PRUlink assurance account RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

RINGKASAN ILUSTRASI
Nama Tertanggung Utama VICTOR HADI WIBISONO
Usia Tahun Berikutnya 16 Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok
A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki D. MANFAAT
Nasabah adalah 15 tahun* (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan
pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Premi Tahunan Pada Awal Tahun - PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama
1 IDR 12,000,000 masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.
2 IDR 12,000,000 (Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan IDR 461,000,000
3 IDR 12,000,000 membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)
4 IDR 12,000,000
- Cacat Total & Tetap (Total & Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan,
5 IDR 12,000,000 IDR 92,200,000
Permanent Disability) PRUlink (poin di atas), sebesar:
6 IDR 12,000,000
assurance account (PAA) Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),
7 IDR 12,000,000 IDR 368,800,000
sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar:
- PRUcrisis cover benefit plus 61 : Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 61
Kondisi Kritis atau meninggal dunia sampai dengan Tertanggung Utama berusia 70 tahun, diberikan IDR 150,000,000
15 IDR 12,000,000
tambahan Uang Pertanggungan PRUcrisis cover benefit plus 61 (yang tidak akan mengurangi UP PAA),
sebesar:
TOTAL PREMI IDR 180,000,000
- PRUpersonal accident death & disablement plus : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau
Total Top-Up Tunggal IDR 0 mengalami cacat tetap atau patah tulang atau luka bakar atau menjalani rawat jalan darurat karena IDR 300,000,000
Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting. kecelakaan pada saat usia Tertanggung Utama tidak melebihi 60 tahun diberikan Uang
Pertanggungan PRUpersonal accident death & disablement plus maksimum sebesar:
B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **
- PRUhospital & surgical cover plus (maksimum s.d. usia 75 tahun), C
Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: IDR 600,000
- PRUpayor 33 s.d. usia Tertanggung Utama 55 tahun
Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) IDR 12,000,000
Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis
Usia ke 45 IDR 154,093 639,274 2,117,108
(setelah PRUpayor 33 berlangsung 90 hari atau lebih) sampai dengan Tertanggung Utama berusia 55
Usia ke 55 IDR 119,894 1,487,272 8,341,184 tahun,
Usia ke 65 IDR *** 3,533,355 33,322,550 Penanggung membayarkan Premi Berkala dan Premi PRUsaver s.d. usia Tertanggung Utama 55
tahun, sebesar:
Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang
dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada
perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal karena kecelakaan sebelum berusia IDR 911,000,000
null, Manfaat yang diterima adalah sejumlah:
Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 70, Manfaat yang IDR 611,000,000
diterima adalah sejumlah:
Jika Tertanggung meninggal setelah melampaui usia 70, dan IDR 461,000,000
sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah:

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi
maka Anda melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif.
Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12 **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.
Kode Agen/FSC 02243905 ***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh
karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda dapat melakukan pembayaran Premi Top-up
Tunggal.

17060305 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency]

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID) VICTOR HADI WIBISONO Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok ALOKASI DANA INVESTASI
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 16 (29-Mar-2002) Kelas Pekerjaan 1 100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
Pekerjaan Pelajar atau Mahasiswa

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang IDR

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah* 15 tahun
Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 84 tahun Nomor SPAJ/Polis
Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-up Berkala) 12,000,000
MANFAAT ASURANSI Sampai dengan usia Uang Premi Pertanggungan Biaya Asuransi Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (U1CR PRUsaver)
tertanggung Pertanggungan Tahunan Bulanan** Premi Bulanan
Dasar U1ZR PRUlink assurance account 99 461,000,000 3,292,857 82,980
Premi Berkala 700,000
Tambahan C1WR PRUcrisis cover benefit plus 61 70 150,000,000 934,500 19,850 300,000
Premi Top-up Berkala (PRUsaver)
P1RR PRUpersonal accident death & disablement plus 60 300,000,000 813,000 60,500 Total Premi (Bulanan) 1,000,000
H1TR PRUhospital & surgical cover plus (Plan C) 75 600,000 (harian) 3,027,800 148,667
W1QR PRUpayor 33 55 12,000,000 (tahunan) 329,400 12,600
(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang
berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
- PRUlink assurance account (PAA) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.
Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total
dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:
Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

