Anda di halaman 1dari 28

PORTOFOLIO INTERNSHIP

Diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani program


internsip di Rumah Sakit Umum dr. Zubir Mahmud/ Aceh Timur

Disusun Oleh:
dr. Mustika
Pembimbing:
Dr. H. Munawir,Sp.B
Pendamping:
dr. Darma Widya
dr. Dhayanti Agustina

PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. ZUBIR MAHMUD
ACEH TIMUR
2016-2017
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari , 2017 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh:
Nama : dr. Mustika
Judul / Topik : Appendisitis Akut Perforasi
Nama Pembimbing : dr.H.Munawir, Sp.B
Nama Pendamping : dr. Darma Widya
dr. Dhayanti Agustina
Nama Wahana : RSUD dr. Zubir Mahmud Aceh Timur
Daftar peserta yang hadir :

No Nama Tanda Tangan


1 dr. Mustika
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya

Mengetahui:

Pendamping Pendamping

dr. Darma Widya dr. Dhayanti Agustina


BAB I
PENDAHULUAN

Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput


organ perut (peritoneum). Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang
membungkus organ perut adn dinding perut dalam. Lokasi peritonitis bisa
terlokalisir atau difus, riwayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh
infeksi atau aseptik. Peritonitis merupakan suatu kegawatdaruratan yang biasanya
disertai dengan baktericemia atau sepsis. Apabila tidak ditemukan sumber infeksi
pada intraabdominal disebut peritonitis primer.
Infeksi peritoneal diklasifikasikan sebagai berikut:
Peritonitis primer disebabkan oleh invasi bakteri hematogen dari organ
peritoneal atau monomikrobial. Penyebab paling sering peritonitis primer
adalah spontaneous bacterial peritonitis akibat penyakit hepar kronis. Kira-
kira 10-30% pasien dengan sirosis hepatis dengan asictes akan
berkembang menjadi peritonitis bacterial.
Peritonitis sekunder sering terjadi pada appendicitis, perforasi gaster,
kolon akibat diverkulitis, volvulus.
Apendisitis akut adalah kondisi bedah akut yang paling umum dari
abdomen. Diagnosis ini dibuat berdasarkan keseluruhan riwayat klinis,
pemeriksaan dan didukung oleh pemeriksaan penunjang. Diagnosis dan
penatalaksanaan yang tepat dan cepat dapat mengurangi risiko perforasi dan
mencegah komplikasi lainnya.
Tingkat kematian akibat apendisitis non-perforasi kurang dari 1%.
Perforasi apendiks dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi yaitu
sekitar 5% dan bisa lebih ekstrim bila dihubungkan dengan tingkat usia dengan
keterlambatan dalam deteksi dini atau diagnosis pada kelompok usia muda dan
beberapa komorbiditas pada masa lansia.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi
Apendiks vermivormis adalah struktur berbentuk cacing yang muncul dari
posteromedial dari dinding sekum, kira-kira 2 cm di bawah ileum. Posisi ini
mungkin menempati dari beberapa posisi. Posisi apendiks yang lain sepeti
retrosekal, retrokolik (dibelakang sekum atau kolon ascenden), pelvical atau
descenden (pinggir panggul atau tergantung didekat ovarium atau rahim. Itu
semua adalah posisi yang paling sering dijumpai di praktek. Posisi lain yang
kadang-kadang terlihat terutama ketika ada mesentrium apendiks yang panjang
memungkinkan mobilitas yang lebih besar, termasuk subcaecal (di bawah sekum),
preilial (ke anterior terminal ileum), postileal (belakang terminal ileum).1
Persarafan parasimpatis pada apendiks berasal dari cabang nervus vagus
yang mengikuti arteri mesentrika superior dan arteri apendikularis, sedangkan
persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral
pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.2
Vaskularisasi Appendiks berasal dari percabangan A. ileocolica. Gambaran
histologis Appendiks menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid pada
submukosanya. Pada usia 15 tahun didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul
limfoid. Lumen Appendiks
biasanya mengalami
obliterasi pada orang
dewasa. 2

Gambar 3. Letak appendiks


pada rongga abdomen
Gambar 4. Anatomi
Appendiks

Gambar 5. Variasi Posisi


Appendiks
Variasi lokasi ini
yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix
mengalami peradangan.

