HASIL PEMETAAN

KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

1 SK Kepala Puskesmas tentang Jenis Pelayanan

2 SK Penyusunan Perencanaan Puskesmas

3 SK Visi dan Misi
4 SK Penyusunan perencanaan puskesmas

5 SK Penetapan prioritas monitoring dan kinerja

6 SK Penetapan jenis pelayanan

7 SK Lokmin
SK Kepala Puskesmas ttg penerapan
8 manajemen resiko dlm pelaksanaan program
maupun pelayana di puskesmas
SK kapus tentang indikator penilaian kinerja
9
puskesmas
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab
10
dalam Pemulangan Pasien
SK Kapus tentang penetapan penanggung
11
jawan program puskesmas
SK Kapus tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi kapus, penanggung
12
jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru
SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
13
puskesmas
14 SK Kapus pendelegasian wewenang
SK pengendalian dokumen dan SK
15
pengendalian rekaman
16 SK Kapus tentang komunikasi internal
SK Kapus tentang penerapan manajemen
17
resiko
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
18 pengelola keuangan (BOK, jamkesmas,
program)
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
19
pengelola keuangan (BLUD)
SK kapus tentang ketersediaan data dan
20
informasi di puskesmas
SK pengelola informasi dengan uraian tugas
21
dan tanggung jawab
SK kapus tentang hak dan kewajiban sasaran
22 program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas
SK kapus tentang pemenuhan hak dan
23
kewajiban pengguna

SK kapus dan kesepakatan tentang peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan
24
dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan di puskesmas

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

25
pengelola barang
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
26
puskesmas
27 Sk penanggung jawab kendaraan
28 SK penanggung jawab manajemen mutu

29 SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu

SK kepala puskesmas tentang penetapan

indikator mutu dan kinerja puskesmas, data
30
hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang
31 digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran program

Surat Keputusan ttg media komunikasi yang

32 digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran program

Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator

33
dan target pencapaian program
SK Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
34
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas menetapkan
35 Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
36
mengikuti program orientasi.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
37
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.

Dokumen uraian tugas Penanggung jawab

38 UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Dokumen uraian tugas pelaksana yang
39
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
40
kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
41
integrasi.
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang

42
uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.

Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari
43
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

44 mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.

SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan

45
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM
46
Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
47 SK evaluasi kinerja UKM
48 SK hak dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
49
pelaksanaan UKM Puskesmas.
50 SK komitmen
51 SK Peningkatan kinerja

52 SK Tata nilai

SK Kapus penetapan kebijakan dan prosedur

53
pendokumentasian dan perbaikan
Kebijakan Penyusunan Rencana Layanan
54
Medis
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
55
Kewajiban Pasien

56 Kebijakan Penangganan Pasien Gawat Darurat

Kebijakan Penangganan Pasien Beresiko

57
Tinggi

SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan

58
dan Pemberian Obat / Cairan IV

SK Kepala Puskesmas Tentang yang

59 Mewajibkan Penulisan Lengkap dalam Rekam
Medik

SK Kepala Puskesmas dalam Layanan Klinis

60
yang menjamin kesinambugan layanan

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

61
Kewajiban Pasien
SK tentang jenis Sedasi yang dapat dilakukan
62
di Puskesmas
SK tentang Tenaga Kesehatan yang
63
mempunyai kewenangan melakukan sedasi
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab
64
dalam Pemulangan Pasien
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
65
laboratorium yang tersedia
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
66
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
67
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan lab, SK tentang waktu
68
penyampaian laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan
69
lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
70 tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
71
pemeriksaan lab
72 SK pengendalian mutu laboratorium
73 SK tentang PME
SK tentang penanganan dan pembuangan
74
bahan berbahaya
75 SK Penanggung jawab pelayanan obat 8.2.1.3
SK tentang penyediaan obat yang menjamin
76
ketersediaan obat
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
77
memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
78
menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
79 kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
80
obat

81 SK peresepan psikotropika dan narkotika

SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

82
pasien/keluarga
83 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
84 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak

85 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

SK penyediaan obat-obat emergensi di unit

86
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

SK tentang standarisasi kode klasifikasi

87 8.4.1.1
diagnosis dan terminologi yang digunakan

88 SK dan SPO tentang akses thd rekam medis 8.4.2.1

SK pelayanan rekam medis dan metoda

89 8.43.1
identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
90 8.43.2
dokumentasi rekam medis
91 SK penyimpanan rekam medis 8.43.3
92 SK tentang isi rekam medis 8.4.4.1

SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas,

93
Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

94 8.5.1.4
sarana dan peralatan
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

95 8.5.2.1
dan penggunaan bahan berbahaya

SK pengendalian dan pembuangan limbah

96 8.5.2.2
berbahaya
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
97 8.5.3.2
lingkungan fisik puskesmas

SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang

kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
98 8.6.1.1
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

99
prosedur secara berkala
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
100 8.6.2.2
dan kalibrasi
SK tentang keterlibatan petugas pemberi
101 pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
102
persyaratan, Bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
103 peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator

mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
104
puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan standar pencapaian

105 SK penanganan KTD,KTC,KPC,KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko
klinis, panduan manajemenriiko klinis,bukti
106 identifikasi risiko,analisis dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)

SK tentang penyusunan indikator klinis dan

107 indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
SK tentang standar layanan klinis ,bukti
108
monitoring,hasil monitoring dan tindak lanjut
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
109 menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
110 SK tentang indikator mutu layanan klinis

111 SK tentang ssaran-sasaran keselamatan pasien

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan klinis dan
112 keselamatan pasien dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim

SK pembentukan tim peningkatan mutu

113 layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian
tugas dan program kerja tim
 HASIL PEMETAAN
KEBIJAKAN ATAU SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

SK tentang petugas yang bertanggung jawab

114
untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

Sk tentang petugas yang berkewajiban

115
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

SK penyampaian informasi hasil peningkatan

116
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

JUMLAH EP
 HASIL PENGELOMPOKKAN
PEDOMAN YANG DI PERSYARATKAN

NO PEDOMAN BAB I BAB II BAB III BABIV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

001 Tentang Jenis Pelayanan berdasarkan skala

prioritas

002 Brosur ,flyer,papan pemberitahuan dan

poster

003 Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat

melalui kegiatan survei

004 Proses penyusunan perencanaan puskesmas

dengan visi, misi dan tupoksi

005 Proses identipikasi dan analisis umpan balik

masyarakat ( IKM )

006 penyusunan prencanaan puskesmas ( RUK

Puskesmas )

007 penyusunan prencanaan puskesmas ( RPK

Puskesmas )

008 RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana

teintegrasi

009 RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana

teintegrasi dan rencana lima tahunan

010 Pemahaman tentang jenis pelayanan

disediakan puskesmas
011 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
012 Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
013 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
014
015 Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program lintas sektor
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
016 kegiatan serta tindak lanjutnya

017 Bukti alur kerja

018

019 Umpan balik pengguna pelayanan sebagai

media komunikasi ( Kotak Saran )

020 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil

penilaan kinerja ( SKP )
021 Permenkes no 75 th 2014
022 Juknis BOK

023
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas

024 Rencana kegiatan program yang ditetapkan

oleh kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas
menetapkan persyaratan
025 kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi pihak pihak terkait baik
lintas sektor, untuk berperan serta aktif
026 dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas

027 Panduan survey

028 UU No. 36 / 2009 tentang kesehatan, UU No.

44 / 2009 tentang Rumah Sakit

029 Standar Profesi Pelayanan Medis dan Standar

Asuhan Keperawatan
030 Peraturan tentang rekam medik
031 Pedoman Triase
032 Standar Peralatan Klinis di Puskesmas
Pedoman Pelayanan Klinis dari Organisasi
033 Profesi

034 Panduan Kewaspadaan Universal

035 Panduan Penyuluhan pada pasien

036 Kriteria Pemulangan pasien dan tindak lanjut

037 Pedoman penggunaan psikotropika dan

narkotika
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
038 laboratorium yang dapat dilakukan
dipuskesmas

Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis

dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
039 dan presisi.

Terdapat standardisasi kode klasifikasi

040 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminology yang disusun oleh Puskesmas
041 (minimal 10 besar penyakit)

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
042 dengan standard nasional atau local.

043 Hasl pengumpulan data,bukti analisis,dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis
 Bukti monitoring dan bukti evaluasi,bukti
044 analisis,bukti tindak lanjut penilaian mutu
klinis

045 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC dan KNC

046 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

047 dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaliasi dan tindak lanjut

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

048 pasien,bukti pelaksanaan, bukti
monitoring,bukti evaluasi dan tindank lanjut.

049 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas

Dokumentasi penggalangan
komitmen,dokumentasi pelaksanaan
050 sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik

Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan

051 tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki

052 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

mutu layanan klinis

053 Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

 Bukti pengukuran mutu layana klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
054 penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika
dan pengendalian infeksi nasokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan

055 pasien, bukti monitoringdan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

056 layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

057 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan kesehatan pasien secara periodik

058 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan

klinis
Bukti analisis , Penyusunan strategidan
059 rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan program kerja,monitoring,

060 dan evaluasi tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

061 dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik

Hasil analisis, kesimpulan dan rekomomendasi

062 hasil monitoring mutu layana klinis da
keselamatan pasien
 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring , bukti
063 analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

064 peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamtan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

065 indikator mutu layanan klinisdan keselamatan
pasien

066 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

067 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen /laporan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
068 pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil-
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

069 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan

070 mutu layanan klinis dan keselamtan pasien ke
Dinas kesehatan Kabupaten/Kota
 HASIL PEMETAAN
RENCANA ATAU PERENCANAAN YANG DI PERSYARA

NO RENCANA ATAU PERENCANAAN BAB I BAB II BAB III BABIV

AN
NG DI PERSYARATKAN

BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

 HASIL PEMETAAN
KERANGKA ACUAN YANG DI PERSYARATKAN

NO KERANGKA ACUAN BAB I BAB II BAB III BABIV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

001 Kerangka acuan program orientasi, bukti

pelaksanaan kegiatan orientasi

Kerangka acuan dan instrumen penilaian

002 akuntanilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan

003 Peraturan internal karyawan sesuai dengan

visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas

004 Kerangka Acuan Kaji Banding

005 Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran program

006 Kerangka acuan untuk memeroleh umpan

balik (asupan) pelaksanaan program

007 Kerangka acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai

008 dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

Pembinaan meliputi penjelasan tentang

009 tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas
010 mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

011 sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

012 menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.

013 Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

014 Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.

015 Kerangka acuan, pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
016 Kerangka acuan pelaksanaan Upaya KIA.

017 Kerangka Acuan pelatihan petugas UGD, dan

bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program
018 keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program

Kerangka acuan program

019 keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas

Kerangka acuan,perencanaan program

020 keselamatan pasien,bukti pelaksanaan, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
 Kerangka acuan, perencanaan program
021 peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
JUMLAH EP 0
 HASIL PEMETAAN
SPO YANG DIPERSYARATKAN

NO SPO TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

001 SPO identifikasi kebutuhan dan tanggap 1.1.2.EP.2

masyarakat terhadap mutu pelayanan.
SPO Monitoring, bukti bukti pelaksanaan
002 monitoring oleh pimpinan pkm dan
penanggungjwb program.

003 SPO Monitoring, analisis terhadap hasil

monitoring, dan tindak lanjut monitoring

004 SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan

program dan penyelenggaraan pelynan ( alur)

005 SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah2

spesifik dlm pnylggaraan prog.dan pely di pkm.

006 SPO komunikasi dan koordinasi dlm pelaksanaan 1.2.5.EP.1 4.1.1.EP.6 7.1.3.EP.7
program (mekanisme)

007 SPO ttg Penyelenggaraan pelayanan/Program

008 SPO ttg Penyelenggaraan Pelayanan

009 SPO ttg tertib administratif, pengembangan

teknologi unt mempercepat proses pelayanan
 SPO keluhan dan umpan balik dr masy.
010 Pengguna pelayanan, media komunikasi yg
disediakan unt menyampaikan umpan balik

011 SPO Penilaian kinerja oleh pimpinan dan

penanggungjawab
012 SPO Komunikasi dan koordinasi

013 SPO untuk mengikuti seminar pendidikan, dan

pelatihan

014 SPO ttg komunikasi visi, misi, tujuan dan tata

nilai puskesmas

015 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

puskesmas

SPO ttg penilaian kinerja yang mencerminkan

016 penialain kesesuaian terhadap visi, misi, tujua,n
tata nilai puskesmas

SPO Pengarahan oleh kapus maupun oleh

017 penanggung jawab program dalam pelaksanaan
tugas dan tanggng jawab
018 SPO Penilaian kinerja
019 SPO pencatatan dan pelaporan
SPO pemberdayaan masyarakat dalam
020 perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas

SPO komunikasi dan sasaran program dan

021 masyarakat ttg penyelenggaraan program dan
kegiatan puskesmas

022 SPO penilaian akuntabilitas penanggungjawab

program dan penanggungjawab pelayanan

023 SPO pendelegasian wewenang

 SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksanan
024 kepada penanggungjawab program dan
pimpinan pkm untuk perbaikan kinerja

025 SPO Komunikasi dan koordinasi degan pihak

pihak terkait

026 SPO evaluasi peran pihak terkait (lokmin lintas

program dan lintas sektor )

027 SPO pelaksanaan kegiatan kegiatan upaya

puskesmas

028 SPO pengendalian dokumen dan SPO

pengendalian rekaman
029 SPO komunikasi internal

030 SPO kttg kajian dampak negatif kegiatan pkm

thd lingkungan
031 SPO audit penilaian kierja keuangan

032 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

( pencarian kembali) data
033 SPO analisis data
034 SPO pelaporan dan distribusi informasi

035 SPO pemenuhan hak dan kewajiban pengguna

036 SOP tentang pertemuan tinjauan manajemen.

Hasil hasil pertemuan dan rekomendasi

SOP audit internal. Pembentukan tim audit

037 internal. Pelatihan tim audit internl . Program
keje audit internal

038 SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan

masalah hasil rekomendasi audit internal
039 SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
tentang kinerja puskesmas

040 SOP tindakan korektif ( analisis masalah mutu /

hasil yang tidak sesuai dengan tindak korektif )

SOP tindakan preventif .( analisis masalah

041 mutu / hasil yang tidak sesuai dengan tindak
preventif )

042 SPO identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran program terhadap program

043 SPO koordinasi dan komunikasi lintas program

dan lintas sektor

SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi

044 pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan

SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan

045 tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
perubahan jadual (jika memang terjadi
perubahan jadual)

SPO untuk menyepakati bersama tentang cara

046 dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran
program atau masyarakat

047 SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan

kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor

048 SPO monitoring, hasil monitoring (no.48/55)

049 SPO evaluasi, Hasil evaluasi

 SOP Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
050 dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

SOP Penanggung jawab UKM Puskesmas

051 melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
052 SOP pemberdayaan masyarakat.

053 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi

pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

054 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas.

055 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring. (no.48/55)

056 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti

pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.

057 SOP kajian ulang uraian tugas.

SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM
058 Puskesmas.

059 SOP Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

060 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.

SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian

061 arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

062 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
063 SOP evaluasi kinerja.
064 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
065 program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan
monitoring

066 SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti

pelaksanaan pertemuan.
067 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

068 Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

069 SOP Pendaftaran (69/76)

071 SOP Kepuasan Pelanggan
072 SOP Identifikasi Pasien
073 SOP Penyampaian Informasi
074 SOP Daftar Hak dan Kewajiban Pasien

075 SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien

076 SOP Pendaftaran (no.69/76)

077 SOP Koordinasi dan Komunikasi antara

Pendaftaran dengan unit-unit Penunjang Terkait

078 SOP Alur Pelayanan Pasien

079 SOP Pengkajian Awal Klinis

080 SOP Pelayanan Medis, SOP Asuhan Keperawatan

081 SOP Kajian Awal

082 SOP Triase
083 SOP Rujukan Pasien Emergency
084 SOP Pembentukan Tim Interprofesi
085 SOP Pendelegasian Wewenang
086 Persyaratan peralatan klinis dipuskesmas

087 SOP Pemeliharaan Peralatan, SOP Sterilisasi

Peralatan
088 SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
089 SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis
090 SOP audit klinis
091 SOP Layanan Terpadu
092 SOP Penyusunan Layanan Terpadu

093 SOP Pemberian Informasi Tentang Efek Samping

dan Resiko Pengobatan
094 SOP Pendidikan / Penyuluhan Pasien
095 SOP Inform Consent

096 SOP Evaluasi Inform Consent, Tindak Lanjut

097 SOP Rujukan

098 SOP Persiapan Rujukan

099 SOP Rujukan Resume Klinis Pasien yang dirujuk

100 SOP Rujukan Emergency

101 SOP Pelayanan Klinis

102 SOP Penangganan Pasien gawat darurat dan

Berisiko Tinggi

103 SOP Penggunaan dan Pemberian Obat ata Cairan

Intravena
104 SOP Identifikasi dan Penangganan Keluhan

105 SOP Layanan Klinis (Pengulangan Pemeriksaan

Diagnostik/Pemberian Obat)

106 SOP Layanan Klinis yang menjamin

kesinambungan layanan

107 SOP Tentang Penolakan Pasien untuk menolak

melanjutkan pengobatan
108 SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi
109 SOP Tindakan Pembedahan
110 SOP Infromed Consent UGD

