FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RAHMAWATI BAHARUDDIN SANG
Nomor Registrasi PKHI : NF143800006402
Nomor Anggota :
Unit Kerja : POLIKLINIK
Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1438 H / 2017 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ................
Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi