BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN Juli 2017

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

SKIZOFRENIA PARANOID (F.20.0)

Disusun Oleh :

Nurul Hildayanti Ilyas, S.Ked.

10542 0514 13

Pembimbing :
dr. Agus Japari, M.Kes., Sp.KJ

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Nurul Hildayanti Ilyas, S.Ked.

Stambuk : 10542 0514 13
Judul Lapsus : Skizofrenia Paranoid (F.20.0)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, 08 Juli 2017

Pembimbing

(dr. Agus Japari, M.Kes., Sp.KJ)

2
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

I. DATA IDENTIFIKASI
Nama : Tn. Ar
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bone, BTN Mahkota II
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Montir
Menjalani Perawatan : sudah pernah

Alloanamnesis diperoleh dari:

Nama : Rosmiati
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan Gejala : Seorang laki-laki masuk ke UGD RSKD dadi
untuk ketujuh kalinya, diantar oleh keluarganya dengan keluhan
mengamuk sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengamuk dan sering
marah-marah, dan berteriak tidak jelas. Pasien juga tidak tidur pada
malam hari, sering menakut-nakuti orang dirumahnya. Pasien juga

3
 sering mondar-mandir tanpa tujuan, sering mengusir keluarganya dari
rumah dan sering melarang keluarganya untuk menutup pintu
rumahnya.
Awal perubahan perilaku pasien dialami sejak 10 tahun yang lalu
saat itu pasien mengalami kecelakaan, tidak sadarkan diri, diopname
selama 1 bulan di RS bone demgan hasil CT-Scan ada perdarahan
dikepala, setelah dirawat selama 1 bulan pasien sembuh, dan sudah bisa
pulang kerumah dan bisa bekerja sebagai montir seperti biasanya.
Beberapa bulan setelah kecelakan muncul perubahan perilaku dari
pasien. Pasien sekarang jadi sering marah-marah, berteriak tidak jelas.
Pasien juga mengatakan bahwa saat ini sering mendengar bisikan bahwa
bahwa dia sedang diguna-guna oleh temannya. Pasien juga sering
mengatakan bahwa ada temannya yang mengambil bajunya dan
mengguna-guna dia. Pada tahun 2011 pasien dirawat di RSKD dadi dan
keluar masuk RS sudah enam kali. Terakhir masuk tahun 2016 dengan
keluhan sudah mengiris tangannya dan pasien telanjang keluar rumah.
Setelah pasien keluar dari RSKD dadi pasien tidak berobat teratur.
Hendaya/disfungsi:
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya Waktu senggang (+)
Faktor stressor
Stressor tidak jelas
C. Riwayat gangguan sebelumnya
1. Riwayat penyakit dulu
o Infeksi (-)
o Trauma (+)
o Kejang (-)

4
 2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
o Narkotik (-)
o Alkohol (-)
o Merokok (+) = 1 bungkus/ hari
o Obat-obat lain (-)
D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Ada riwayat Rawat Inap sudah enam kali di RSKD dadi.

E. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir di rumah sakit, ditolong oleh bidan.
2. Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan
a. Usia 1 3 tahun
Pasien mendapatkan ASI dan memiliki pertumbuhan serta
perkembangan baik, sama seperti anak seusianya.
b. Usia 3 5 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak seusianya.
c. Usia 6 11 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak seusianya.
3. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Hubungan pasien dengan keluarga serta teman baik
4. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan : SMA
b. Riwayat Pekerjaan : Montir bengkel
c. Riwayat Pernikahan : Belum Menikah
d. Riwayat Keagamaan : Pasien beragama islam
e. Riwayat aktivitas social :Pasien adalah pribadi yang mudah
bergaul.

5
 f. Riwayat keluarga
- Merupakan anak kedua dari 7 bersaudara (,,,, ,)
- Hubungan pasien dengan saudara yang lainnya baik
- Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
g. Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal bersama orang tuanya dan
saudara-saudaranya
h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya:
Pasien merasa saat ini sedang sakit dan butuh pengobatan.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki masuk UGD RSKD Dadi tidak mengenakan baju,
celana pendek motif loreng-loreng. Perawakan sedang dan perawatan
diri kurang.Wajah sesuai umur.
2. Kesadaran :
Kualitas :Berubah
Kuantitas :E4M6V5 (Compos Mentis)
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Saat wawancara, pasien tampak sangat mengantuk
4. Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien tidak kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Sulit dinilai
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

6
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikannya
2. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
3. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka sedang : Baik
- Jangka segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Terganggu
5. Pikiran Abstrak : Sulit dinilai
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu

D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi :
a. Halusinasi auditorik : Pasien mendengar bisikan suara bahwa
pasien sedang diguna-guna.
b. Halusinasi Visual :tidak ditemukan.
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasai : Tidak ditemukan