- PRUsaver (Top-up Premi Berkala)
- PRUcrisis cover benefit plus 61
- PRUpersonal accident death & disablement plus
Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.
Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 61 Kondisi Kritis (setelah PRUcrisis cover benefit plus 61 telah berlaku selama 90 hari atau lebih) atau meninggal dunia, dan usia
Tertanggung Utama tidak melebihi 70 tahun, dibayarkan Uang Pertanggungan PRUcrisis cover benefit plus 61 yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PAA. Khusus
untuk manfaat Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk pembuluh darah jantung, manfaat yang dibayarkan adalah 10% Uang Pertanggungan
PRUcrisis cover benefit plus 61 hingga maksimal Rp 200 juta/USD 20,000.
Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap atau patah tulang atau luka bakar atau menjalani rawat jalan darurat karena kecelakaan pada saat usia
Tertanggung Utama tidak melebihi 60 tahun dibayarkan Uang Pertanggungan PRUpersonal accident death & disablement plus yang besarnya sesuai persentase masing-masing manfaat.

- PRUhospital & surgical cover plus Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUhospital & surgical cover plus berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x6jam,
maksimum rawat inap 150 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 45 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 75 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian
di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover plus.
- PRUpayor 33 Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis (setelah PRUpayor 33 berlaku selama 90 hari atau lebih), sebelum Tertanggung Utama berusia 55 tahun,
Penanggung akan membayarkan Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (PRUsaver) s.d usia Tertanggung Utama 55 tahun.

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak
mencukupi maka Anda melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif.
Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12 **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada
Kode Agen/FSC 02243905 saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok
saat masuk.

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] W9g28Yk8 Hal 1/ 11

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

MANFAAT PRUhospital & surgical cover plus

Manfaat 12. Perawatan dan pembedahan perubahan jenis kelamin;
No Deskripsi Dalam ribuan Rupiah 13. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan
Rawat Inap yang berhubungan dengan gigi, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan;
1 Biaya kamar & akomodasinya Per orang/hari-max 150 hari/tahun 600 14. Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun;
Biaya Unit Perawatan Intensif/ 15. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal
2 Per orang/hari-max 45 hari/tahun 1,200
Intensive Care Unit (ICU) Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir, tergantung tanggal mana yang paling akhir;

Max. 2 kunjungan per hari dan tidak 16. Perawatan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan
3 Biaya Kunjungan Dokter Umum 200 tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya;
melebihi 150 hari per tahun
17. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung;
Max. 2 kunjungan per hari dan tidak
4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis 250 18. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun
melebihi 150 hari per tahun tidak diketahui;
5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, 19. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan
Kamar Operasi, Ahli Anastesi) untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit;
20. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya
Tipe 4 70,000 rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya
Tipe 3 45,000 telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan
Maksimal per 1 kali Tindakan Bedah medis;
Tipe 2 27,500
21. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum;
Tipe 1 15,000
22. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon;
6 Biaya Aneka Perawatan Rumah SakitMax. per 1 kali ketidakmampuan 10,000
23. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses penuaan(geriatrik) dan keadaan mental yang berhubungan dengan proses
Per hari, maksimal 120 hari per tahun dan penuaan(psiko-geriatrik);
Biaya Perawatan oleh Juru Rawat
7 tidak melebihi 180 hari selama berlakunya 300 24. Pengobatan Tertanggung berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit
setelah Rawat Inap jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater;
masa pertanggungan
25. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan
8 Biaya Ambulan Lokal Max. per 1 kali ketidakmampuan 400 sejenis atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter;

