Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI

UMPAN BALIK VERIFIKASI


PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FPK : P1610000034974
Provider : GAMBAH
Bulan Pelayanan : October, 2016
Pelayanan : RJTP

Pengajuan Verifikasi
Total Data : 1 Total Data : 1

Total Tagihan : 200,000 Total Tagihan : 200,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL BIAYA STAT. KETERANGAN

170901031016Y000290 MARINI ANUINA 03/10/201 200,000 Setuju

Tanggal, 12 January 2017 Tanggal terima hasil verifikasi,


Verifikator, Pengaju Klaim,

12/01/2017 10.53.25

Anda mungkin juga menyukai