(694 PARTE» tpleagdo dos Eero Fisictrapéatics em Outs res Ginoas Usar exercicios aerdbicos sem apoio de peso, como bicicleta ergométrica ou natacdo, para minimizar ‘o risco de lesao. Contudo, se for capaz, a mulher pode continuar a tealizar atividades como corti- da e danga aerdbica. Se a mulher nao puder manter 0 equilforfo com seguranca devido & transferéncia e aumento de peso, ela deve evitar exercfcios que poderiam re- sultar em queda e lesio. Orientar também para evitar qualquer atividade que possa ocasionat trauma abdominal. Sao essenciais a ingestao caldrica adequada para nutrico, 0 consumo adequado de liquidos € 0 ‘uso de roupas apropriadas para a dissipacdo de calor. ‘Aretomada da rotina de exercicios que eram feitos antes da gravidez durante o perfodo pés-parto deve ser gradual. As alteragdes fisiolégicas e mor- fol6gicas da gravidez continuam por 4 a 6 semanas ‘pés-parto. Estimular a continuidade dos cuidados se a mulher estiver amamentando. Precaucées © Contraindicagses para a Pratica de Exercicio Hi algumas circunstncias em que o exercicio € contra-indicado ou requer restrigées e precaugées muito especificas.4s228374" Ag diretrizes ‘precaugées para intervengdo fisioterapéutica quando hd uma gravidez. de risco estdo deseritas mais 2 frente. Contra-indicagdes Absolutas Colo incompetente: dilatagao precoce do colo antes que a gestagao esteja a termo. Sangramento vaginal de qualquer quantidade. Placenta prévia: a placenta esté localizada no titero ‘em uma posicio em que pode desinserir-se antes da expulsao do bebé. Ruptura de membranas: perda de lquido amni6- tico antes do inicio do trabalho de parto. arto prematuro: parto iniciado antes da 37+ se- mana de gestacao. ‘Doenga cardiaca materna. Diabetes ou hipertensao materna. Retardo do crescimento intra-uterino. Precaugoes para Pratica de Exercicios ‘A mulher com um ou mais desses quadros pode participar de um programa de exercicio sob a observagao cuidadosa de um médico'*”* e de um fisioterapeuta, desde que ndo surjam complicagées. Os exercicios talvez. precisem ser modificados m= Gestago muiltipla (Esses bebés com freqiténcia nascem prematuros. Como alguns exereicios po- dem precipitar as contragdes uterinas, essas pa- cientes devem ser observadas atentamente).” Anemia: uma redugdo no ntimero de hemacias, na ‘quantidade de hemoglobina ou de ambas (causa uma redugao na capacidade do sangue de transportar xigenio) Infec¢ao sistémica Fadiga extrema ‘Queixas e/ou dor musculoesquelética Aquecimento excessivo Flebite Didstase dos retos Contragées utrinas (que durem vétias horas apés ‘o exercicio) Areas Criticas a Serem Enfatizadas @ Técnicas Selecionadas de Exercicios Exercicios Posturais 0 feto em crescimento aumenta a sobrecarga s0- bre 08 misculos posturais na medida em que o centro de gravidade é desviado para a frente e para cima e a coluna modifica-se para compensar e manter a estabi- lidade. Além disso, apés 0 parto, atividades que en- volvem segurar e cuidar do bebé sobrecarregam os inisculos posturais, Estio relacionados a seguir os miis- clos que requerem énfase no fortalecimento eno alon- gamento. As descrigles de exercicios gerais s80 en- contradas nos capftulos respectivos. As segbes subseqiientes descrevem adaptacées de exercicios es- pecificas para mulheres gravidas. ‘Alongamento (com Cautela) ‘© Extensores cervicas altos e escalenos (Capitulo 16), am Miisculos que fazem a protracgo das esc4pulas, dos rotadores internos do ombro e dos levan- tadores da escdpula (Capitulo 9). Extensores da coluna lombar (Capitulo 16). ‘Adutores do quadiril e isquiotibiais (Capitulo 12) Cuidado: mulheres com instabilidade pélvica ndo dlevem alongar-se em excesso. = Flexores plantares do tornozelo (Capitulo 14) Fortalecimento (Baixa Intensidade) 1 Flexores cervicais superiores e extensores cervicais inferiores e tordcicos altos (Capitulo 16). ‘= Misculos que fazem a retracdo ¢ a depressio das escapulas (Capitulo 9). ' Rotadores externos do ombro (Capitulo 9). Flexores do tronco (abdominais) com as mo- ificagdes anotadas nesta secio. Extensores do quadril (Capitulo 12). Extensores do joelho (Capitulo 13). Dorsiflexores do tomozelo (Capitscsucacerganusnecanacsusmanetnamnnte saat capiuLo 17 «Pints de Eas para a Paciente Costes 698 Exere(cios para os Muisculos Abdominais [A medida que a gestacdo progride, os abdominais, passam por um alongamento extremo, Portanto, 0s exer- cicios precisam ser adaptados para suprir as necessida- des de cada mulher e reavaliados em periodos regula- res (aproximadamente a cada quatro semanas durante a gravide7). A verificagao de didstase dos retos tem de ser feita sempre antes de iniciar os exercicios abdomi- nals." Devem ser praticados apenas exercicios de le- ‘vantamento da cabega ou levantamento da cabera com inclinagao pélvica até que a separacdo esteja corrigida para 2 em ou dois dedos.* Os exerccios a seguir progr- dem dos menos para os mais extenuantes. Nota: Ter em mente o limite de cinco minutos pare © posicionamento em deciito dorsal quando prescrever exerciios abdominais durante a grevider Exervicios Corretivos para Didstase dos Retos (Fig. 17-8) = Levantamento da cabeca Posigao da paciente e procedimento: decibito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados, maos ‘cruzadas sobre a linha média na distase para apoiar a area, Ensinar a paciente expirar e levantar apenas a ccabega do solo ou até o ponto um pouco antes de aparecer uma saliéncia. Suas maos devem tracionar Suavemente 0 miisculos retos em dire¢ao a linha média, Em seguida a paciente deve abaixar a cabeca devagar e relaxar, Esse exercicio enfatiza 0 miisculo reto abdominal e minimiza os obliquos. = Levantamento da cabega com inclinagdo pélvica Posigdo da paciente e procedimento: decibito dorsal com joethos flexionados e pés apoiados. Os bragos f- ‘cam cruzados sobre a didstase conforme o exercicio anterior e tracionam em dirego a linha média. Ensinar ‘a paciente erguer lentamente a cabeca para fora do solo enquanto realiza uma inclinagao pélvica posterior, de- pois abaixar devagar a cabega erelaxar. Todas as contra- Ges abdominais devem ser fitas juntas coma expiragso de modo a minimizar a pressao intra-abdominal, Figura 17-8 Exercicio corretivo para cistase dos retos. A paciente, com os bragos em diego & inha média fz 0 ‘movimento de purer Deslizamento da Perna (Fig. 17-9)" ‘m Posigdo da paciente e procedimento: dectibito dorsal com joelhos flexionados, pés apoiados e a pelve em inclinagao posterior. Instruir a mulher a manter a pelve inclinada enquanto desliza um pé pelo chao até que a pema fique estendida. Ela para de deslizar a perna no ponto efi que nao pode mais manter a inclinagao pélvica. Ensinar a levantar lentamente a pera e trazé-la dé volta para a posigo inicial, depois repetir com a outra perna. A respiragdo deve ser coordenada com 0 ‘exercicio de modo que as contragdes abdominais ‘ocorram com a expiragao.” Esse exercicio s6 pode ser feito com as duas per nas ao mesmo tempo se os muisculos abdominais puderem manter a inclina¢ao pélvica durante todo o exercicio. Exercicio de Inclinagao Pélvica = Posicdo da paciente e procedimento: em quadru- pedia. Instruir a paciente a realizar uma inclina- ‘cdo pélvica posterior. Enquanto mantém a coluna reta, pedir para encolher e tensionar o abdome sustentar a posigdo, depois liberar e fazer wina inclinagao pélvica anterior por meio da amplitu- de parcial 8.2 «Para um exercicio adicional, enquanto mantém o abdome encolhido ea coluna teta, ensinar a flexionar lateralmente o tronco para a direita (inclinar-se late- ralmente para a direita), olhando para o quadril di- reito, e depois inverter para a esquerda, Figura 17.9 Deslizemento da perna. (A) Em deedito dorsal ‘com pernas flexionadas e pés apoiados, com incinagdo pétvica posteriox (8) Mantendo a inctinagao péviea & medida que os és desizam pelo solo, afastando-se do corpo.(096 PARTE ~ Aoeago Gos Execs Fisoterapbutns em Outs fas Ciricas = Orientar a mulher a praticar os exercicios de incli- nagio pélvica em diversas posigées, incluindo decibito lateral e em pé. Abdominais ® 0s abdominais ascendentes e descenclentes so os exercicios cléssicos para fortalecimento do reto abdominal e podem ser usados se forem tolerados e se nio houver didstase dos retos. Ensinar a mu- Iher proteger a linha alba com as maos cruzadas (ver Fig. 17-8) enquanto pratica 0s abdominals. = Os abdominais diagonais sao feitos para fortale- ‘cer os misculos obliquos. Ensinar a paciente le- vantar um ombro em diregao & lateral do joetho ‘oposto enquanto flexiona 0 tronco e retorna, pro- tegendo a linha alba com as maos cruzadas. Inclinagiio Pétvica Posterior Resistida = Levantamentos pélvicos osigSo da paciente e procedimento: a mulher fica em dectibito dorsal com os membros inferiores ele- vados 90°. ‘Treinar o levantamento dos membros in- feriores em diregao ao teto enquamto a pelve sai do solo (ver a Pig. 16-35). Caso esse exercicio se tome dificil de realizar durante o terceiro trimestre, perfo- do em que o titero se alarga e empurra o diafragma, nao deverd mais ser tentado. Assim que a paciente aprender a controlar a inclinacdo pélvica no pés-par- to, 0 exercicio poderd ser retomado. 1 Bicicleta modificada Posigdo da paciente e procedimento: a mulher fica ‘em decibito dorsal com um dos membros inferiores flexionados ¢ 0 outro parcialmente estendido. Os abdominais inferiores estabilizam a pelve contra 0 ‘peso dos membros inferiores que varia enquanto eles sio flexionados e estendidos em um padrao altemnado, ‘como se estivesse pedalando. Quanto mais os ‘membros inferiores se estendem, maior a resisténcia. ara no distender a coluna, a paciente precisa mant®- la reta contra o solo controlando o arco do padrao de “pedalar” (ver Fig. 16-268). Precauede: Os exercicios de abalramento da perna ccausam uma tenséo excessiva na coluna fombar € no devetn ser feitos durante a gravidez; eles podem ser retomados no pés-parto com as precaugdes € mo- difcagdes a seguir. As pemnas devem ser abaixadas somente pela amplitude na qual seja mantido o controle da inclinago pélvice posterior e da retificagao da coluna lombar. Se for sentida tensdo excessiva na coluna lombar ou se ela comegar a arquearse, esse exercicio ‘no deverd ser feito. A tragBo do psoas maior pode ccauser uma forga de atrito nas vértebras lombares, € 05 ligamentos de suporte poderso ser distendidos. Exercicios de Estabilizagao ‘A progressio dos exercicios para o desenvolvimento de controle dinamico da pelve e dos membros infetio- res, conforme descrito no Capitulo 16, deve ser inicia-~ da e evolufda na intensidade em que a mulher seja capaz de controlar com seguranga. Eles podem ser fet tos durante a gestagdo e no perfodo pés-parto. Precaugbes: © Como os misculos do tronco se contraem iso- ‘metricamente enquanto estao fazendo a estabili- zacdo, hé uma tendéncia de se prender a respira- (40; isso prejudica a pressao arterial e a freqiiéncia cardfaca. Alertar a mulher a manter um padrao respiratério relaxado e expirar durante a fase de esforgo de cada exercicio. m Se houver didstase dos retos, adaptar os exerci- ‘ios de estabilizacdo para proteger a linha alba conforme j4 descrito. Qualquer progressao dos exercicios de fortalecimento abdominal deve ser protelada até que a didstase tenha sido corrigida para dois dedos ou menos. ‘Treinamento de Movimento Pélvico Esses exercicios sao titeis em casos de dor lombar postural; eles sao benéficos para melhora da percep- 80 proprioceptiva assim como da mobilidade lom- bar, pélvica e do quadril. “0 Reldgio Pélvico” Posigdo da paciente e procedimento: decibito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados, as pernas podem mover-se levemente durante 0 exercicio. Pedir & mulher que visualize o painel de ‘um reldgio sobre seu ventre. O umbigo é 12 horas ea sinfise puibica é 6 horas. ‘= Ensinar a paciente a comesar com movimentos suiaves de 12 para 6 (0 exercicio bésico de incl nagio pélvica). 1 Depois pedir para a paciente mover-se de 3 horas (peso transferido para o quadril esquerdo) para 9 horas (peso transferido para 0 quadril direito). = Pedir entao que faca 0 movimento no sentido ho- ‘rio indo de 12 horas para 3, para 6, para 9 e de volta para 12 horas. Com a prética, esse movimento torna-se muito su ave e no exigira tanta concentragio em cada mimero do rel6gio. Manter a respiragdo relaxada 20 longo do ‘exerecio € ndo forgar qualquer parte do movimento. Progressoes do Relégio Pélvico Tmaginar cortar o painel do reldgio pela metade, horizontal ou verticalmente. Ensinar a mulher a mo- ver a pelve pelo arco de um lado, e desfazer o movi- bapgpeeppsnannssinimemmsmeeenemermmnnmento no meio do reldgio, e depois mover a pelve para o lado oposto e de volta para o meio. Inicial- ‘mente, ela poderd observar assimetria a0 comparar ‘as duas metades; isso melhorara com o tempo. Acres- centar movimentos no sentido anti-horario ao longo de todo o rel6gio e fazer 0s movimentos na posi¢o’ sentada ou outras variagbes. ‘Treinamento de Percepeao do Assoalho Pélvico e Fortalecimento Posigao da paciente e procedimento: 0.posi- cionamento assistido pela gravidade (quadris mais altos ddo que o coragao, como em uma ponte com suporte ou apoiado nos cotovelos/joelhos) pode ser indicado injcialmente a algumas mulheres com extrema fraqueza fe déficits proprioceptivos. As mudancas de posigao 40 introduzidas & medida que a forga e a percepgao ‘methoram (decibito dorsal, lateral, quadrupedia, sentado, em pé). Nao 6 provével que ocorram ganhos significativos de forga durante a gravidez, Contrair-relaxar 'A bexiga deve estar vazia ao realizar esse exerct cio, Instruir a mulher a tensionar 0 assoalho pélvico como se estivesse tentando interromper 0 fluxo de ‘rina ou segurar gases. Ela deve sustentar por 3 aS segundos ¢ relaxar. Como os mtisculos do’assoalho pélvico sao altamente susceptivels a fadiga, as con- fragées nao devem ser mantidas por mais de cinco segundos, e tém de ser feitas no maximo 10 repeti- {goes por sessao."* Se houver fadiga, podem ocorrer Compensagdes por meio dos muisculos gliteos, ab- dominais ou adutores de quadril. Para maximizar a propriocep¢ao e o controle, é importante enfatizar 0 fsolamento do assoalho péivico e evitar agdes mus- culares substitutivas. Contragoes Répidas ‘Treinar a mulher para realizar contragGes repetidas ce répidas dos misculos do assoalho pélvico enquanto ‘mantém uma freqiiéncia respiratéria normal eos mis- Culos acessérios relaxados. Tentar fazer 15 a20 repeti- (goes por série, E importante desenvolver a resposta flessas fibras do tipo Ml para poder suportar as pres- s6es vindas de cima, sobretudo ao tossir €espirra. Exercicio do “Elevador” Tnstruir a mulher a imaginar visualmente que esté subindo em um elevador. A medida que 0 elevador vai de um andar para o seguinte, ela deve contrair os iisculos do assoalho pélvico um pouco mais. Ins- truir para, em seguida, relaxar 0s muisculos aos pou- cos, como se 0 elevador estivesse descendo um an- dar por vez. Isso requer uma contragao excéntrica ¢ é muito desafiador. CAPTTULO AT + Pines de Ears prea PacleteOnsttice 87 HI ‘Ao tratar mulheres com hipertonia, aumentar o tem= pode descanso entre as contragdes do assoalho pélvico eas séries de contragdes. A énfase no relaxamento € igualmente importante para o teino de forca nessas pacientes. O uso de eletromiogratia de superticie para feedback é inestimvel para melhorar a percepeao dos patdrdes de contragdo e tonus de repouso. Fortalecimento Modificado de Membros Superiores e Inferiores ‘A medida que o abdome se alarga, torna-se impossivel assumir confortavelmente 0 decibito ventral. Os exercicios que costumam ser feitos em dectibito ventral tém de ser modificados. “Flexdes de Brago” em Pé Posigdo da paciente e procedimento: em pé, de frente para uma parede, os pés apontando para a frente, separados na largura dos ombros e aproxi- madamente a um brago de distancia da parede. As palmas sio colocadas sobre a parede.na altura do ‘ombro, Ensinar a mulher flexionar devagar os coto- velos, aproximando seu rosto da parede, mantendo ‘uma inclinagao pélvica estavel e os calcanhares no solo. Seus cotovelos devem estar na altura dos om- Dros. Ela entdo empurra lentamente com 0s bracos, trazendo 0 corpo de volta & posicao original. Extensio do Quadril Ponte em dectbito dorsal (ver Fig. 12-13) ‘© Levantamento da perna na posigao de quadrupedia ig. 17-10) Posigdo da paciente e procedimento: na posicéo de quadrupedia (as maos podem estar fechadas ou espalmadas). Instruir a mulher a fazer primeiro uma inclinagao pélvica posterior, depois erguer lentamente uma perna, estendendo o quadril de forma que ndo tultrapasse a altura da pelve enquanto mantém a inclinagao pélvica posterior, Ela entao abaixa devagar ‘a pema e repete com 0 lado oposto. 0 joelho pode permanecer flexionado ou ser estendido durante 0 exercicio. Monitorar esse exercicio e interromper se houver sobrecarga das articulagdes ou dos ligamentos sacroilfacos. Se a paciente ndo puder estabilizar a pelve enquanto levanta a perna, ela deve escorregar 2 perna posteriormente pelo chao e retornar (ver Fig. 16-304). ‘Agachamento Modificado sss exercicios sao empregados com 0 intuito de fortalecer os estensores de quadril e joelho para uma boa mectnica corporal e de ajudar a alongar a area perineal para que haja flexibilidade durante o proces:(696 PARTE! + Apicardo dos ExerciosFistrepéucos em Ours res Chicas Figura 17-10 Levertemerto da pema na posigdo de quacrupe- a. (A) A paciente assume posig de quadrupedia com uma Inclinago pélvic posterior. () A pera élevantada até que esteja alinhada oom o troneo. so do parto. Aléin disso, se a mulher deseja usar 0 agachamento para o trabalho de parto e a expulsdo, (os misculos dever ser fortalecidos antecipadamente, = Instruir a paciente a ficar em pé com os pés sepa~ rados na largura dos ombros ou mais, de frente para um baledo, cadeira ou parede na qual possa apoiar as mndos. Lentamente, ela se agacha 0 mé- ximo que pode, mantendo os joelhos separados € em cima dos pés e mantendo a coluna reta. Para proteger seus pés, ela deve usar calcados com bom suporte para o arco. Uma mulher com problemas de joelho deve fazer apenas agachamento parcial. @ Deslizamentos na parede. A paciente fica em pé com as costas contra uma parede e os pés separados na largura dos ombros. Ela escorrega as costas descendo pela parede & medida que 03 quadris e os joelhos flexionam até o maximo que Ihe seja confortavel, depois desliza novamente para cima (Fig. 12-16). Retragdo Escapular ‘Quando 0s exereicios de retragao escapular se tornam dificeis em decubito ventral, a mulher deve continuar 0 fortalecimento na posicao sentada (ver Fig. 9-33). Flexibilidade do Perineo e dos Adutores ‘Além dos exercicios de agachamento modificados descritos, esses exercicios de flexibilidade preparam as pernas e a pelve para o parto.