B. Definisi
Apendisitis merupakan peradangan pada appendiks vermiformis.
Appendiks. Sjamsuhidajat (2002) membagi apendisitis menjadi apendisitis akut,
apendisitis rekuren, dan apendisitis kronik. Peradangan akut appendiks
menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan
bedah.2
C. Epidemiologi
Apendisitis terjadi pada 8,6% laki-laki dan 6,7% wanita, dengan insidensi
tertinggi pada dekade kedua atau ketiga. Insidens apendisitis dapat terjadi pada
semua usia, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Setelah
diteliti ternyata hiperplasia dari limfoid menjadi penyebab meningkatnya insidens
apendisitis pada usia muda. Anak yang lebih muda memiliki resiko tinggi sebesar
50 85% mengalami perforasi. Apendisitis pada pediatrik rata-rata terjadi saat
usia 6 10 tahun. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang
paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja.2,3,4
D. Etiologi & Patofisiologi
Etiologi apendisitis akut adalah infeksi bakteri (sekitar 60% cairan aspirasi
yang didapatkan dari Apendisitis didapatkan bakteri jenis anaerob) akibat
obstruksi lumen.5 Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendiks.
Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan
roentgen, diet rendah serat, dan parasit. Penelitian epidemiologi menunjukkan
peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap
timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang
berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya
pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini mempermudah timbulnya
apendisitis akut. Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses
inflamasi.2

Gambar 6. Apendiks
yang mengalami inflamasi
Obstruksi lumen yang
tertutup disebabkan
oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi
normal dari mukosa apendiks yang distensi. Distensi merangsang akhiran serabut
saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus
pada perut tengah atau di bawah epigastrium. Obstruksi tersebut mneyebabkan
mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus
tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen
apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan
tekanan intalumen sekitar 60 cmH20.6
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami
hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.
Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin
iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus
dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan
apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark
dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan
apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi
apendisitis perforasi. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam.7
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang
disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi
abses atau menghilang. Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi
apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding
apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh
dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum,
usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya
dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika
tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan
menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.2,7
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih
panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan
pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh
darah.7
Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi
mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum,
usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria,
uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila
proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul
peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup
kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu
penderita harus benar-benar istirahat (bedrest).7
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
mengalami eksaserbasi akut.2
E. Gejala Klinis2,6
Gejala utama Apendisitis adalah nyeri perut. Pada apendisitis akut gejala
khas yang sering timbul adalah adanya radang mendadak pada appendiks yang
memberikan gejala lokal. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di periumbilical,
kemudian terlokalisir di RLQ, kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi
nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Variasi dari lokasi
anatomi Appendiks berpengaruh terhadap lokasi nyeri.
Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendiks,
biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh
meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Apendisitis. Pada
75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.
Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus.
Umumnya, urutan munculnya gejala Apendisitis adalah anoreksia, diikuti
nyeri perut dan muntah. Gejala gastrointestinal yang terjadi sebelum onset nyeri
mengarahkan ke etiologi yang berbeda, seperti gastroenteritis. Penderita
apendisitis juga dapat mengeluhkan sensasi obstipasi sebelum onset nyeri dan
merasa onset nyeri berkurang dengan defekasi.
Gambar 7. Nyeri pada apendisitis
akut, awalnya nyeri dirasakan di ulu
hati atau sekitar pusat sebagai
nyeri viseral, kemudian menjadi nyeri lokal akibat rangsangan pada peritoneum
setempat.

F. Tanda Klinis2,8
a. Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang
perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran
spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi.
Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.
b. Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis
lokal yaitu nyeri tekan di Mc. Burney, nyeri lepas, dan defans muscular lokal
(defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal). Pada
appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada
nyeri pinggang.
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung dapat berupa nyeri tekan kanan
bawah pada tekanan kiri (Rovsing), nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri
dilepaskan (Blumberg), nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas
dalam, berjalan, batuk, mengedan.
Gambar 8. Titik McBurneys (1, spina iliaca anterior superior; 2, umbilicus; x, titik
McBurneys)

c. Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus
paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: 5


Rovsings sign
Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan
iritasi peritoneum. Sering positif pada Apendisitis namun tidak spesifik.
Psoas sign
Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut
pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien
digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menggambarkan
kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal
dari peradangan Appendiks. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi
rigiditas abdomen.

Gambar 9. Psoas sign


Obturator sign
Pasien terlentang,
tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan pasien sedangkan
tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa memposisikan sendi lutut
pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian
eksorotasi. Tes ini positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi.
Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Appendiks, abscess lokal,
iritasi M. Obturatorius oleh Apendisitis letak retrocaecal, atau adanya hernia
obturatoria.

Gambar 10. Obturator sign


Blumbergs sign (nyeri lepas
kontralateral)
Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan
positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ.
Wahls sign
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan
perkusi di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada
auskultasi.
Baldwins test
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai
kanannya ditekuk.
Defence musculare
Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendiks.
Nyeri pada daerah cavum Douglasi
Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum
Douglasi atau Apendisitis letak pelvis.
Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral
Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

G. Pemeriksaan Penunjang2
a. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus
appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, C-reaktif protein
meningkat. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.
- Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di
dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis
banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala
klinis yang hampir sama dengan appendisitis.
b. Abdominal X-Ray
Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendisitis.
Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.
c. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan
USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat
dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik,
adnecitis dan sebagainya. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis
appendicitis akut adalah appendiks dengan diameter anteroposterior 7 mm atau
lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendiks.

d. Barium enema
Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon melalui
anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari
appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis
banding. Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi
sebagai metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis appendisitis khronis.
Dimana akan tampak pelebaran/penebalan dinding mukosa appendiks, disertai
penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh fekalit.

e. CT-scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga dapat
menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses.
f. Laparoscopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukan
dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini
dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan
ini didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung
dilakukan pengangkatan appendiks.
g. Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk
diagnosis appendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai
gambaran histopatologi appendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada
kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi appendisitis akut
secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang
yang tidak dilakukan operasi.

H. Diagnosis dan Diagnosis Banding2,6


Semua penderita dengan suspek Apendisitis akut dibuat skor Alvarado
untuk membantu penegakan diagnosis.
Skor penilaian yaitu 0-4: tidak mungkin apendisitis, 5-6: samar-samar, 7-8:
mungkin apendisiitis, 9-10: kemungkinan besar apendisitis.
Tabel 2. Skor Alvarado

Diagnosis banding Apendisitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi


anatomi dari inflamasi Appendiks, tingkatan dari proses dari yang simple sampai
yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin.
a. Gastroenteritis akut
b. Ileitis akut
c. Limfadenitis mesenterika
d. Kelainan ovulasi
e. Infeksi panggul (salfingitis, PID)
f. Kehamilan ektopik
g. Torsio kista ovarium
h. Endometriosis eksterna
i. Batu saluran kemih
j. Divertikulitis
k. Kelainan urogenital pada pria

