PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari & tanggal pengkajian : Jumat, 07 Juli 2017

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn.B
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : RT 01/RW 06 Dusun Sendang Putri Desa Nyatnyono
Riwayat Pekerjaan : Buruh kebuh karet
Diagnosis Medis : Stroke
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : RT 01/RW 06 Dusun Sendang Putri Desa Nyatnyono
Hub.dengan klien : Menantu

B. KELUHAN UTAMA
Ny.S mengatakan Tn.B tidak bisa bicara, badan sebelah kiri lumpuh dan kaku dan
bedrest total.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
G. RIWAYAT REKREASI
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber pendapatan :
 Jelaskan :
Sumber support social :

A. DESKRIPSI HARI KHUSUS

B. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. RR :
d. Suhu :
2. Kulit dan kuku
Inspeksi
a. Warna kulit :
Warna kuku :
b. Lesi :
c. Pikmentasi berlebih :
d. Jaringan parut :
e. Distribusi rambut :
f. Kebersihan kuku :
g. Kelainan pada kuku :
h. Bulla (lepuh) :
i. Ulkus :
Palpasi
a. Tekstur :
b. Turgor :
c. Pitting edema :
d. Capillary refill time :
e. Suhu periger :
3. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala :
b. Kebersihan :
c. Warna rambut :
 d. Kulit rambut :
e. Distribusi rambut :
f. Kerontokan rambut :
g. Benjolan di kepala :
h. Temuan/keluhan lain :
Palpasi
a. Nyeri kepala :
PQRST
b. Temuan/keluhan lain :
4. Mata
Inspeksi
a. Ptosis :
b. Iris :
c. Konjungtiva :
d. Sclera :
e. Kornea :
f. Pupil :
g. Peradangan :
h. Katarak :
i. Ketajaman penglihatan :
j. Gerak bola mata :
k. Medan penglihatan :
l. Alat bantu penglihatan :
m. Buta warna :
n. Temuan/keluhan lainnya :
Palpasi
a. Kelopak mata
b. Temuan/keluhan lainnya :
5. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga :
b. Lesi :
c. Peradangan :
d. Kebersihan telinga luar :
 e. Kebersihan lubang telinga:
f. Membrane timpani :
g. Tes arloji :
h. Tes bisikan bilangan :
i. Temuan/keluhan lainnya :
Palpasi
a. Daun telinga :
b. Prosesus mastoideus :
6. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Bentuk :
b. Warna kulit :
c. Lubang :
d. Temuan/keluhan lainnya :
e. Peradangan :
f. Penciuaman :
Palpasi
a. Mobilitas septum hidung :
b. Sinusitis :
c. Temuan/keluhan lainnya :
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a. Warna bibir :
b. Mukosa :
c. Bibir pecah-pecah :
d. Kebersihan gigi :
e. Gigi berlubang :
f. Gusi berdarah :
g. Kebersihan lidah :
h. Pembesaran tonsil :
i. Temuan yang lain :
8. Leher
Inspeksi kesimetrisan leher :
Palpasi
 a. Kaku kuduk :
b. Kelenjar limfe :
c. Pembesaran kelenjar :
tyroid
d. Temuan/keluhan lainnya :
9. Payudara (pada laki-laki dan perempuan)
a. Bentuk :
b. Kesimetrisan :
c. Benjolan :
d. Temuan/keluhan lainnya :
10. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a. Bentuk dada :
b. Kelainan bentuk dada :
c. Kelainan tulang belakang :
d. Temuan/keluhan lainnya :
11. Pernafasan (inspeksi, palpasi, perkusi, asuskultasi)
Inspeksi
a. Pengembangan dada :
b. Pernafasan :
c. Retraksi interkosta :
d. Nafas cuping hidung :
Palpasi
a. Taktil fremitus :
b. Pengembangan dada :
Perkusi :
Auskultasi :
a. Suara tambahan :
b. Temuan/keluhan lainnya :
12. Kardiovaskuler
Inspeksi
Titik impuls maksimal :
Perkusi batas jantung :
 Auskultasi
a. Bunyi jantung :
b. Temuan/keluhan lainnya :
13. Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen :
Auskultasi peristaltic usus :
Perkusi abdomen :
Palpasi :
Temuan/keluhan lainnya :
14. Perkemihan
a. Warna urin :
b. Jumlah urin :
c. Nyeri saat bak :
d. Hematuria :
e. Rasa terbakar saat bak :
f. Perasaan tidak lampias :
(anyang-anyangan)
g. Mengompol :
h. Tidak bisa bak :
i. Temuan/keluhan lainnya :
15. Muskuloskeletal
Inspeksi
a. Lesi kulit :
b. Tremor :
Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas :
Atas
b. Tonus otot ekstremitas :
Bawah
c. Kekuatan ekstremitas atas :
d. Kekuatan ekstremitas :
Bawah
e. Rentang gerak :
f. Edema kaki :
 g. Refleks bisep : Kanan Kiri
h. Refleks trisep : Kanan Kiri
i. Refleks patella : Kanan Kiri
j. Refleks achilles : Kanan Kiri
k. Deformitas sendi :
l. Nyeri ekstremitas :
m. Temuan/keluhan lainnya :
16. SSP (N I-XII)
a. Olfaktori :
b. Optikus :
c. Okulomotorius :
d. Throklear :
e. Trigeminus :
f. Abdusen :
g. Auditori :
h. Glosofaringeal :
i. Vagus :
j. Aksesorius :
k. Hipoglosus :
17. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tiroid :
b. Riwayat penyakit :
metabolik
c. Temuan/keluhan lainnya :
18. Genetalia dan anal
a. Kebersihan :
b. Haemorodi :
c. Hernia :
d. Kesan (bau) :
e. Temuan/keluhan lainnya :
C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Mampu berinteraksi
Kebiasaan klien berinteraksi dengan : Tidak pernah
teman
Stabilitas ekonomi : Labil
Harapan klien : Klien ingin smebuh dari sakitnya
Frekuensi kunjungan keluarga :-
Pertengkaran dengan teman :-
Curiga dengan teman :-
Temuan/keluhan lainnya :-
2. Sosial ekonomi
Pekerjaan : Tidak bekerja
Penghasilan :-
Asuransi kesehatan/jaminan : Tidak ada
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga : 6 orang
Sumber bantuan : Keluarga
3. Identifikasi masalah emosional
a. Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur : Ya
Merasa gelisah : Ya
Sering murung dan menangis : Tidak
Sering khawatir : Tidak
b. Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau : Ya
Lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
Ada atau banyak pikiran? :-
Ada gangguan atau masalah : Tidak
dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/ : Tidak
penenang
Atas anjuran dokter
Cenderung mengurung diri : Tidak
 Interprestasi hasil : Tidak ada

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ
Temuan / kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai)
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas
c. Mandiri kecuali mandi, dan salah satu fungsi lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
e.