*"” Auto-alongamento t= Posigdo da paciente e procedimento: dectibito dorsal ‘ou lateral. Instruir a paciente a abduzir os quadris e tracionar 0s joelhos em diregdo aos lados do t6- ax e manter a posigo pelo maximo de tempo que for confortavel (pelo menos até contar até 10). = Posicao da paciente e procedimento: sentada so- ‘bre um banco baixo com os quadris abduzidos 0 maximo possivel eos pés apoiados no chao. Ens nar a flexionar de leve para a frente nos quad (mahtendo a coluna reta) ou pressionar suave- mente os joelhos para fora com as maos para um alongamento adicional. Relaxamento e Respiragio 0 desenvolvimento da habilidade de relaxar exige percepgio de sobrecarga e tensdo muscular. As técni- ‘eas de relaxamento consciente permitem que o indivi- duo controle e maneje uma variedade de sobrecargas mpostas estando mentalmente alerta para a tarefa que ‘em em maos enquanto relaxa os miisculs tensos que io supérfluos para a atividade. Isso 6 particularmente importante durante o parto e durante a expulséo quan 4do hd momentos em que a paciente deve relaxar e per- ritir que ocorram 0s processos fisiolégicos, sem ten- sao excessiva nos miisculos que ndo esto envolvidos.” As t€enicas de relaxamento pata lidar com estresse es- to descrtas nos Capitulos 5 e 16, Além disso, so sugeridas as diretrizes a seguir para a mulher gravida, em preparo para o trabalho de parto e a expulsio. Imaginagao Ativa Usar miisica e direcionamento verbal. Instruir a mulher a concentrar-se em uma imagem de relaxa- mento como praia, montanhas ou um local favorito de férias, Sugerir enfocar a imagem durante o treino de relaxamento de modo que a imagem possa ser trazida para o nivel consciente ao identificar a neces- sidade de relaxar. Isométricos ‘= Pedir para a mulher ficar deitada em uma posigao confortavel. ‘= Comegar com a parte inferior do corpo. Instruir a contrair suavemente e depois relaxar, primeiros os -tisculos dos pés, depois das pemas, das coxas, do assoalho pélvico e das nadegas. Em seguida, progredir para os membros superiores € 0 tronco, depois para a cabeca. ‘ Reforcar a importancia de permanecer acordada eciente das sensagdes dos muisculos contraindo € relaxando. Enfatizar o “amolecimento” dos mis- culos & medida que a sessao continua. um Acrescentar & rotina a respiragao profunda, lenta e relaxada,‘Tensao Seletiva rogredir 0 teinamento enfatizando @ petCepgso dos mmisculos em contrago em uma parte do cOrD® fenquanto os demais permanecem relaxados em C1 tras partes Por exerplo, enquanto ela est tensionando 0 punho e o membro superior, os pés © a8 Parnas de- Jem estar “moles”, Reforcar as duas sensagdes © 2 hhabilidade de controlar a tensdo e o relaxamento, Respiracdo eesti emeas respiratrias gerais esto descritas no Capitulo 19. A respracio diafragmatica profunda elenta é 0 método mais eficiente para a’ troca de ar a ser usado com as técnicas de relaxamento e pata 4 Fespiragao controlada durante orabalho de parto. fa Ensinar a mulher a relaxar 0 abdome durante a Inspitagdo de modo que ela-sinta como se a cavidade abdominal estivesse “enchendo-se”, Durante a expiragao, a cavidade abdominal torna- ‘se menor; a contracao dos misculos abdominais stio € necesséria durante a respiracao relaxada. = Para prevenir hiperventilagdo, ensinar a evitar a respiracao profunda rapida. Alertar a paciente a diminuir a intensidade da respiragao caso experi- ‘mente tontura ou, sinta formigamento nos labios e nos dedos. Relaxamento do Assoalho Pétvico fa Instruir a mulher a contrair o assoalbo pélvico como no exercicio de fortalecimento, depois permitir a liberagdo voluntéria total € 0 rela: xamento do assoalho péivico. fa Essa atividade é coordenada com a respiragao. Instruira paciente a conoentrar-se em uma respiraga0 lenta e profunda e permitir a0 assoalho pélvico que relaxe completamente. © relaxamento do assoalho pélvico ¢ importante nao apenas durante 0 parto Vaginal, mas também para a eliminagao dos contetidos da bexiga e do intestino.* Relaxamento e Respiragdo Durante 0 Trabalho de Parto = Primeiro estdgio. Assim que o trabalho de parto tem inicio, as contragdes do titero progridem. O relaxamento durante as contragdes torna-se ne cessério. Algumas técnicas sio sugeridas para assistir 0 relaxamento." Contar com 0 apoio moral do pai, de um membro da familia ou amigo especial para que oferecam fencorajamento e auxiliem no conforto. ‘© Buscar posigSes confortéveis, incluindo caminhar ‘ou deitar sobre travesseiros; incluir movimentos suaves como 0 balango pélvico. “Treinar para respirar lentamente em cada contracao; ‘usar a imaginacao ativa e relaxar a cada contragao. capo 1 » Pini ce Ee pau ostren OF certas mulheres acham stil foear sua aten¢ao em algum objeto visual. Outrassugestéesincluem c20 tar falar ou gemer durante cada contragao para eve tar prender a respracio e estimular a respiraga0 lenta. «e Dunante a transiggo (pesto do final do primero este so), em getal, hé uma nevessidade de forga, Ens far amulher a usar técnicas de soprar rapidament®, lusando as bochechas, néo os rmésculos abdominals, ppara vencer o desejo de forear. ‘» Massagear ou aplicar pressao em qualquer érea que esteja doendo, como a cotuna lombar. O uso das sndos pode ajudar a distrair 0 foco das contragdes. « Aplicar calor ou frio para sintomas locals; passar ‘um lengo timido na face. fe Segundo estdgio, Assim que a dilatagao do colo te ‘pha ocorrido, a mulher pode tornar-se ativa no pro- easo do naseimento auxiliando o trabalho do ttero durante a contragio, forgando 0 bebé para baixo pelo canal vaginal.” Ensinar as seguintes téenicas: # Enquanto estiver forgando para baixo, inspirat contrair a parede abdominal e expirar devagar. sso ‘tausard um aumento da presséo dentro do abdo- ‘me junto com o relaxamento do assoalho pélvico. Precaugdo: Digaho que se ela prender @respiracdo hhaverd um aumento de tensdo e resistencia no assoalho pélvico. Além disso, 0 esforgo com a gote fectiada, ‘contiecido como manobra de Valsalva, tem efeitos adversos sobre o sistema cardiovascular «Para méxima eficiéncia, manter o relaxamento dos membros, especialmente