111 SOP Bukti Pelaksanaan Penyuluhan pada Pasien

112 SOP Pemesanan, Penyiapan Distribusi dan
Pemberian Makanan pada Pasien Rawat Inap

113 SOP Pemberian Edukasi bila keluarga

menyiapkan makanan
SOP Penyiapan Makanan dan Distribusi
114 Makanan dalam upaya mengurangi resiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
115 SOP Asuhan Gizi

116 SOP Pemulangan Pasien dan Tindak lanjut

pasien

117 SOP Tindak Lanjut terhadap umpan balik dari

sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

SOP Alternatif Penangganan Pasien yang

118 memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

119 SOP Evaluasi terhadap Prosedur penyampaian

informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

120 SOP Transportasi Rujukan

121 SOP Rujukan Kriteria Pasien yang harus dirujuk

122 SOP Rujukan, form persetujuan rujukan

123 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

yang dapat dilakukan dipuskesmas

SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan

124 spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen

125 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur
126 pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

127 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

128 luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)

129 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi

130 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi

petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO
131 pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri

Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya

132 dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
133 SPO pengelolaan reagen
134 SPO pengelolaan limbah
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem
135 lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan

136 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,

Rekam medis (136/138)

137 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis:

penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

138 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,

Rekam medis
139 SPO monitoring, hasil monitoring
140 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
141 SPO pelabelan
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
142 evaluasi dan tindak lanjut

143 SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium

144 SPO kalibrasi dan validasi instrumen

145 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

146 SPO rujukan laboratorium

147 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan

PME

148 SPO pelaporan program keselamatan dan

pelaporan insidens, Bukti laporan

149 SPO tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya

SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti

150 pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko

SPO orientasi prosedur dan praktik

151 keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi

SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur

152 baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

153 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat
154 SPO penyediaan dan penggunaan obat

155 SPO tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat
156 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

157 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

158 SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat
159 kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
160 SPO peresepan psikotropika dan narkotika

161 SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga

162 SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika
163 SPO penyimpanan obat

164 SPO pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan

165 SPO pemberian informasi penggunaan obat

166 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat

atau efek yang tidak diharapkan

167 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

168 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

(168/169)

169 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

170 SPO pelaporan efek samping obat

171 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat, KTD,
172 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan

173 pemberian obat dan KNC

174 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

175 SPO penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan

176 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di

unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut

177 SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius

dan berbahaya

SPO program orientasi, pelaksanaan program

178 orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut

SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan

179 berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut

180 SPO monitoring ketepatan waktu, hasil

monitoring, dan tindak lanjut monitoring

181 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan

182 SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil

monitoring, dan tindak lanjut
183 SPO tentang akses thd rekam medis
184 SPO penyimpanan rekam medis

185 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis.
186 SPO kerahasiaan rekam medis
187 SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, 8.5.1.1
Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi

188 listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti 8.5.1.2
pemantauan dan tindak lanjut

SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

189 pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika 8.5.1.3
terjadi kebakaran

190 SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 8.5.1.4

sarana dan peralatan

191 SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan 8.5.2.1

dan penggunaan bahan berbahaya

192 SPO pengendalian dan pembuangan limbah 8.5.2.2

berbahaya

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

193 prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti 8.5.2.3
pemantauan, dan tindak lanjut

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

194 prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti 8.5.2.4
pemantauan, dan tindak lanjut

SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang

kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
195 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap 8.6.1.1
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

196 SPO sterilisasi 8.6.1.2

197 SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur 8.6.1.3
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen

198 SPO tentang bantuan peralatan 8.6.1.4

199 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan.

200 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak 8.6.2.5

201 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan

202 SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti

sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan
203 kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan

SPO penilaian kinerja petugas pemberi

204 pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi
dan tindk lanjut

205 SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian

206 kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

207 SOP tentang KTD,KTC,KPC,KNC

208 SOP tentang penyusunan indikator klinis dan

indikator perilaku pemberi layanan klinis

209 SOP standar layanan klinis,hasil monitoring dan

tindak lanjut

210 SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya

acuan referensi yang jelas
211 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

212 SOP penyampaian informasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

JUMLAH EP

JUMLAH SPO
 HASIL PEMETAAN
REKAMAN ATAU ARSIP YANG DI PERSYARATKAN SEBAGA

NO REKAMAN ATAU ARSIP BAB I BAB II BAB III BABIV

NO REKAMAN ATAU ARSIP BAB I BAB II BAB III BABIV
NO REKAMAN ATAU ARSIP BAB I BAB II BAB III BABIV
ETAAN
RSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX