PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Jumina, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.033.497
3. Jabatan : Bidan Desa Potugu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Asiyah, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.3500.738
3. Jabatan : Bidan Desa Mangubi

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Intan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.003.502
3. Jabatan : Bidan Desa Momunu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Syamsinar Paembonan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1877
3. Jabatan : Bidan Desa Suraya

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Uci Dhea Triastuti, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1878
3. Jabatan : Bidan Desa Panimbul

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Rosmila, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1874
3. Jabatan : Bidan Desa Wakat

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Irna, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4172
3. Jabatan : Bidan Desa Taluan

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Isnaini, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4173
3. Jabatan : Bidan Desa Pinamula Baru

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Samsiah Bte Abidin, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4183
3. Jabatan : Bidan Desa Pujimulyo

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 03 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Jumina, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.033.497
3. Jabatan : Bidan Desa Potugu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2015. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Asiyah, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.3500.738
3. Jabatan : Bidan Desa Guamonial

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Juli 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Intan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.003.502
3. Jabatan : Bidan Desa Momunu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Juli 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Syamsinar Paembonan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1877
3. Jabatan : Bidan Desa Suraya

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Juli 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
 Lamadong, 01 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Uci Dhea Triastuti, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1878
3. Jabatan : Bidan Desa Panimbul

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Juli 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

 DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Rosmila, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1874
3. Jabatan : Bidan Desa Wakat

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Juli 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Irna, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4172
3. Jabatan : Bidan Desa Taluan

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Juli 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Isnaini, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4173
3. Jabatan : Bidan Desa Pinamula Baru

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Juli 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Samsiah Bte Abidin, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4183
3. Jabatan : Bidan Desa Pujimulyo

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Juli 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
 Lamadong, 01 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Jumina, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.033.497
3. Jabatan : Bidan Desa Potugu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Asiyah, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.3500.738
3. Jabatan : Bidan Desa Guamonial

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Intan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.003.502
3. Jabatan : Bidan Desa Momunu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Syamsinar Paembonan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1877
3. Jabatan : Bidan Desa Suraya

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Uci Dhea Triastuti, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1878
3. Jabatan : Bidan Desa Panimbul

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
 Lamadong, 01 September 2014
Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Rosmila, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1874
3. Jabatan : Bidan Desa Wakat
Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

 DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Irna, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4172
3. Jabatan : Bidan Desa Taluan

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Isnaini, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4173
3. Jabatan : Bidan Desa Pinamula Baru

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Samsiah Bte Abidin, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4183
3. Jabatan : Bidan Desa Pujimulyo

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 31 Agustus 2014. Demikian
surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Jumina, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.033.497
3. Jabatan : Bidan Desa Potugu
 Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Asiyah, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.3500.738
3. Jabatan : Bidan Desa Guamonial

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

 Dian Hamid Madusila, SKM
Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Intan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.003.502
3. Jabatan : Bidan Desa Momunu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

 KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Syamsinar Paembonan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1877
3. Jabatan : Bidan Desa Suraya

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
 3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Uci Dhea Triastuti, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1878
3. Jabatan : Bidan Desa Panimbul

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Rosmila, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1874
3. Jabatan : Bidan Desa Wakat
 Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Irna, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4172
3. Jabatan : Bidan Desa Taluan

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

 Dian Hamid Madusila, SKM
Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Isnaini, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4173
3. Jabatan : Bidan Desa Pinamula Baru

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565
 PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Samsiah Bte Abidin, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4183
3. Jabatan : Bidan Desa Pujimulyo

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

 2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Jumina, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.033.497
3. Jabatan : Bidan Desa Potugu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Asiyah, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.3500.738
 3. Jabatan : Bidan Desa Guamonial

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Nur Intan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.003.502
3. Jabatan : Bidan Desa Momunu

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

 Dian Hamid Madusila, SKM
Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Syamsinar Paembonan, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1877
3. Jabatan : Bidan Desa Suraya

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565
 PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Uci Dhea Triastuti, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1878
3. Jabatan : Bidan Desa Panimbul

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM
2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Rosmila, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.330.1874
3. Jabatan : Bidan Desa Wakat
Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Irna, A.Md.Keb

 2. NRPTT : 19.4.340.4172
3. Jabatan : Bidan Desa Taluan

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Isnaini, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4173
3. Jabatan : Bidan Desa Pinamula Baru

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

 Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007
TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Samsiah Bte Abidin, A.Md.Keb

2. NRPTT : 19.4.340.4183
3. Jabatan : Bidan Desa Pujimulyo

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 s/d 30 September 2014.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong, 01 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
 UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Sri Sudaryani Sy. Abd. Azis, SKM

2. Nip : 19850530 201001 2 017
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda TKT I/III.B
3. Jabatan : Pengelola Program Surveilans

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 Januari 2010 s/d Sekarang.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong,03 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0 ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM
2. Nip : 19770510 200003 2 006
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III.C
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : Sri Sudaryani Sy. Abd. Azis, SKM

2. Nip : 19850530 201001 2 017
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda TKT I/III.B
3. Jabatan : Pengelola Program Surveilans

Telah secara nyata melaksakan tugasnya sejak tanggal 01 Januari 2014 s/d Sekarang.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lamadong,03 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006