das pernas e do perineo. ‘Manter a face e a mandfbula relaxada ajuda nesse processo. ‘© Entre as contragbes, fazer relaxamento corporal ota te A medida que o bebé é expulso, apenas “deixar sait”e respirar de forma ofegante ou com suspitos loves para relaxar 0 assoalho pélvico enquanto ele é alongado. ' Exercicios Perigosos Durante a Gravidez Levantamento da Perna Estendida Bilateral Esse exercicio tipicamente sobrecarrega os misculos abdominais e da coluna lombar. Como ele pode causar lesdo lombar ou distase dos retos, no deve ser tentado. Exercicio do “Poste” Esse exercicio € realizado na posigao de qua rupedia, e uma pema por vez é abduzida e rodada extemamente (como um cdo ao lado de um poste)700 PARTE i» Aplcagdo dos Execs Fsileaplucos em Outs Areas ions Sea pema é elevada demais, a articulagao sacroiliaca @ as vértebras lombares podem ser distendidas. O exercicio pode ser feito com seguranga se a abducdo do quadril permanecer dentro da amplitude fsiol6gi- ca (Fig. 17-11). Deve ser evitado por qualquer mu- Iher que tenha sintomas sacroiliacos preexistentes ou se tals sintomas se desenvolverem. Extensio do Quadril na Posigao de Quadrupedia Esse exercicio pode ser feito com seguranca confor- re foi explicado no inicio deste capitulo (Fg. 17-10). Ele toma-se inseguro e pode causar dor lombar quan- do a perna ¢ elevada além da amplitude fisioldgica de extensio do quadril, fazendo a pelve inclinar-se anteriormente e a coluna lombar hiperestender-se. Atividades de Apoio de Peso Unilateral A transferéncia de peso sobre uma perna (0 que inclui ficar em pé de modo desleixado com a maior parte do peso transferido para uma perna e a pelve inclinada para baixo sobre o lado oposto), durante a gestacio, pode provocar irritacao da articulacdo “sacroiliaca e deve ser evitada por mutheres com sintomas preexistentes nessa articulacdo. O apoio de peso unilateral também pode causar problemas de equilibrio devido ao peso corporal crescente e a transferéncia do centro de gravidade. Essa postura torna-se um problema relevante no pés-parto, quando a mulher carrega a crianga sobre um quadril. Qualquer assimetria torna-se acentuada, e desenvolvem-se sintomas dolorosos. Exercicios Criticos'para o Periodo Pés-parto ‘Apés um parto vaginal sem complicagdes, os exercicios podem ser iniciados logo que a mulher se sinta apta para se exercitar. Todos os exercfcios Figura 3711.0 “poste” € un exerco potencialmente pert oso, Para fazer esse exericiocoretamente 6 preciso estabiizar 3 pee no meio da amplitude, depos intrromper o movimento de rotagBo extema quando o quad ther completado sua amplitude ‘A pera no deve ser “chutada o mais ato possi,” ou esutaré fem sobrecarga das articulagdes do quad, sacolfacee da ‘coluralomber pré-natais podem ser feitos com seguranga no pe- rfodo pés-parto. Alguns devem ser iniciados o mais breve possfvel.!224# Fortalecimento do assoalho pélvico. Os exercicios devem ser iniciados 0 mais cedo possivel apés 0 arto. Eles podem aumentar a circulagao e ajudar a regeneragao.* Corregao de didstase dos retos. Os exercicios de- ‘vem comecar em torno de trés dias depois do parto e continuar até que seja obtida uma corre¢do para 2 cm. Nesse momento, podem ser iniciados exerci- cios abdoininais mais intensos. Até trés dias apés 0 parto, a musculatura abdominal ainda esta muito alongada para ser testada com precisio para distase dos retos. Portanto, o teste nao deve ser feito até trés dias apés 0 parto.* Exerciclos aerdbicos ¢ fortalecimento. Assim que a mulher se sinta capaz, o exercicio pode ser retoma- do em um programa progressivo. Sugere-se a reali- zago de um exame fisico antes do inicio de exerci cios intensos. Procaugée: ‘a Se 0 sangramento aumentar ou mudar pera vermelho ‘vo, 0 exercilo deverd ser adiado, Orientar a paciente para repousar mais e permitir um tempo de recupere- ‘gdo mais longo. 1m A frouxiddo articular pode estar presente por algum tem- po apés 0 parto, especiaimente se ela estiver ama ‘mentando. Dever ser tomadas precaugses para prote- ‘ger as articulagdes conforme jé descr, ‘mE lmportante um tempo reservado para aquecimento ¢ desaquecimento, 1m Evitar a posigo ajoetnada (sentada sobre os calea- rnhares com o térax nos joeltos) por pelo menos seis semanas apés 0 parto, devido ao risco de embolia gasose.* > Cesariana LT Definicso Uma secao cesariana ¢ a expulsao de um bebé por uma incisdo na parede abdominal e no witero, em vez de pela pelve e vagina. Pode ser usada anes: tesia raquidiana, epidural ou geral. ‘Significade para os Fisioterapeutas A segio cesariana ¢ a operagao isolada mais co- ‘mum feita nos Estados Unidos." A taxa de nasci- ‘mentos por cesérea nesse pais varia de 12 a 25%ependendo do tipo de hospital eda populasin que serve, Isso tem aumentado bastante 108 it: ae 30 anos e é foco de muita discussdo ent=e OS Spates, HA um movimento nos Estados Unidos, ‘The Vaginal Birth After Cesarean (VBAC)» ave Tefende o arto vaginal subseqiiente 2 Um Cessre; peettpovimento tem ido bastante visibiidade & que historicamente mais de um terga de todas as seeareas & de procedimentos repetios. Deste © cers da decada de 1990, o American College of ispstetricians and Gynecologists (ACOG) ter prentivado 2 repetcao da cesariana como dt a de rotina. As mulheres grdvidas precisam Sof ‘rormadas gobre os riscos e beneficios de cada parto para tomar deeisoes consciemes" Devido a eed alta incidéncia, os fsioterapeutas devem € tor preparados para abordar as questOes eSPtt ” vere essas pacientes em toda a programaca0 16° Tacionada 2 gravidez.sosseeneine fe Matheres que tiveram partes ceséreos podem ain- ilitagao do assoalho pélvico. da necessitar de reat Muitas passam por um longo traballo de parto ¢ coetru.o 7 experiment cesariana se + nis de Exerc pa Pace ‘am a fase de forgar antes que a se¢a0 mostre necessaria. Portanto, @ mus~ ejatura do assoalho pélvico eos tecidos nao $20 poupa videz ‘musculatura e ns tec a A intervencdo posparto tum parto ceséreo & esse! aque teve parto vag: riana ‘com todos 05 riscos € com gias, pés-cinirgica geral diretrizes para 0 Quadro 17-4. ‘ Muitos grupos cam: aexperigncia da cesariana. ciente com cesariana Hios da sobrecarga do arto. A propria Bra amibém eria sobrecargas significativas Ba dos do assoalho pélvico. para a mulher que fez mncialmente a mesma da al. Contudo, como uma cesa- “¢uma cirurgia abdominal de grande porte plicagoes de tais cru srsnuther também precisaré de reabiltagio 1.46 Os comprometimentos € 25 itratamento esto resumidos nO de preparo para gestantes nao edt rma adequada os casais para ‘Como resultado, a pa- freqiientemente se sente esse falhado com ela, 0 que ‘epreparam de for como se seu corpo tiv Causa mais alteragBes emocionais do que em wma mul her que experimentou parto vaginal:702 PARTE + Apicogo dos Execs Fisctetaputicos om Outas freas Clinicas Atividades Sugeridas para a Paciente com Segéo Cesariana Exercicios 1 Instruir a paciente em todos os exercicios pré- natais. = Instruir a paciente a comecar os exercicios pre- ventivos © quando antes durante 0 perfodo de recuperagao.*#* © Iniciar bombeamento de tornozelo, ADM ativa de ‘membros inferiores e caminhada para promover a circulagao e prevenir a estagnacao venosa. © Iniciar exercfcios do assoalho pélvico para recuperar 0 tOnus e o controle dos miisculos do perineo. A respiragio profunda e a tosse ou butfo so usados para prevenir complicacées pulmonares (ver ins- trugdes a seguir). tm Progredir os exercicios abdominais lentamente, Verificar se hd didstase dos retos e proteger a érea da incisio com exercicios para didstase. Iniciar ‘técnicas isométricas intermitentes suaves € pro- gredir conforme a toleréncia.** ‘a Ensinar corregao postural conforme o necessétio, Reeducar a percepedo postural e ajudar arealinhar a postura no estado ndo-gestacional. Desenvolver controle dos miisculos da cintura escapular jé que eles respondem a sobrecarga crescente de cuidar do novo bebé. im Reforcat o valor das técnicas de respiragao dia- fragmatica profunda para a ventilagao pulmonar, especialmente durante 0s exercicios, e das técni- cas de respiracdo relaxada para aliviar 0 estresse promover o relaxamento. mA mulher deve esperar pelo menos 6 a 8 semanas antes de retomar os exercicios intensos. Enfatizar a importancia de progredir com um ritmo seguro controlado e nao esperar comegar no nivel anterior & gestagao. Tosse ou Bufo ‘A tosse 6 dificil devido a dor da inciséo. Uma alter- nativa é bufar:? Um bufo é um sopro do ar para fora produzido pela contragao dos abdominais superiores para cima e para dentro contra o diafragma, empur- rando o ar para fora dos pulmGes. Os abdominais s40 tracionados para cima e para dentro, em vez de em- purrados para fora, causando diminui¢ao da presséo na cavidade abdominal e menos distensao da inciséo. 0 buio deve ser feito rapidamente para gerar fora suficiente para expelit o muco. Instruir a paciente a suportar a incis4o com um travesseiro ou com as mos, ‘dizer “ra” forcada e repetidamente enquanto contrai (05 misculos abdominais. IntervengGes para Aliviar Dores por Gases Intestinais 1m Massagem abdominal em decibito lateral esquer- do é muito efetiva, feita tipicamente com deslizamentos longos ou circulares. Comegar no lado direito sobre o célon ascendente deslizando para cima, depois através do célon transverso da direita para a esquerda e descendo pelo colon descendente, terminar com um deslizamento em $" a0 longo do célon sigméide. = Inclinagio pélvica e ou ponte (podem ser feitas junto com massagem) = Ponte e torao. Ensinar a paciente manter a posi G0 de ponte enquanto torce os quadris para a direita e para a esquerda, Essa posicao pode tam- ‘bém melhorar a embolia gasosa e deve ser em- pregada com cuidado no perfodo pés-parto. ‘= Abdominais ascendentes parciais Mobilizacdo de Cicatriz ‘Amassagem de fricedo transversa deve ser inicia da ao redor do local de incisao assim que tenha ocor- rido regeneragao suficiente. Isso minimizaré as ade- réncias que podem contribuir para problemas posturais e dor lombar. > Gestacao de Alto Risco ON Varios fatores podem levar a gestagdes de alto risco que tequerem cuidados especiais para obter bons resultados.<2526972"48 Definicao Uma gravidez de alto risco é aquela complicada por doenga ou problemas que colocam a mae ou 0 feto em risco de enfermidade ou morte. As condi podem ser preexistentes, induzidas pela gravidez ou catsadas por uma reacdo fisiol6gica anormal durante a gesta¢do.® 0 objetivo do tratamento médico € pre- venir o parto pré-termo, geralmente por meio do uso de repouso no leito, da restricdo de atividades e de ‘medicamentos, quando apropriado, Condigées de Alto Risco Ruptura das Membranas antes do Termo ‘Abolsa amniética rompe-se ¢ 0 liquido amnistico ¢ perdido antes do inicio do trabalho de parto. Isso pode ‘ser perigoso para o feto se ocorrer antes de seu desen- volvimento estar completo. O trabalho de parto pode comecar espontaneamente apés a ruptura das mem- branas. A chance de infecgdo fetal também aumenta ‘quando a protegao da bolsa amnitica 6 perdida,Inicio Prematuro do Trabalho de Parto © trabalho de parto que se inicia antes de 37 se- smanas de gestacdo ou do desenvolvimento fetal com pleto € considerado prematuro. A vida fetal € vrmeacada quando 0 parto ocotte cedo demais. Colo Incompetente ‘um colo incompetente ¢ a dilatacdo indotor do colo que ocorte no segundo trimestre (apés 16 sem cot de gestagic) ou no inicio do teiceiro.1ss0 pode evar & ruptura prematura das membranas € 20 95% rmento de um feto pequeno demais para sobreviver. Placenta Prévia 'A placenta insere-se muito balxo no ttero, Pero do colo. A medida que 0 colo se dilata, a placen' Gomeca a separar-se do ttero e pode apresentsr ee sores do feto, ameacando assim a vida fetal. O Pri seo sintoma € o sangramento intermitente, Fecor- rente ow indolor com intensidade crescemte, Hipertensso Relacionada & Gravidez ou Pré-eclampsia aracterizada por hipertensdo, proteimiria ¢ forte retengao de fuido, a pré-eclampsia pode prosredir para convulsdes, coma e morte materia cas0 $610 fe grave (eclampsia). Geralmente ocorre no eres frimestre e desaparece apés 0 nascimento. A ¢20s2 no é compreendida. Gestacao Multipla Forma-se mais de um feto. As complicagoes da gestagao mulkpla ineluem infeto premature dt Berne ae parto e nascimento, maior incidéncia de mrortalidade perinatal, bebés com baixo peso 20 nas: Timento e aumento da incidéncia de complicagves ‘maternas (p. €X., bipertensa0) Diabetes 0 diabetes pode estar presente antes da gravide 8 comer como resultado das sobrecargas fisologicas da gestagdo.O diabetes gestacional afeta 4 27% €2s Te Theres gravidas, e geralmente desaparece apés a grav dea, toas permanece uma tendléncia para 0 desenvolvi- mento da doenga em algum momento no futuro ro contrério de muitas das condigSes de risco j& diseutidas, as mulheres com diabetes gestacional po deiner candidatas apropriadas a um tratamento de fisjoterapia mais tradicional. Os programas de exeh tietos individualizados, supervisionados s40 excelehy ‘ex opebes, Em particular, mostrou-se cue a biccleta reeumbente ou exercicios com ergometro de Draco tetabilizam e reduzem os niveis de glicose."