayarakat
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Marlian Noor, AMKL / 19750306 201406 2 004
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Pengatur / II c

Sanitarian / Puskesmas Alalak Tengah

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Pengukuran & pemeriksaan faktor risiko Penyakit
Tidak Menular di Posbindu PTM

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Alalak Tengah

b. Tempat tujuan Posbindu Lestari

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari kerja

b. Tanggal berangkat
08 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali
08 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran DPA Belanja Unit Kerja No 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2 Tahun
a. Instansi Anggaran 2017
b. Akun
(DAK Non Fisik) Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19630316 198511 1 003
 Berangkat dari : Puskesmas Alalak Tengah
Ke : Posbindu Lestari
Pada Tanggal : 08 Februari 2017
Kepala Puskesmas

Zainal Syachrial, SKM

NIP. 19691115 199003 1 007
I. Tiba Di : Posbindu Lestari Berangkat dari : Posbindu Lestari
Pada tanggal : 08 Februari 2017 Ke : Pusk Alalak Tengah
Pada tanggal : 08 Februari 2017

II. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Alalak Tengah Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 08 Februari 2017 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran

Zainal Syachrial, SKM Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19691115 199003 1 007 NIP. 19630316 198511 1 003
V.CATATAN LAIN-LAIN

VI. Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

LAMPIRAN V
 PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Puskes/2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Mayarakat
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Fitrian Noor / 19711117 199101 1 004
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Penata muda / III a

Perawat / Puskesmas Alalak Tengah

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Pengukuran & pemeriksaan faktor risiko Penyakit
Tidak Menular di Posbindu PTM

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Alalak Tengah

b. Tempat tujuan Posbindu Lestari

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari kerja

b. Tanggal berangkat
08 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali
08 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran DPA Belanja Unit Kerja No 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2 Tahun
a. Instansi Anggaran 2017
b. Akun
(DAK Non Fisik) Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19630316 198511 1 003
 PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Puskes/2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Mayarakat
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Marlian Noor, AMKL / 19750306 201406 2 004
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Pengatur / II c

Sanitarian / Puskesmas Alalak Tengah

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Kunjungan rumah tindak lanjut dini hasil pemeriksaan
faktor resiko tinggi

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Alalak Tengah

b. Tempat tujuan Kelurahan Alalak Utara

7 a. Lamanya perjalanan dinas 2 (Dua) hari kerja

b. Tanggal berangkat
13 dan 14 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali
13 dan 14 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran DPA Belanja Unit Kerja No 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2 Tahun
a. Instansi Anggaran 2017
b. Akun
(DAK Non Fisik) Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 13 Februari 2017

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19630316 198511 1 003
 Berangkat dari : Puskesmas Alalak Tengah
Ke : Kelurahan Alalak Utara
Pada Tanggal : 13 februari 2017
Kepala Puskesmas

Zainal Syachrial, SKM

NIP. 19691115 199003 1 007
I. Tiba Di : Kelurahan Alalak Utara Berangkat dari : Kelurahan Alalak Utara
Pada tanggal : 13 Februari 2017 Ke : Pusk Alalak Tengah
Pada tanggal : 13 Februari 2017

II. Tiba Di : Kelurahan Alalak Utara Berangkat dari : Kelurahan Alalak Utara
Pada tanggal : 14 Februari 2017 Ke : Pusk Alalak Tengah
Pada tanggal : 14 Februari 2017

III. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Alalak Tengah Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 13 Februari 2017 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran

Zainal Syachrial, SKM Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19691115 199003 1 007 NIP. 19630316 198511 1 003
V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para

pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab

berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat

kesalahan, kealpaannya.
 PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Puskes/2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Mayarakat
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Marlian Noor, AMKL / 19750306 201406 2 004
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Pengatur / II c

Sanitarian / Puskesmas Alalak Tengah

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Kunjungan rumah tindak lanjut dini hasil pemeriksaan
faktor resiko tinggi

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Alalak Tengah

b. Tempat tujuan Kelurahan Alalak Tengah

7 a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) hari kerja

b. Tanggal berangkat
27 dan 28 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali
27 dan 28 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran DPA Belanja Unit Kerja No 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2 Tahun
a. Instansi Anggaran 2017
b. Akun
(DAK Non Fisik) Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 27 Februari 2017

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19630316 198511 1 003

Berangkat dari : Puskesmas Alalak Tengah

 Ke : Kelurahan Alalak Tengah
Pada Tanggal : 27 Februari 2017
Kepala Puskesmas

Zainal Syachrial, SKM

NIP. 19691115 199003 1 007
I. Tiba Di : Kelurahan Alalak Tengah Berangkat dari : Kelurahan Alalak Tengah
Pada tanggal : 27 Februari 2017 Ke : Pusk Alalak Tengah
Pada tanggal : 27 Februari 2017

II. Tiba Di : Kelurahan Alalak Tengah Berangkat dari : Kelurahan Alalak Tengah
Pada tanggal : 28 Februari 2017 Ke : Puskesmas Alalak Tengah
Pada tanggal : 28 Februari 2017

III. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Alalak Tengah Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 17 Januari 2017 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran

Zainal Syachrial, SKM Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19691115 199003 1 007 NIP. 19630316 198511 1 003
V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para

pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab

berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat

kesalahan, kealpaannya.

PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG

PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
 DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Puskes/2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Mayarakat
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Marini, AMAK/NIP. 19841227 200501 2 003
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Penata muda Tk.1 / III b

b. Jabatan / Instansi Analis / Puskesmas Alalak Tengah

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Pemeriksaan dan pengukuran Faktor resiko Penyakit
Tidak Menular

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Alalak Tengah

b. Tempat tujuan Posbindu Lestari

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari kerja

b. Tanggal berangkat
08 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali
08 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran DPA Belanja Unit Kerja No 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2 Tahun
a. Instansi Anggaran 2017
b. Akun
(DAK Non Fisik) Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19630316 198511 1 003

LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Puskes/2017
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Mayarakat
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Helda Riyanti, AMG / NIP.19880429 201001 2 005
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Pengatur TK 1 / Iic

Nutrisionis Pelaksana / Puskesmas Alalak Tengah

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Pengukuran & pemeriksaan faktor risiko Penyakit
Tidak Menular di Posbindu PTM

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Alalak Tengah

b. Tempat tujuan Posbindu Lestari

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari kerja

b. Tanggal berangkat
08 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali
08 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran DPA Belanja Unit Kerja No 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2 Tahun
a. Instansi Anggaran 2017
b. Akun
(DAK Non Fisik) Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Muhammad Tamami, SKM

NIP. 19630316 198511 1 003