I. Tatalaksana
Pemberian obat-obatan dapat berupa obat simptomatik berupa antinyeri
untuk menghilangkan nyeri yang hebat pada penderita. Antibiotik penting karena
penyebab apendisitis salah satunya adalah bakteri.2
Operasi pada apendisitis bersifat segera (cito), jenis operasi yang sering digunakan
adalah operasi apendektomi. Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan
paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang
terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat
mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan
pembedahan sekitar 20%.2,3
J. Komplikasi
a. Massa Periapendikuler
Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi
ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa
periapendikular dengan pembentukan dinding yang belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti oleh
peritonitis purulenta generalisata.
Penderita sering datang dengan keluhan ringan berupa rasa tidak enak di
perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu
saat bila terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis akut.
Apendiktomi dilakukan pada infiltrat periapendikuler tanpa pus yang telah
ditenangkan. Sebelumnya, pasien diberi antibiotik kombinasi yang aktif terhadap
kkuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu
kemudian, dilakukan apendiktomi. Pada anak kecil, wanita hamil dan penderita
usia lanjut, jika secara konservasif tidak membaik atau berkembang menjadi
abses, dianjurkan operasi secepatnya.
b. Apendisitis Perforata
Keterlambatan diagnosis, merupakan faktor utama yang berperan dalam
terjadinya perforasi apendiks. Insidens perforasi pada penderita di atas usia 60
tahun dilaporkan sekitar 60%. Faktor yang mempengaruhi tingginya insidens
perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat,
adanya perubahan anatomi apendiks berupa penyempitan lumen dan
arteriosklerosis. Inidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang
masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis
dan proses pendindingan kurang sempurna akibat perforasi yang cepat dan
omentum anak belum berkembang.
Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai
dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut dan perut
menjadi tenggang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler terjadi di
seluruh perut, mungkin disertai dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan,
peristaltik usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya ileus paralitik.
Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan
pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat
secara mudah serta pembersihan kantong nanah. Akhir-akhir ini, mulai banyak
dilaporkan pengelolaan apendisitis perforasi secara laparoskopi apendiktomi. Pada
prosedur ini, rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah. Hasilnya dilaporkan
tidak berbeda jauh dibandingkan dengan laparotomi terbuka.
K. Prognosis
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan
morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi
bila appendiks tidak diangkat.
BAB III
Laporan Kasus

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. RR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
MR : 033246
Tanggal masuk : 18 Juni 2017
Pukul : 20.45 WIB

II. Anamnesis
Keluhan utama : nyeri seluruh lapang perut terutama perut kanan bawah
RPS: Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1
minggu SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti terkena benda tumpul,
selama beberapa hari tersebut pasien mual (+), muntah 3x/hari, nafsu makan
menurun, demam(+) tapi tidak terlalu tinggi. 1 hari SMRS pasien mengaku
nyeri semakin terasa diseluruh bagian perut, nyeri yang dirasakan masih sama
dengan sebelumnya yaitu hilang timbul dan makin memberat ketika pasien
sedang beraktifitas. Keluhan disertai muntah 10x/hari, kentut(+), BAB(+),
BAK(+), nyeri BAK (-).
RPD : Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
RPO: Os mengaku belum pernah berobat
RPK: Dikeluarga tidak ada yang mengalami seperti ini.
Riwayat alergi : Tidak ada keluhan/riwayat alergi

III. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 122/80 mmHg
Heart Rate : 98x/menit
Respiratory rate : 20x/menit
Temperature : 37,5oC
Kulit : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
T/H/M : dalam batas, ikterik (-/-), konjuntiva anemis (-/-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan=sf
kiri, sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-), iktus kordis
teraba pada ICR IV, Auskultasi : BJ I > BJ II,
Reguler, Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), timpani,nyeri
tekan kuadran kanan bawah, peristaltik menurun,
defans muscular(+)
RT : Tonus musculus sphincter ani baik, nyeri
tekan(+)
Ekstremitas : dalam batas normal

Status Lokalis
e/r abdomen

+
+ +

+ + +
+ + +

Inspeksi : distensi abdomen (-)


Auskultasi : peristaltik menurun (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh lapang perut dan kanan bawah,
Obrutor sign(+), Rovsing sign (+), defans muskular (+)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
18 juni 2017
Hb : 12,8
Hematocrit : 31,7
Eritrosit : 4,13
Leukosit : 17,80
Platelet : 256
CT :4
BT :7
KGDS : 111

Diagnosa :
Peritonitis ec Appendisitis akut perforasi

Tatalaksana
IVFD Ringer Laktat 20gtt/menit
IVFD Metronidazol 500 gr/8jam
Inj Cefotaxim 1gr vial/12jam
Inj Ranitidin 50mg amp/12jam
Pasang Kateter
Rencana operasi Appendiktomi per laparotomy eksplorasi
Planning : Cek darah rutin post operasi