* ‘Todos os programas de exercicio para gravider de alto risco devem ser estabelecidos individual mente com base no diagnéstico, nas lmitagBes, Ne Maame e na avaliacdo de fisioterapia, assim como exaMunsulta médica. As atividades devem abordar ne cessidades da paciente mas nao complica ain ga mais a condigao.™ As diretrizes para 0 (ate smento para a mulher que esté confinada a le9 ido ao seu estado de alto risco esto resumidas no Quadro 17-5. Desenvolver tm bom relacionamento com a Pa. ciente e inspirar confianga. Monitorar de pero paciente durante todas as atividades,reavalié a apés page ratamento e anotar quaisquer alteragOes. Tom- tem € importante ensinar técnicas de auto ronitoramento de modo que ela esteja alerta Dar Teagdes adversas e responda de modo apropriado Oposicionamento estatico prolongado é uma Pie, focupagao bésica. A posiggo de escolha pare @ paciente de alto risco ¢ 0 decdbito lateral, due é deal para reduzir a pressio sobre a veia cava i ferior e maximizar 0 débito cardiaco, favorecendo ‘assim a circulacdo materna e fetal. sa Alguns exercicis, especialmente os abdonina, podem estimular a5 contragoes wterinas. S¢is50 focorrer, modificar ou interrompé-los. = Monitorar e relatar qualquer contragao uterina, sangramento ou perda de iquide arnniotico, ts Nao permitir a ocorréncia da manobra de Valsalva Totter qualquer atividade que aumente a presséo intra-abdominal, A biomecanica corporal ¢ 2 instrugdo postural estimularao as contracdes bdominais, ent&o certifcar-se de que a paciente ao se esforca demais e monitorar de perto 0S sintomas adversos. at Simplficar os exereiios. Fazer a paciente realizé- Jos de modo lento e suave e com minimo esf0r¢0- sm Muitas getacoes de alto riseo resultam em pao veeieo. assim, educar a mulher sobre a reabie titagao apés esse tipo de parto. ts Inenrporar a eficiéncia muscular maxima em cada movimento. = Ensinar a paciente técnicas de automo: nitoramento. Sugestoes de Programas de Exercicio ppara Getagdes de Alto Risco [A seguir adaptagdes de exercicios que j4 foram eseritos e devem ser considerados para 2 pacien: een repouso no leito com uma gravider. de alte riseo 2074604 PARTEN + Apical dos Execs Fsoteraptutns em Outre Areas Crees Posicionamento % Deciibito lateral esquerdo para prevenir com- pressio da veia cava, favorecer 0 débito cardfaco e diminuir 0 edema nos membros inferiores. & ‘Travesseiros entre os joelhos e sob o abdome. © Decibito dorsal por periodos curtos, com um cal- ¢0 sob a coxa direita para diminuir a compressao a veia cava inferior (Fig. 17-7). ® Decibito ventral modificado (decttbito lateral, parcialmente rodado para ventral, com um tra~ vesseiro sob 0 abdome) para diminuir o descon- forto e a pressao Jombar. Exercicios de Amplitude de Movimento (ADM) ADM ativa de todas as articulagdes. ® Os movimentos tém de ser lentos, sem esforco & feitos pela amplitude completa se posstvel. ‘= Ensinar 0s movimentos em uma posi¢ao com gra- vvidade neutra caso a ADM antigravitéria seja muito cansativa. Individualizar o mimero de repetig6es e a freqiién- cia enfermidade da mulher. = Incluir 0s exercicios a seguir com a paciente em decibito dorsal com um calgo sob o quadril dire to, ou em decibite lateral: 4 Joelhos no t6rax alternados ‘© Bombeamento do tomozelo e circunducao de tor- nozelo Flexdo ¢ extensio de ombro, cotovelo e dedos; estender os bragos em direcéo a0 teto; circulos ‘com os bracos ‘© Levantamento da perna estendida unilateral em deciibito dorsal ou lateral © ADM ativa unilateral em padres diagonais para (0s membros superiores e inferiores ‘© Abdugio e adugdo de membros inferiores ‘ Inclinagao pélvica, ponte, isométricos dos ghiteos ‘© Exercicios abdominais (verificar se ha diéstase). les devem ser bem leves e monitorados de perto Exercicios para o assoalho pélvico ‘© Movimentos de pescogo: olhar para cima e para paixo, virar a cabeca para a esquerda e para a direita © Circundugdo de ombro para tris.Deambular/Ficar em Pé = Quase sempre contra-indicado; quando permitido, geralmente sera apenas para ir ao banheiro ® Boa postura na deambula¢ao = Marcha na ponta dos pés ou nos calcanhares Agachamento suave na amplitude parcial para alongar o quadriceps : ® Rotagdo dos membros inferiores ‘Técnicas de Relaxamento, Mobilidade no Leito e Atividades de Transferéncia = Mover-se para cima, para baixo e de um lado para © outro no leito m Rolamento em bloco: incorpore 0 pescoco € 0S membros superiores ¢ inferiores para auxiliar no ‘movimento & Deciibito dorsal para sentado: use a técnica de rolar em bloco assistida pelos bragos Preparo para o Parto Técnicas de relaxamento = Agachamento modificado: dectibito dorsal, sen- tado ou decibito lateral com joelhos no torax ‘= Relaxamento do assoalho pélvico ‘a Exercicios respirat6rios: minimizar as expiragdes abdominais forgadas Instrugdo de Exercicios Pés-parto ‘As instrugbes so as mesmas jé descritas. Atividades para o Aprendizado Independente Lee te eaapepeT aE PENSAMENTO CRITICO E DISCUSSAO 1. Descreva trés alteragdes normais da gravidez que afetardo a tolerancia aos exercicios. 2. Explique o significado clinico de diastase dos re- tos, 0 procedimento de testagem e o exercicio corretivo. 3, Diferencie dor postural de dor sacroilfaca na pa- ciente gravida ‘4. Nomeie cinco fatores de risco para disfun¢ao do assoalho pélvico; 5. Quais diretrizes de exercicios séo mais titeis para ‘uma mulher que nao se exercitava antes de ficar gravida? 6. Discuta o posicionamento ideal para um parto € ‘uma expulsao ndo complicados, em termos de bio- ‘mecanica, gravidade e conservacao de energia. -. O parto vaginal distende e comprime qual nervo? CAPITULO 47 + Principe de Eeros pare Pacers Obstética 708 PRATICA NO LABORATORIO 1, Pratique dando instrugdes a um parceiro de labo- ratério sobre como realizar 0s exercicios a seguit. Observe se sao feitos corretamente, reveze a €x- periéncia e dé feedback. Exercicios para didstase dos retos Exercicias de reldgio pélvico Respiracdo e relaxamento para diferentes estagios do parto e da expulsio Dé instrugdes e obtenha feedback verbal quanto ‘0 sucesso das instrugbes para o treinamento de percepcao de assoalho pélvico e dos exercicios de fortalecimento 43. Observe uma série de exercicios para mulheres sgrévidas. Comente a efetividade e a incluso da instrugéo. ESTUDO DE CASOS caso ‘Asta, V.é uma mulher gravida encaminhada com dliagndstico de “dor lombat” que se agravou com 24 semanas de gestacSo, Ela relata sintomas lombares/ tordcicos (E), costais anteriores e peitorais (D), ¢ corvicais que esto piorando & medida que a grav ddez progride, Antes da gravidez, ela usava um sutis textragrande (134 cm) feito sob medida que agora festd pequeno demais e dé suporte inadequadamente, © uso dese sutia aumenta bastante seus sintomas cervicais ede trapézio superior. Usar um sutia espor tivo ou ficar em pé por mais de 10 ou 15 minutos causa aumento dos sintomas lombares. A dor esta limitando gravemente suas atividades dirias, tanto em casa quanto na comunidade. Ela tem dificuldade para subir escadas, fazer compras, cuidar das roupas f oultras tarefas domésticas. Ela é acordada a noite com dor € também relata dorméncia do MI & noite Fla é mae solteira de um menino de 6 anos. A hist6ria médica pertinente inclui: ganho ponderal de 45 kg na gravidez anterior; parto ‘cesdreo; Temocao de te- tido mamériofibrocfstico trés vezes. Sem problemas médicos sistémicos ou medicamentos, exceto as vita minas pré-natais, Peso atual: 108 kg, altura: 1,62 m. ‘Achados clinicos: ‘Assimetria postural acentuada: cabeca anterior zada, ombros com rotacdo interna nas duas articula Goes, lordose significativa (cervical e lobar), recur- Sato bilateral, acos longitudinais diminuidos, base de ‘uporte alargada com RE excessiva nos dois quadiis, "Todos os movimentos dinamicos estao inibidos pela dor: transferéncia de peso freqiiente e transi- goes assimétricas, padrdo de marcha antélgica com RE aumentada nos quadris. Extensio lombar e rota-706 PARTE + piano dos Eecs Fistoerapbutos em Ota fas Clrcas so cervical (E) limitada principalmente pela dor e pelo espasmo, Didstase dos retos de 9 cm observada acima do uumbigo; fora abdominal 3-/5. Referéncias anat6micas pélvicas dificels de ava- liar devido 2o tecido adiposo; o comprimento das per- nas parece ser igual. Leve hipersensibilidade a pal- acdo sobre a sinfise puibica. ® Identifique os comprometimentos e as limitagdes funcionais. Identifique as metas para lidar com os com- prometimentos e as limitagGes funcionais. © Desenvolva tum plano de tratamento para atingir as metas; identifique intervengdes e pardmetros especificas, mimero de vezes que ela serd vista € qualquer acompanhamento ou encaminhamento ue voc8 julgue necessério. Caso 2: Efeitos Tardios de Multiplas Gestagbes e Atrofia por Desuso A’sra. W. € uma mulher de 71 anos com uma histéria de 11 anos de incontinéncia e urgéncia urinéria, Bla sofre acidentes urindrios freqiientes, usando 8 a 10 fraldas grandes para incontinéncia e oito calgas de protecdo por dia para protecdo da roupa. A freqiiéncia de miccdo € de 13 a 16 vezes a cada 24 horas. Ela também relata constipacdo e esforgo para evacuar, o que melhora com 0 consumo de fibras. A ingestao de cafeina ¢ de duas porcdes, por dia. A sra, W. ndo é fumante. Ela tem estado muito menos ativa nas atividades sociais comunitarias devido a esse problema. O teste ‘urodinamico revela capacidade diminufda da bexiga para 150 cc e confirma 0 diagnéstico de instabitidade do detrusor. A histéria médica pertinente inclui nove gesta- Ges e-sete partos (G9,P7) com apresentacdo de né- degas. Foram relatados dor lombar e “problemas de REFERENCIAS idtico” de longa instalag4o com fusdes lombares feitas quando ela tinha 44 e 48 anos. Outra historia cinirgica inclui reparo de retocele/cistocele quando ela tinha 36 anos e histerectomia parcial aos 37. A hiperiensdo e a asma estdo bem controladas com medicamentos. Achados clinicos: A avaliagdo muscular do assoalho pélvico revela pouca percep¢io sensorial e diminuigao do tonus em Tepouso, com um teste muscular manual de 2/5. A paciente é capaz de manter uma contracdo por 4 segundos e repetir 10 “contragdes répidas” em 10 segundos. Observa-se o recrutamento acess6rio dos abdominais. A pressio perineométrica confirma fra- queza muscular com 6,35 cm de pressdo de égua gerados. A contracao do levantador do anus ¢ favo- recida pela facilitagao por alongamento do assoalho pélvico (D >). A forga abdominal é 3/5. A didstase dos retos observada acima do umbigo € de 4,5 cm Padrao de respiracao diafragmética presente, sem Valsalva com 0 esforeo. ‘Todos os movimentos dindmicos do tronco estéo leverente restritos devido 8 fusdo lombar. A paciente passou por tratamento fisioterdpico ha cerca de 18 meses ¢ esta independente em seu programa lombar. (Em virtude das limitagbes do seguro a 10 visitas, a paciente requisitou atencao primaria & disfuncao do assoalho pélvico e incon- tinéncia.) 1 Identifique os comprometimentos e as limitagoes funcionais. © Identifique as metas para lidar com os compro: metimentos e as limitagGes funcionais. ® Elabore um plano de tratamento para alcangar as metas; identifique intervengdes e parametros es- pecfficos, numero de vezes que cla serd vista € qualquer acompanhamento ou encaminhamento que vocé julgue necessério. RAS 1. Artal, R, and Wiswell, R: Exercise in Pregnancy. Williams & ‘Wilkins, Baltimore, 1986, 2, Benson, JT (ed): Female Pelvic Floor Disorders, Investigation and Management, W W Norton, NY, 1992. 3, Boissonnatit, and Blaschak, M: Incidence of dastaisreti abdominis diring the childbearing years. Phys Ther 68:1082, 1988. 4, Boston Children’s Medical Center and Feinbloom, R: Preg- nancy, Birth and the Newborn Baby, ed 1. 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