Anda di halaman 1dari 4

Borang Portofolio Internship RSU Berkah Pandeglang Periode November 2016- 2017

Portofolio I

Nama Peserta dr. Holy Fitria Ariani


Nama Wahana RSU Berkah Pandeglang
Topik Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
Tanggal (kasus) 26 Juli 2017
Nama Pasien Tn. S No. RM : 4766**
Tanggal Presentasi Nama Pendamping : dr. Yeni Purwati
Tempat Presentasi RSU Berkah Pandeglang
Obyektif presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja
Lansia Bumil
Deskripsi Tn. S, usia 35 tahun datang dengan keluhan BAB cair sudah lebih dari 7x
disertai dengan mual dan muntah.
Tujuan : Mengobati diare akut, mencegah terjadinya diare kembali.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : Tn. S Usia : 35 tahun No Registrasi :


Nama Klinik : RSU Berkah Pandeglang Telepon : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :


1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RSU Berkah Pandeglang pada tanggal 25 Juli 2017 dengan keluhan BAB
cair lebih dari 7x sejak 2 hari SMRS. BAB cair tanpa ampas, berlendir, tanpa disertai adanya
darah, BAB berwarna kekuningan. Selain itu, disertai dengan mual dan muntah serta sedikit
demam. Pasien muntah sebanyak 2 kali, muntah berwarna kuning. Perut pasien terasa mulas dan
melilit. Sebelumnya pasien mengatakan sebelum terjadi diare, pasien habis minum-minuman
yang dijual di pinggir jalan.

1. Riwayat Pengobatan :
Untuk keluhannya pasien belum meminum obat-obatan.
2. Riwayat Kesehatan :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus. Pasien tidak
memliki riwayat alergi. Pasien memiliki riwayat maag.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan serupa.
4. Riwayat Pekerjaan :
Pasien bekerja wiraswasta
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama anak dan istrinya di sebuah desa padat penduduk. Pasien
merupakan kepala keluarga dan tulang punggung keluarga.
6. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus)
Pasien tidak mengingat mengenai riwayat imunisasinya.
7. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
Tanda Vital ( UGD RSU Berkah 25/07/2017 pukul 07.00)
Nadi : 75 kali/menit
Tensi : 100/70 mg/dl
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37,5 c
SpO2 : 99%
GCS : E4M5V6 (15) compos mentis
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Leher : JVP tidak distensi, dalam batas normal
Paru : Suara nafas Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : S1, S2 normal reguler, irama sinus, murmur -/-, gallop -/-
Abdomen : Datar lembut. Bising usus (+) meningkat, supel. Hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : CRT < 2 detik, Edema -/-, akral dingin
Hasil Laboratorium (25/07/2017)
Hb : 12,5 gr/dl
Ht : 35%
Leukosit : 14.540/uL
Trombosit : 495.000/uL

Daftar Pustaka:
1. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2006
2. Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapis, 2014
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosa diare akut
2. Mengetahui penyebab terjadinya diare
3. Klasifikasi diare dan mekanisme terjadinya diare
4. Langkah-Langkah Penatalaksanaan diare
6. Edukasi tentang pencegahan diare
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

Subyektif:
Pasien mengeluhkan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB cair sebanyak 7x tanpa ampas dan
berlendir, tidak terdapat darah, BAB berwarna kekuningan. Pasien mengeluh perut terasa
mulas dan melilit. Pasien juga merasa sedikit demam.

Obyektif:
Dari hasil pemeriksaan fisik dan darah rutin dapat ditegakkan diagnosis diare akut ringan-
sedang. Diagnosa ditegakkan berdasarkan:
Gejala Klinis (BAB cair lebih dari 7x, tanpa ampas berlendir, sejak 2 hari SMRS,
mual dan muntah sudah sebanyak 2x, berwarna kuning, perut terasa mulas )
Riwayat meminum minuman pinggir jalan sebelum gejala muncul
Pada pemeriksaan lab tidak ditemukan peningkatan jumlah leukosit

Hasil laboratorium :
Hb : 12,5 gr/dl
Ht : 35%
Leukosit : 11.540/uL
Trombosit : 495.000/uL

Assessment :
Pasien mengalami BAB cair selama 2 hari sebanyak 7x per-harinya, dalam hal ini pasien
mengalami diare akut karena BAB cair sudah lebih dari 3x per-hari. Konsistensi BAB,
cair tanpa ampas serta berlendir disertai dengan mual, muntah, nyeri perut serta demam,
gejala penyerta ini biasa ditemukan pada diare akut yang disebabkan oleh infeksi virus.
Riwayat pasien meminum minuman pinggir jalan menandakan bahwa kemungkinan
terjadi infeksi pada saluran cerna pasien yang disebabkan karena virus ataupun bakteri,
tetapi karena diare baru terjadi selama 2 hari dan BAB tidak disertai dengan darah,
kemungkinan infeksi disebabkan oleh virus.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising usus yang meningkat dan akrang dingin. Akral
pasien dingin dan pasien mulai lemas adalah tanda-tanda bahwa pasien mengalami
dehidrasi ringan-sedang. Pasien masih bisa minum dan merasa haus tetapi terasa sangat
mual sehingga pasien muntah. Pasien masih BAK dan BAK pasien normal. Dari hasil
pemeriksaan darah, tidak ditemukan peningkatan leukosit. Virus yang menyebabkan diare
yaitu, rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus. Virus menginvasi vili-vili usus halus
sehingga absorpsi terganggu dan terjadi diare sekretorik.

4. Plan :
Diagnosis : Diare akut dehidrasi ringan-sedang, kemungkinan keluhan ini disebabkan oleh
infeksi virus melihat dari gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah lengkap.

Pengobatan :
Pasien ini diberikan rehidrasi dengan IVFD RL 1000cc untuk mencegah dehidrasi karena pasien
terlihat lemas dan akral pasien dingin. Untuk cairan maintenance, pasien diberikan IVFD RL 20
tpm.
Pasien diberikan tablet atalpugit new diatab 2 tablet setiap habis BAB cair sampai konsistensi
feses mengeras dan durasi BAB berkurang.
Selain itu pasien diberikan antiemetik ondansetron 3x4 mg IV dan diberikan PCT 3x500 mg
apabila pasien kembali demam.
Bila keluhan pasien tidak kunjung membaik, disarankan untuk dilakukan pemeriksaan cek feses
lengkap.
Pemberian makanan harus langsung dimulai 4 jam setelah rehidrasi. Diet terdiri dari menu tinggi
kalori dan mikronutrien, seperti nasi, gandum, daging, buah dan sayur-sayuran. Hindari susu
sapi, kafein dan buah-buahan kaleng karena dapat memicu diare.
Antibiotik tidak diperlukan bagi pasien ini karena diare disebabkan oleh virus dan penggunaan
antibiotik untuk diare diperuntukan bagi diare dengan disertai darah dan diare persisten (>14
hari)
Pendidikan: dilakukan kepada pasien untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan,
untuk itu dianjurkan agar pasien untuk sementara berhenti mengkonsumsi obat-obatan pereda
nyeri sendinya.
Rujukan: tidak ada rencana rujuk karena keluhan pasien membaik.