Nomor :

Tanggal :

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUWARSA / RUSAK

KEADAAN
BANYAKNYA NAMA/ JENIS OBAT SATUAN OBAT NO.BATCH EXP. DATE KET.
OBAT-OBATAN
1 2 3 4 5 6 7

Masohi, 20
Petugas Pengelola Obat Saksi-saksi
Puskesmas Masohi 1. Nama :
NIP :
Jabatan
Martalena Siagian 2. Nama :
NIP. 19730321 199503 2 002 NIP :
Jabatan :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E. B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001