Max. per 1 kali ketidakmampuan, maksimal 26. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik
9 Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 1,800 yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan
30 hari sebelum rawat inap massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian;
Max. per 1 kali ketidakmampuan, 90 hari 27. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya;
10 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 1,800
setelah rawat inap 28. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual;
Biaya Pendamping untuk Tertanggung Per hari, maksimal 14 (empat belas) hari 29. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau
11 125 berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air
berusia dibawah 15 tahun per tahun yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang,
gantole dan terjun payung;
Per hari, maksimal 90 hari per tahun Polis, terjadi
12 Biaya Fisioterapi 30 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap, dan 400 30. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar manifes dengan membayar tarif
90 hari setelah rawat inap pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin;
31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya
Rawat Jalan dengan putusan pengadilan;
Biaya Rawat Jalan Darurat (hanya 32. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana percobaan pelanggaran oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
1 Max. per tahun Polis 5,000 putusan pengadilan;
untuk kecelakaan) 33. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
2 Biaya Perawatan Kanker Max. per tahun Polis 54,000 34. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
3 Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) Max. per tahun Polis 15,000
35. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus
Total Maksimal Manfaat per tahun 300,000 (HIV); atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari Penyakit AIDS dan HIV;
Manfaat Tambahan 36. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif, termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor,
naturopati, holistik, akupuntur dan sejenisnya;
Manfaat Meninggal Dunia akibat Maksimal 90 hari setelah terjadinya
1 25,000 37. Apabila Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan oleh salah satu dari hal-hal sebagaimana dibawah ini, Penanggung tidak berkewajiban untuk melakukan
Kecelakaan kecelakaan pembayaran apa pun;
a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi,
Pengecualian perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;
Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruh, b. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan
sebagaimana tercantum dibawah ini : pengadilan;
c. tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; putusan pengadilan;
d. perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
2. Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan
e. tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan
PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus yang turut dipulihkan, tergantung tanggal tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Penanggung simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Kami
mana yang paling akhir, baik Tertanggung telah mengetahui atau tidak mengetahui, yaitu: atas diri oleh Tertanggung;
Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung f. keterlibatan dalam suatu perkelahian bukan untuk membela diri;
atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo - sooforektomi); Penyakit tekanan darah g. hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan;
tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; h. cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa;
Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau miom di rahim; Diskus i. penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak
Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; mendapatkan imbalan;
3. Semua perawatan yang diperoleh di Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau j. Tertanggung berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan
4. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan;
k. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau
5. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan,
berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah
atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;
air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, menyelam tebing, bungee jumping, BASE (Building Antena Span Earth) melompat,
6. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh; paralayang, gantole dan terjun payung;
7. Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, l. Tertanggung berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian; atau
kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan; m.Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat
8. Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, karena Tindakan Bedah Rawat Jalan; atau bahan tersebut digunakan sebagai obat dalam resep Dokter.

9. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun
tidak waras;
10. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;
11. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran;

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 2/ 11

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Tabel Kondisi Kritis PRUcrisis cover benefit plus 61

Kondisi Kritis Pengecualian PRUcrisis cover benefit plus 61
1 Kanker 32 Poliomyelitis
2 Penyakit Hati Kronis 33 Lupus Eritematosus Sistemik Ketentuan dalam Asuransi Tambahan PRUcrisis cover benefit plus 61 tidak berlaku untuk:
3 Penyakit Paru Kronik 34 Hilangnya Kemampuan Hidup Mandiri a. Kondisi Kritis yang dialami Tertanggung Utama dalam Masa Tunggu;
4 Koma 35 Pankreatitis (Pembengkakan Pankreas) Kambuhan Kronis
5 Disabling Primary Pulmonary Hypertension 36 Rheumatoid Arthritis Kronis b. Kondisi Kritis yang telah dialami oleh Tertanggung Utama sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan
6 Kehilangan Pendengaran secara Total 37 Penyakit Kista Meduler PRUcrisis cover benefit plus 61, atau tanggal Pemulihan Polis yang terakhir, tergantung pada tanggal yang paling akhir;
7 Serangan Jantung 38 Skeleroderma Progresif
Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut dengan Komplikasi Kronis c. Kondisi Kritis yang dialami oleh Tertanggung Utama disebabkan hal di bawah ini:
8 Kardiomiopati Parah 39
(mengancam jiwa)
9 Stroke 40 Penyakit Kawasaki (Proteksi akan berhenti pada usia 18)
1. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi,
kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
10 Penyakit Alzheimer 41 Penyakit Wilson (Proteksi akan berhenti pada usia 18)
2. Tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh pihak yang berhak atas Manfaat
Necrotising Fasciitis (Jaringan tubuh yang mati disebabkan Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
11 Pembedahan terbuka pada Pembuluh Darah Aorta 42
oleh Infeksi Bakteri)
3. Perlawanan oleh Tertanggung Utama dalam hal terjadi penahanan Tertanggung Utama atau orang lain oleh pihak
12 Anemia Aplastik Yang Tidak Dapat Dipulihkan 43 Elephantiasis (Penyakit Kaki Gajah) yang berwenang;
Chronic Adrenal Insufficiency (Insufisiensi Adrenal Akut) 4. Pelanggaran peraturan perundang-undangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran yang mana tidak perlu
13 Meningitis Bakteri Berat 44
(Penyakit Addisions) dibuktikan dengan adanya suatu putusan pengadilan) oleh Tertanggung Utama;
14 Tumor Jinak di Otak 45 Putusnya Akar-Akar Saraf Plexus Brakhialis 5. Cacat bawaan dan/atau kelainan bawaan, baik yang diketahui atau tidak diketahui oleh Pemegang Polis atau
Tindakan Bedah Bypass Pembuluh Darah Jantung Tertanggung Utama;
15 46 HIV yang disebabkan oleh pekerjaan
(Coronary Artery Bypass Grafting) 6. Percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung Utama, baik yang dilakukan
Severe Creutzfeld-Jacob Disease (Gangguan Saraf dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa
16 Penyakit Crohn 47
tindakan tersebut dapat Penanggung simpulkan dari dokumen medis atas diri Tertanggung Utama;
Degenatif)
17 Ensefalitis 48 Severance of Limbs (Kehilangan Anggota Tubuh) 7. Tertanggung Utama berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes
18 Hepatitis Virus Fulminan 49 Terminal Illness dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam
penerbangan rutin;
Myasthenia Gravis (Penyakit Autoimun yang menyebabkan
19 Pembedahan Katup Jantung secara Terbuka 50 8. Tertanggung Utama mengikuti suatu kegiatan dan/atau cabang olahraga berbahaya antara lain bungee jumping,
kelemahan pada otot)
menyelam, semua jenis balapan, olahraga udara termasuk gantole, balon udara, terjun payung, dan sky diving, dan
20 HIV karena Transfusi Darah 51 Meningeal Tuberculosis (Meningitis Tuberkulosa)
kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya, kecuali telah disetujui secara tertulis oleh Penanggung sebelum
21 Gagal Ginjal 52 Progressive Supranuclear Palsy
kegiatan dan/atau cabang olahraga tersebut dilakukan;
Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery (Kelainan 9. Perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak, perang saudara,
22 Kehilangan Kemampuan Bicara 53 Pembuluh Darah Otak yang membutuhkan pembedahan pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh tentara atau militer, ikut
otak) serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;
Angioplasty and Other Invasive Treatment for Coronary 10 Tertanggung Utama berada di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika,
23 Luka Bakar 54 Artery (Angioplasti dan penatalaksanaan invasif pada . alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut digunakan sebagai obat
pembuluh darah jantung) dalam resep Dokter;
Hepatitis Autoimun Kronis (Pembedahan untuk Skoliosis 11 Kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis atau psikosis; atau
24 Trauma Kepala Berat 55
Idiopatik)
12 Tertanggung Utama mengidap Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) atau Human Immuno-deficiency
25 Transplantasi Organ Penting 56 Surgery for Idiopathic Scoliosis
. Virus (HIV), kecuali infeksi HIV tersebut dibuktikan berasal dari transfusi darah kepada Tertanggung Utama oleh
26 Penyakit Motor Neuron 57 Dissecting Aortic Aneurysm (pembedahan Aneurisma Aorta) lembaga transfusi darah yang telah membuktikan sumber darah terinfeksi HIV tersebut.
Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery (Stroke d. Tertanggung Utama meninggal dunia yang disebabkan oleh hal-hal di bawah ini:
27 Sklerosis Multipel 58
yang membutuhkan pembedahan Endarterektomi karotis)
28 Muscular Dystrophy 59 Hilangnya Penglihatan Total 1. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung Utama baik
Penyakit Serius Lainnya pada Pembuluh Darah yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar, dengan
29 60 Ulcerative colitis Berat ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Penanggung simpulkan dari dokumen medis atas diri Tertanggung
Koroner Jantung
30 Kelumpuhan 61 Infective Endocarditis (Endokarditis Infektif) Utama;
31 Penyakit Parkinson
2. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi,
kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
3. Tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh pihak yang berhak atas Manfaat
Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
4. Perlawanan oleh Tertanggung Utama dalam hal terjadi penahanan Tertanggung Utama atau orang lain oleh pihak
yang berwenang;
5. Pelanggaran peraturan perundang-undangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran yang mana tidak perlu
dibuktikan dengan adanya suatu putusan pengadilan) oleh Tertanggung Utama; atau
6. Hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan.

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 3/ 11

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (15 tahun) Usia SAMPAI USIA 55 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis sesuai Masa Pembayaran # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis jika Premi dibayar sampai usia
tahun Tunggal Premi yang dikehendaki (15 tahun) tahun Tunggal 55 tahun
(000) (000) (000) (000) (000) (000)
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 16 12,000 3,591 3,762 3,933 1 16 12,000 3,591 3,762 3,933
2 17 12,000 7,362 7,900 8,456 2 17 12,000 7,362 7,900 8,456
3 18 12,000 9,140 10,271 11,476 3 18 12,000 9,140 10,271 11,476
4 19 12,000 16,102 18,113 20,322 4 19 12,000 16,102 18,113 20,322
5 20 12,000 23,415 26,743 30,499 5 20 12,000 23,415 26,743 30,499
6 21 12,000 32,418 37,622 43,652 6 21 12,000 32,418 37,622 43,652
7 22 12,000 41,870 49,588 58,776 7 22 12,000 41,870 49,588 58,776
8 23 12,000 51,789 62,746 76,164 8 23 12,000 51,789 62,746 76,164
9 24 12,000 62,194 77,208 96,148 9 24 12,000 62,194 77,208 96,148
10 25 12,000 73,110 93,106 119,120 10 25 12,000 73,110 93,106 119,120
11 26 12,000 84,474 110,492 145,431 11 26 12,000 84,474 110,492 145,431
12 27 12,000 96,394 129,605 175,675 12 27 12,000 96,394 129,605 175,675
13 28 12,000 108,894 150,612 210,438 13 28 12,000 108,894 150,612 210,438
14 29 12,000 122,008 173,707 250,403 14 29 12,000 122,008 173,707 250,403
15 30 12,000 135,755 199,089 296,339 15 30 12,000 135,755 199,089 296,339
16 31 137,510 213,724 335,277 16 31 12,000 149,921 226,726 348,870
17 32 139,312 229,782 380,013 17 32 12,000 164,755 257,087 409,238
18 33 141,132 247,370 431,379 18 33 12,000 180,258 290,406 478,580
19 34 142,971 266,640 490,370 19 34 12,000 196,464 326,983 558,245
20 35 144,817 287,750 558,119 20 35 12,000 213,396 367,128 649,768
21 36 146,399 310,596 635,638 21 36 12,000 230,817 410,914 754,628
22 37 147,925 335,586 724,639 22 37 12,000 248,976 458,938 875,070
23 38 149,394 362,934 826,842 23 38 12,000 267,908 511,624 1,013,431
24 39 150,769 392,843 944,194 24 39 12,000 287,620 569,404 1,172,364
25 40 152,012 425,533 1,078,928 25 40 12,000 308,116 632,751 1,354,917
26 41 152,863 461,015 1,233,375 26 41 12,000 329,184 701,957 1,564,355
27 42 153,524 499,801 1,410,734 27 42 12,000 351,071 777,840 1,804,953
28 43 153,981 542,219 1,614,437 28 43 12,000 373,817 861,063 2,081,383
29 44 154,177 588,581 1,848,386 29 44 12,000 397,416 952,311 2,398,966
30 45 154,093 639,274 2,117,108 30 45 12,000 421,905 1,052,380 2,763,869
35 50 145,784 970,839 4,190,657 35 50 12,000 556,166 1,715,529 5,583,173
40 55 119,894 1,487,272 8,341,184 40 55 12,000 712,235 2,765,980 11,233,679
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi**
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5% 10 % 15 %

Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.0% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi
Anda (jika pengajuan Anda disetujui).
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun.