E. Pikiran
1. Arus pikiran : inrelevant, inkoheren
2. Isi pikiran :
a) Preokupasi : tidak ada

7
 b) Gangguan pikiran : Waham kejar ( Pasien mengatakan ada orang
yang mengambil bajunya dan menguna-
gunainya)
3. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

F. Pengendalian impuls :
Terganggu. Pasien tidak dapat mengendalikan emosi dan marahnya
G. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian relaitas: Terganggu

H. Tilikan :Derajat 1 (penyangkalan kalau dirinya sakit dan tidak

perlu diobati).
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
Status Internus
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/m
P : 20 x/m
S : 36,80C
Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Normocephal
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
- Cor :Bunyi jantung I dan II regular, bising (-)
- Abdomen : Inspeksi normal, Organomegali (-), Nyeri tekan (-)
Peristaltik (+) kesan normal

8
 Status Neurologis :

GCS E4M6V5(Compos mentis), pupil bulat isokor.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki masuk ke UGD RSKD dadi untuk ketujuh kalinya,
diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk sejak 3 minggu yang lalu.
Pasien mengamuk dan sering marah-marah, dan berteriak tidak jelas. Pasien
juga tidak tidur pada malam hari, sering menakut-nakuti orang dirumahnya.
Pasien juga sering mondar-mandir tanpa tujuan, sering mengusir keluarganya
dari rumah dan sering melarang keluarganya untuk menutup pintu rumahnya.
Awal perubahan perilaku pasien dialami sejak 10 tahun yang lalu saat
itu pasien mengalami kecelakaan, tidak sadarkan diri, diopname selama 1 bulan
di RS bone demgan hasil CT-Scan ada perdarahan dikepala, setelah dirawat
selama 1 bulan pasien sembuh, dan sudah bisa pulang kerumah dan bisa bekerja
sebagai montir seperti biasanya. Beberapa bulan setelah kecelakan muncul
perubahan perilaku dari pasien. Pasien sekarang jadi sering marah-marah,
berteriak tidak jelas. Pasien juga mengatakan bahwa saat ini sering mendengar
bisikan bahwa ada yang sering membisikkan bahwa dia sedang diguna-guna
oleh temannya. Pasien juga sering mengatakan bahwa ada temannya yang
mengambil bajunya dan mengguna-guna dia. Pada tahun 2011 pasien dirawat di
RSKD dadi dan keluar masuk RS sudah enam kali. Terakhir masuk tahun 2016
dengan keluhan sudah mengiris tangannya dan pasien telanjang keluar rumah.
Setelah pasien keluar dari RSKD dadi pasien tidak berobat teratur.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pada saat autoanamnesis
pasien memiliki kesadaran pasien compos mentis, tapi pasien pada saat ditanya-
tanya pasien mengantuk karena pada saat perjalanan ke Makassar dia sudah
diberi obat injeksi CPZ di RS Bone. Pasien tidak koperatif.

9
 Pasien positif ada hendaya sosial, pekerjaan, penggunaan waktu senggang.
Pasien memiliki halusinasi auditorik dimana pasien mendengarkan bisikan
suara bahwa pasien sedang diguna-guna .Waham kejar (Pasien meyakini bahwa
Ia telah diguna-guna oleh temannya).

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

a. Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu
pasien mengamuk sering berteriak-teriak dan marah-marah sendiri.
Keadaan ini menimbulkan distress pada pasien dan keluarganya serta
menimbulkan hendaya sosial, pekerjaaan, dan hendaya waktu
senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
Adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi
auditorik dan waham sehingga digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa
Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan, sehingga kemungkinan gangguan mental organik
dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa
Psikotik Non Organik.
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan halusinasi
auditorik, dimana pasien mendengarkan bisikan suara bahwa pasien
sedang diguna-guna. Dan juga gangguan isi pikir berupa Waham kejar
(Pasien meyakini bahwa Ia telah diguna-guna oleh temannya),
sehingga pasien ini memenuhi kriteria gejala Skizofrenia (F20). Dan
memenuhi pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ
III), diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0)
karena terdapat halusinasi auditorik dan waham yang menonjol.

10
 b. Aksis II
Tidak terdapat ganggguan kepribadian dan ciri kepribadian tidak
khas.Tidak ada diagnosis pada aksis II (Z 03.2).

c. Aksis III
Tidak ada diagnosis
d. Aksis IV
Stressor psikososial tidak ditemukan.

e. Aksis V
GAF Scale 50-41 berupa gejala berat (serious), disabilitas berat.

VII. PROGNOSIS

Faktor Pendukung

1. Tidak adanya kelainan organic dan neurologic

2. Keluarga mendukung kesembuhan pasien

Faktor Penghambat

1. Pasien tidak menyadari dirinya sakit tetapi memiliki keinginan penuh untuk
berobat jika disuruh.

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka :
- R/ Haloperidol 5 mg ( 3 x 1)
- R/Chlorpromazine100 mg (0-0-1)
2. Psikoterapi
Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan
memberikan dukungan kepada pasien serta lebih memperhatikan keteraturan
pasien dalam meminum obat.

11
 3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien
tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial
dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan
pasien serta melakukan kunjungan berkala.
IX. DISKUSI DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan PPDGJ III, pada umumnya skizofrenia ditandai oleh
penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi,
serta oleh afek yang tidak wajar (Innapropriate) atau tumpul (blunted).
Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual
biasanya terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat
berkembang kemudian.
Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosis skizofrenia (F20), maka:
1) Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a) - Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda, atau
- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan
- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umumnya mengetahuinya.
b) - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas

12
 ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan
atau penginderaan khusus).
- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan
mukjizat.
C) Halusional Auditorik ;
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
prilaku pasien .
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau
berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

2) Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-
valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak
relevan atau neologisme.

13
 c) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan
stupor.
d) Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons
emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi
harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neureptika.
3) adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).
4) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan
penarikan diri secara sosial.

Untuk mendiagnosa Skizofrenia Paranoid (F20.0) menurut PPDGJ III, adalah

sebagai berikut:
1) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2) Sebagai tambahan:
a) Halusinasi dan/ waham arus menonjol;
- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).
- Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau
lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol.
- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity

14
 (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam, adalah yang paling khas.
b) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Pada pasien ini terdapat halusinasi dan waham yang menonjol, diagnosis pasien
ini adalah Skizofrenia Paranoid (F20.0) dan memenuhi pedoman diagnostik
Skizofrenia Paranoid (F20.0) dari PPDGJ III.

Pada pasien terdapat gejala positif berupa halusinasi dan waham serta
gejala negatif seperti adanya gangguan hubungan social dengan orang lain.
Oleh karena itu medikasi yang diberikan berupa obat antipsikotik tipical berupa
Haloperidol dimana haloperidol memperlihatkan antipsikosis yang kuat dan
efektif untuk fase mania penyakit manic depresif dan skizofrenia.
Adapun efek samping dari obat antipsikotik yaitu:
1. Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,
kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).
2. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolik: mulut
kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur,
tekanan intraokuler meningkat, gangguan irama jantung).
3. Gangguan ekstrapiramidal (dystonia akut, akathisia, sindrom Parkinson:
tremor, bradikinesia, rigiditas).

Chlorpromazine (CPZ) merupakan obat antipsikotik tipikal golongan

phenotiazine dan merupakan antagonis reseptor dopamine yang memiliki efek
sedatif kuat terutama digunakan terhadap sindrom psikosis dengan gejala yang
dominan yaitu gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran,
perilaku, dan lain-lain. Pada pemakaian lama akan terjadi toleransi terhadap
efek sedasi. Timbulnya sedasi tergantung dengan emosi pasien.Sebelum minum

15
 obat CPZ ini tidak dapat mencegah timbulnya konvulsi akibat rangsangan
listrik ataupun rangsangan oleh obat. Semua derivate phenothiazine
mempengaruhi ganglia basal, sehingga menimbulkan gejala parkinsonism (efek
ekstrapiramidal).
Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan memberikan
penjelasan tentang gangguan yang dialami oleh pasien dan menciptakan
suasanan yang abik agar dapat mendukung proses pemulihan pasien.

AUTOANAMNESIS
Berikut kutipan hasil anamnesis antara Dokter Muda (DM) dan Pasien (P):
DM : Selamat sore
P : (diam)
DM : Saya Dokter Muda yang bertugas disini, nama saya hilda. Siapa
nama ta?
P : AR
DM : nama lengkapta siapa?
P : AR
DM : berapa umur ta?
P : 35 Tahun
DM : Dimanaki tinggal?
P : di Bone.
DM : Sama siapaki kesini?
P : sama ibu .
DM : kenapa dibawa ki kesini?
P : hmmmm.
DM : kata keluarga, mengamuk ki dirumah ?
P : iya mengamuk
DM : apa yang kita rasakan sekarang?
P : tidak tau

16
DM : ada kita dengar suara bisikan-bisikan ditelinga ta?
P : ada bisikan orang dia bilang dia guna-gunai saya.
DM : kita kenal itu orang yang bisik ki? Perempuan atau laki-laki?
P : tidak tau
DM : bisa ki liat itu orang yang bisik-bisik ki?
P : tidak ku liat tapi, itu orang dia ambil bajuku dibengkel baru dia
kedukun mi untuk guna-gunai ka.
DM : kapan itu dia ambil?
P : Lama mi
DM : bagaimana kronologisnya bisa dia guna-gunai ki? Kita lihat ka dia
prg ke dukun?
P :.. *kemudian pasien tertidur* (efek CPZ yang disuntikkan di RS
Bone sebelum ke RSKD DADI.

17