KASUS:

Pada tanggal 10 Agustus 2017 pukul 09.00 WIB Ny. Ani G1P0A0 (23 tahun) datang
ke rumah sakit bersama suami untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu mengatakan
jatuh dari kamar mandi tadi pagi pukul 07.00 WIB, keluar darah banyak disertai
gumpalan kecil dari kemaluan, terasa kenceng-kenceng dan nyeri.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 772833
Website :http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email :direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

I. Pengkajian

Tanggal : 10 Agustus 2017 Jam : 09.00 WIB

No. RM : 1502200027
Nama : Ny. Ani Nama Suami : Tn. Abi
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS Guru
Alamat : Jl. Mawar No. 01, Kota Alamat : Jl. Mawar No. 01, Kota
Kediri Kediri

Cara masuk :

Datang Sendiri

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama:
Ibu mengatakan jatuh dari kamar mandi pukul 07.00 WIB, keluar darah banyak
disertai gumpalan kecil dari kemaluan, terasa kenceng-kenceng dan nyeri
2. Riwayat menstruasi
Usia manarche : 12 tahun
Jumlah darah haid : 3X ganti pembalut dalam sehari
HPHT : 20 Mei 2017
Keluhan saat haid : Nyeri pada hari pertama dan kedua
Lama haid : 7 hari
 Flour albus : Tidak ada
TP : 27 Februari 2018
Keluhan haid : Nyeri

Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome

Dll..............

3. Riwayat hamil ini

Hamil muda:
Mual Muntah Perdarahan Lain-lain (isi sesuai keluhan)
Hamil tua:
Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain (isi sesuai keluhan)
Riwayat imunisasi: TT5
Gerakan janin: Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan: Tidak ada
Obat/jamu yang pernah dan sedang di konsumsi:
Ibu mengatakan hanya minum tablet Fe dari Bidan, dan tidak mengkonsumsi jamu
Keluhan BAK: Tidak ada Keluhan BAB: Tidak ada
Kekhawatiran khusus :
Ibu mengatakan cemas terhadap kehamilannya setelah keluar darah dari
kemaluannya
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
G1P0000
No. Tgl, Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
partus partus kehamilan Kelamin persalinan JK/BB anak
sekarang
1. H A M I L I N I

5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita: Tidak ada

 Anemia
Hipertensi
Kardiovaskular
TBC
Diabetes
Malaria
IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
Lain-lain....
Pernah dirawat : Tidak
Pernah dioperasi : Tidak
6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit:
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak memiliki penyakit menurun seperti asma,
kencing manis, paru-paru, penyakit kelamin, dan lain-lain.
7. Status perkawinan: Ya
Kawin 1 kali, kawin usia 21 tahun, lama menikah 2 tahun
8. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu dan suami mengatakan cemas setelah keluar darah dari kemaluan ibu
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
Ibu mengatakan belum memakai alat kontrasepsi
- Dukungan keluarga
Suami siaga mendampingi ibu saat periksa
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Musyawarah antara ibu dan suami
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Ibu makan 3X sehari dengan menu nasi, sayur, dan lauk-pauk
- Kebiasaan hidup sehat
Ibu mandi 2x sehari, berolahraga 1 minggu sekali di hari minggu dan suami ibu tidak
perokok
- Beban kerja sehari
Mengurus kebutuhan rumah tangga

- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan

 Rumah sakit dan ditolong oleh dokter
- Penghasilan keluarga
Rp 3.000.000,00 per bulan
9. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai: Belum pernah
Rencana KB selanjutnya: KB suntik 3 bulan
10. Riwayat Ginekologi : Tidak ada
Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................
11. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat
- Pola minum : 8-10 gelas/hari alkohol: - Jamu: - Kopi: -
- Pola eliminasi :
BAK 6X/hari, warna: jernih, BAK terakhir jam: 06.30 WIB
BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek, BAB terakhir jam : 06.30 WIB
- Pola istirahat : 6-8 jam/hari, tidur terakhir jam: 21.00 WIB
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Composmentis
TB : 155 Cm Tekanan Darah : 100/60 mmHg
BB sebelum hamil : 50 Kg Suhu : 36,5 oC
BB sekarang : 55 Kg Pernafasan : 23 x/menit
Nadi : 80 x/menit LiLA : 25 Cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut : Bersih, hitam, tidak ada ketombe
2) Muka : Tidak ada oedema
3) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
4) Hidung : Bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar polip
5) Telinga : Bersih, tidak ada serumen
6) Mulut : Bersih, gigi tidak caries, gusi tidak berdarah
 b. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, dan tiroid
c. Axilla : Tidak ada benjolan
d. Dada : Payudara bersih, putting susu menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar
e. Abdomen
Inspeksi
Pembesaran perut : Membesar dengan arah memanjang
Linea alba : Tidak ada
Linea nigra : Ada
Strie albican : Ada
Palpasi
Leopold I : Ballotement +
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
TFU : 2 jari di atas sympisis
UK : 12 minggu
Auskultasi
DJJ : Belum terdengar
f. Pemeriksaan panggul luar
Distansia spinarum : 24 Cm
Distansia kristarum : 26 Cm
Boudeloque : 19 Cm
Lingkar panggul : 88 Cm
g. Anogenital
Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah berwarna merah kecoklatan,
tidak ada bekas luka atau jahitan, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini,
anus tidak haemorhoid
h. Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada oedema, varises, dan tromboflebitis
Reflek patella +/+

3. Pemeriksaan laboratorium:
 Hb : 8 gr%
HCT : 35 %
Goldar :O
Gula darah : 106 mg/dl
Leukosit : 10.600 l
HbsAg :-
PITC : Non reaktif
Pemeriksaan penunjang lain:
VT : 1 Cm, perdarahan sedang 30 cc berwarna merah kecoklatan, bau
anyir
USG : Gestasional pecah, jaringan (+), PP test (+)

C. ANALISIS / INTEPRETASI DATA

Ny. Ani G1P0000 usia 23 tahun UK 12 minggu dengan abortus insipien

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal: 10 Agustus 2017 Jam: 09.00 WIB
09.20 WIB Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga,
bahwa didapatkan hasil:
K/U: cukup
Kesadaran: composmentis
BB: 55 Kg
TB: 155 Cm
TD: 100/60 mmHg
N: 80 x/menit
R: 23 x/menit
S: 36,5 oC
LiLA: 25 Cm
VT: 1 Cm, perdarahan sedang 30 cc berwarna merah
kecoklatan, bau anyir, jaringan (+), PP test (+)
E: Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
09.35 WIB Memberitahu ibu dan keluarga bahwa kehamilannya tidak dapat
dipertahankan lagi dan harus dilakukan tindakan curretage
 E: Ibu memahami dan bersedia dilakukan curretage
09.40 WIB Memberikan konseling kepada ibu dan untuk menjelaskan
kemungkinan risiko dan rasa tidak nyaman selama tindakan
curretage
E: Ibu memahami penjelasan
09.45 WIB a. Berkolaborasi dengan dr. SP.OG. untuk pasang infus RL 20 tpm
dan melakukan curretage
E: Ibu sudah terpasang infus dan curretage sudah dilakukan oleh
dr. SP.OG.
10.00 WIB Mengobservasi ibu pasca dilakukan curretage setiap 30 menit
selama 2 jam
E: Ibu bersedia diobservasi
10.30 WIB Melakukan observasi 30 menit pertama
K/U: cukup
Kesadaran: composmentis
TD: 100/60 mmHg
N: 78 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36,5 oC
11.00 WIB K/U: cukup
Kesadaran: composmentis
TD: 100/60 mmHg
N: 76 x/menit
R: 21 x/menit
S: 36,5 oC
11.30 WIB K/U: baik
Kesadaran: composmentis
TD: 110/70 mmHg
N: 79 x/menit
R: 21 x/menit
S: 36,5 oC
12.00 WIB K/U: cukup
Kesadaran: composmentis
 TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
R: 22 x/menit
S: 36,5 oC
Hb: 12,5 gr%
10.05IB Berkolaborasi dengan dr. SP.OG. dan melaksanakan advis dokter
yaitu: Memberikan terapi oral:
1) Cefixime 100 mg 2X1
2) Metylergometrin 100 mg 3X1
3) Asam mefenamat 500 mg 2X1
4) Hematofit 500 mg 1X1
5) Paracetamol 500 gr 2X1
E: Ibu sudah diberi terapi oral
10.30 WIB Memberikan informasi kepada ibu dan suami mengenai
kontrasepsi pascakeguguran
E: Ibu dan suami memahami penjelasan

Kediri, 10 Agustus 2017

Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ....................................................
NIP. NIM.
NIP. NI
Dosen Pembimbing

Susanti Pratamaningtyas, M.Keb

NIP.