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 4/ 11

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (15 tahun) Usia SAMPAI USIA 55 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis sesuai Masa Pembayaran # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis jika Premi dibayar sampai usia
tahun Tunggal Premi yang dikehendaki (15 tahun) tahun Tunggal 55 tahun
(000) (000) (000) (000) (000) (000)
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 16 12,000 3,591 3,762 3,933 1 16 12,000 3,591 3,762 3,933
2 17 12,000 7,362 7,900 8,456 2 17 12,000 7,362 7,900 8,456
3 18 12,000 9,140 10,271 11,476 3 18 12,000 9,140 10,271 11,476
4 19 12,000 16,102 18,113 20,322 4 19 12,000 16,102 18,113 20,322
5 20 12,000 23,415 26,743 30,499 5 20 12,000 23,415 26,743 30,499
6 21 12,000 32,418 37,622 43,652 6 21 12,000 32,418 37,622 43,652
7 22 12,000 41,870 49,588 58,776 7 22 12,000 41,870 49,588 58,776
8 23 12,000 51,789 62,746 76,164 8 23 12,000 51,789 62,746 76,164
9 24 12,000 62,194 77,208 96,148 9 24 12,000 62,194 77,208 96,148
10 25 12,000 73,110 93,106 119,120 10 25 12,000 73,110 93,106 119,120
11 26 12,000 84,474 110,492 145,431 11 26 12,000 84,474 110,492 145,431
12 27 12,000 96,394 129,605 175,675 12 27 12,000 96,394 129,605 175,675
13 28 12,000 108,894 150,612 210,438 13 28 12,000 108,894 150,612 210,438
14 29 12,000 122,008 173,707 250,403 14 29 12,000 122,008 173,707 250,403
15 30 12,000 135,755 199,089 296,339 15 30 12,000 135,755 199,089 296,339
16 31 137,510 213,724 335,277 16 31 12,000 149,921 226,726 348,870
17 32 139,312 229,782 380,013 17 32 12,000 164,755 257,087 409,238
18 33 141,132 247,370 431,379 18 33 12,000 180,258 290,406 478,580
19 34 142,971 266,640 490,370 19 34 12,000 196,464 326,983 558,245
20 35 144,817 287,750 558,119 20 35 12,000 213,396 367,128 649,768
21 36 146,399 310,596 635,638 21 36 12,000 230,817 410,914 754,628
22 37 147,925 335,586 724,639 22 37 12,000 248,976 458,938 875,070
23 38 149,394 362,934 826,842 23 38 12,000 267,908 511,624 1,013,431
24 39 150,769 392,843 944,194 24 39 12,000 287,620 569,404 1,172,364
25 40 152,012 425,533 1,078,928 25 40 12,000 308,116 632,751 1,354,917
26 41 152,863 461,015 1,233,375 26 41 12,000 329,184 701,957 1,564,355
27 42 153,524 499,801 1,410,734 27 42 12,000 351,071 777,840 1,804,953
28 43 153,981 542,219 1,614,437 28 43 12,000 373,817 861,063 2,081,383
29 44 154,177 588,581 1,848,386 29 44 12,000 397,416 952,311 2,398,966
30 45 154,093 639,274 2,117,108 30 45 12,000 421,905 1,052,380 2,763,869
35 50 145,784 970,839 4,190,657 35 50 12,000 556,166 1,715,529 5,583,173
40 55 119,894 1,487,272 8,341,184 40 55 12,000 712,235 2,765,980 11,233,679
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: # Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun.
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5% 10 % 15 % untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 5/ 11

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT* JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT*
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (15 tahun) Usia SAMPAI USIA 55 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis sesuai Masa Pembayaran # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis jika Premi dibayar sampai usia
tahun Tunggal Premi yang dikehendaki (15 tahun) tahun Tunggal 55 tahun
(000) (000) (000) (000) (000) (000)
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 16 12,000 614,591 614,762 614,933 1 16 12,000 614,591 614,762 614,933
2 17 12,000 618,362 618,900 619,456 2 17 12,000 618,362 618,900 619,456
3 18 12,000 620,140 621,271 622,476 3 18 12,000 620,140 621,271 622,476
4 19 12,000 627,102 629,113 631,322 4 19 12,000 627,102 629,113 631,322
5 20 12,000 634,415 637,743 641,499 5 20 12,000 634,415 637,743 641,499
6 21 12,000 643,418 648,622 654,652 6 21 12,000 643,418 648,622 654,652
7 22 12,000 652,870 660,588 669,776 7 22 12,000 652,870 660,588 669,776
8 23 12,000 662,789 673,746 687,164 8 23 12,000 662,789 673,746 687,164
9 24 12,000 673,194 688,208 707,148 9 24 12,000 673,194 688,208 707,148
10 25 12,000 684,110 704,106 730,120 10 25 12,000 684,110 704,106 730,120
11 26 12,000 695,474 721,492 756,431 11 26 12,000 695,474 721,492 756,431
12 27 12,000 707,394 740,605 786,675 12 27 12,000 707,394 740,605 786,675
13 28 12,000 719,894 761,612 821,438 13 28 12,000 719,894 761,612 821,438
14 29 12,000 733,008 784,707 861,403 14 29 12,000 733,008 784,707 861,403
15 30 12,000 746,755 810,089 907,339 15 30 12,000 746,755 810,089 907,339
16 31 748,510 824,724 946,277 16 31 12,000 760,921 837,726 959,870
17 32 750,312 840,782 991,013 17 32 12,000 775,755 868,087 1,020,238
18 33 752,132 858,370 1,042,379 18 33 12,000 791,258 901,406 1,089,580
19 34 753,971 877,640 1,101,370 19 34 12,000 807,464 937,983 1,169,245
20 35 755,817 898,750 1,169,119 20 35 12,000 824,396 978,128 1,260,768
21 36 757,399 921,596 1,246,638 21 36 12,000 841,817 1,021,914 1,365,628
22 37 758,925 946,586 1,335,639 22 37 12,000 859,976 1,069,938 1,486,070
23 38 760,394 973,934 1,437,842 23 38 12,000 878,908 1,122,624 1,624,431
24 39 761,769 1,003,843 1,555,194 24 39 12,000 898,620 1,180,404 1,783,364
25 40 763,012 1,036,533 1,689,928 25 40 12,000 919,116 1,243,751 1,965,917
26 41 763,863 1,072,015 1,844,375 26 41 12,000 940,184 1,312,957 2,175,355
27 42 764,524 1,110,801 2,021,734 27 42 12,000 962,071 1,388,840 2,415,953
28 43 764,981 1,153,219 2,225,437 28 43 12,000 984,817 1,472,063 2,692,383
29 44 765,177 1,199,581 2,459,386 29 44 12,000 1,008,416 1,563,311 3,009,966
30 45 765,093 1,250,274 2,728,108 30 45 12,000 1,032,905 1,663,380 3,374,869
35 50 756,784 1,581,839 4,801,657 35 50 12,000 1,167,166 2,326,529 6,194,173
40 55 730,894 2,098,272 8,952,184 40 55 12,000 1,323,235 3,376,980 11,844,679
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun. Apabila Tertanggung Utama meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang
* Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada). Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada
tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali
Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:
PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada). Usia ulang tahun berikut 1 2 3 4 >=5
% dari Uang Pertanggungan 20% 40% 60% 80% 100%

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 6/ 11

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)
sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (15 tahun) jika Premi dibayar sampai usia 55 tahun
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Catatan:
Dana Investasi Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun * Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah
Sejak
diluncurkan** 2012 2013 2014 2015 2016
Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang
PRUlink Rupiah Managed Fund 12,52 8.82 -8.22 14.51 -4.37 9,39
PRUlink Rupiah Equity Fund 17,00 10.39 -2.54 26.97 -19.4 8,10 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi
PRUlink Rupiah Fixed Income Fund 10,02 10.25 -13.51 10.43 0.98 11,11
PRUlink Rupiah Cash Fund 7,73 4.43 5.09 7.36 6.82 6,12
PRUlink Rupiah Managed Fund Plus 12,18 9.26 -4.28 19.42 -10.05 8,79
PRUlink US Dollar Fixed Income Fund 6,46 12.00 -10.74 12.74 -2.07 10,15
PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund 4,35 - - 24.81 -12.05 6,70
PRUlink US Dollar Indonesia Greater China Equity Fund -4,20 - - 22.29 -20.69 9,56
PRUlink Rupiah Equity Fund Plus 3,36 - - - -13.3 8,66
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 2,59 - - - - 10,52
PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund - - - - - -

* Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.
Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 15 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

** Berdasarkan kinerja investasi pada Desember 2016

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 7/ 11

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING
1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 >
Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi
Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp
Premi Berkala 0% 100% 40% 60% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%
Premi PRUsaver dan Premi Top-Up Tunggal 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

3. Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Premi Top-Up Berkala) dan Premi Top-Up Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.
4. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.

5. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.

6. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana
investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis.

7. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life
Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRUlink assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

8. Jumlah minimum Premi Top-Up Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.

9. Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.

10. Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 100.000,-/USD 15 per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis.

11. Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2.000.000,-/USD 500. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2.000.000,-/USD 500. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari
Rp.2.000.000,-/USD 500 maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut.

12. Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik
Indonesia dari waktu ke waktu.

13. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

14. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

15. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di
atas.

16. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.

17. Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal
Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 8/ 11

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING

18. Kami menjamin Polis Anda akan tetap berlaku dalam 10 tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi tidak
cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, selama:
a. Premi Berkala dan Premi Top-Up Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran Premi;

b. Fasilitas Cuti Premi atau Premium Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;
c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal);
d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; dan
e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor.
f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Premi Berkala dan Premi Top-up Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Penanggung dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis.
19. Selisih negatif Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Tanggal Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Penanggung dan Manfaat Asuransi akan
dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Penanggung, kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis.
20. Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan hal-hal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan yang tertera dalam no 18 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau
lapsed.
21. Penanggung dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan.

22. Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis atau selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima hari) kalendar sejak Tanggal Mulai
berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau
dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Penanggung), dan Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah
dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Penanggung, jika ada (ketentuan ini ini tidak berlaku dalam hal
Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi).
23. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk
melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

24. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12

17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 9/ 11

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Calon Pemegang Polis LUAR HADI PRAYITNO Nomor SPAJ / Polis
(sesuai Kartu ID)
Pekerjaan** AGET Agen

Instansi/Departemen TIDAK ADA

Bidang Usaha AS Jasa Asuransi

Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya sales

Nama Calon Pembayar Premi (sesuai Kartu ID) LUAR HADI PRAYITNO

Pekerjaan** AGET Agen

Instansi/Departemen TIDAK ADA

Bidang Usaha AS Jasa Asuransi

Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya sales

Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar Premi per Bulan ** B Rp. 2,5 Juta s/d < Rp. 5 Juta

Nama Calon Tertanggung Utama VICTOR HADI WIBISONO

(sesuai Kartu ID/Akta lahir)
Usia Tahun Berikutnya 16 (29-Mar-2002)
Jenis Kelamin Pria / Bukan Perokok
Pekerjaan** STDN Pelajar atau Mahasiswa

Kelas Pekerjaan** 1
Bidang Usaha S PELAJAR/MAHASISWA

Jabatan/Pangkat/Golongan UNP Tidak Bekerja

Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung Utama per Bulan ** O Tidak Berpenghasilan
ALOKASI DANA INVESTASI
PRIE 100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Life 1 (Rp)
Meninggal 611,000,000
Additional CC 0
Besarnya UP 611,000,000

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal 611,000,000
Additional CC 0
Crisis Income 0
ACC-CC 150,000,000
Total CC 150,000,000
TPD 461,000,000
ADD/AD 300,000,000
Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 10/ 11
PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

* Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah
ketentuan tersebut.
**Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi.

DESKRIPSI PEKERJAAN
Agen Orang yang menjual atau membeli untuk orang lain dengan imbalan komisi.
Pelajar atau Mahasiswa Pelajar adalah seseorang yang sedang belajar pada institusi pendidikan.

Disajikan LUAR HADI PRAYITNO Kode Agen/FSC 02243905

Tanggal 19-Jun-2017 09:28:12
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030901 SQS v1.6.7 [26-Apr-2017 Agency] Hal 11/ 11