DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................
...............................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR / SIP :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Fotocopy ijazah terakhir yang sudah dilegalisir
3. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
4. STR Asli
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
6. Foto Copy Serkom dan Sertifkat Profesi (bagi perubahan STR)
7. Menyelesaikan iuran PPNI

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

..................,..............
Pemohon
PAS FOTO
3X4
....................................
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIRA PPNI aktif : .
No. STR lama :
Tgl/Bln/Thn. STR : ....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi :
..................................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek
:..................................................................................

No. Telp./ Fax tempat kerja : .............................................. / ...................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

. . .
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
atasan yang berwenang
mengelola pasien
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
Institusi

3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan

pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)

4 praktisi praktik mandiri

Keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. .. . ..
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat .
Temu 2 Salinan sertifikat
Ilmiah 3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Dst
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat
Lokakarya 2 Salinan sertifikat
3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat
2 Salinan sertifikat
3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Dst
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. ..
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan Ditandatangani
pelayanan atau atasan..
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional
2 Salinan cover jurnal
internasional
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi.
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak terakreditasi.
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi.
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. ..
Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku
2 Salinan isi buku
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku
2 Salinan isi buku
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku
2 Salinan isi buku
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar..
2 Salinan jadual seminar
3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. .. ..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas
memberikan 2
penyuluhan Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
Tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab

1 Salinan Surat keputusan atau surat
4 Bekerja di DTPK
tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu
Perawat*)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu

4
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

LT. I ( U G D )

1. NURDIANA, AMK

2. MURTINI, AMK

3. A. EKA NURMALA DEWI, AMK

4. SELFIANTI NAWIL, AMK

5. SANTI TIHAN, AMK

6. NURHANA, AMK

7. DEWI SATRIANA, AMK

8. MARWAH, AMK

9. IRMA TAHIR, AMK

10. FIRDAUS, AMK

11. DARMAWATI, AMK

12. NURHAYATI, AMK

13. RUSDALIAH, AMK

14. MUSRIDA, AMK

5
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

6
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899