Follow Up tanggal 19 juni 2017


S/ (H1) Post laparatomi, nyeri pada bekas operasi(+), kentut(+), mual(-),
muntah(-), demam(-), luka kering(+), BAK (+).
O/ TD: 100/70mmhg HR: 100x/menit
RR : 22x/menit T: 36,7oC
Kesadaran : compos mentis
Kulit : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
T/H/M : dalam batas, ikterik (-/-), konjuntiva anemis (-/-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorak : simetris, denyut jantung terlihat di
ICS III linea parasternal sinistra, retraksi (-), sf
kanan=sf kiri, sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-)
Jantung : Denyut jantung terlihat, iktus kordis
teraba pada ICR IV, Auskultasi : BJ I > BJ II,
Reguler, Bising (-)
Abdomen : simetris, distensi (-), , timpani,
peristaltik (+), nyeri tekan(+), terpasang drain(+).
Ekstremitas : dalam batas normal
Genetalia : kateter terpasang(+)
Hasil lab tgl 19 juni 2017
Hb : 11,5
Hematocrit : 32,4
Leukosit : 14,80
Trom : 240

Diagnosa : Post Laparotomi + appendiktomy a/I app perforasi

Tatalaksana:
Puasa 1 hari
Bed rest
IVFD Ringer Laktat 20gtt/menit
IVFD Metronidazol 500 gr/8jam
Inj Cefotaxim 1gr vial/12jam
Inj Ranitidin 50mg amp/12jam
Inj Ketorolac 30mg amp/8 jam
Inj Kalnex 1 amp/8jam

Follow Up tanggal 20 juni 2017


S/ (H2) post laparotomy, nyeri pada bekas operasi(+), kentut(+), mual(-),
muntah(-), demam(-), pasien sudah bisa miring kanan kiri. BAB(-), BAK (+).
O/ TD: 100/60mmhg HR: 90x/menit
RR : 22x/menit T: 36,7oC
Kesadaran : compos mentis
Kulit : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
T/H/M : dalam batas, ikterik (-/-), konjuntiva anemis (-/-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorak : simetris, denyut jantung terlihat di
ICS III linea parasternal sinistra, retraksi (-), sf
kanan=sf kiri, sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-)
Jantung : Denyut jantung terlihat, iktus kordis
teraba pada ICR IV, Auskultasi : BJ I > BJ II,
Reguler, Bising (-)
Abdomen : simetris, distensi (-), luka kering,
nyeri tekan(+), timpani, peristaltik (+), drain
terpasang(+).
Ekstremitas : dalam batas normal
Genitalia : terpasang kateter(+)

Tatalaksana
- Diet cair
- IVFD Ringer Laktat 20gtt/menit
- IVFD Metronidazol 500mg/ 8 jam
- Cefotaxim 1gr vial/12 jam
- Ketorolac 30mg amp/8 jam
- Ranitidin 50mg amp/ 12 jam
- Kalnex 500mg amp/12 jam
- Mobilisasi

Planning : Cek darah rutin


Diagnosa : Post laparatomi a/i peritonitis ec app perforasi

Follow Up tanggal 21 juni 2017


S/ (H3) post operasi laparotomy, nyeri bekas operasi berkurang, luka kering, perut
kembung(+), kentut(+), demam(-), BAB(-), BAK (+), BAK berdarah(-), pasien
sudah bias miring kanan kiri, tetapi pasien belum bisa duduk.

O/ TD: 100/70mmhg HR: 100x/menit


RR : 20x/menit T: 36,5oC
Kesadaran : compos mentis
Kulit : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
T/H/M : dalam batas, ikterik (-/-), konjuntiva anemis (-/-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorak : simetris, denyut jantung terlihat di ICS III linea
parasternal sinistra, retraksi (-), sf kanan=sf kiri,
sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-)
Jantung : Denyut jantung terlihat, iktus kordis teraba pada
ICR IV, BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, timpani, peristaltik
(+), terpasang drain(+).
Ekstremitas : dalam batas normal
Genitalia : Terpasang kateter(+)

Laboratorium :
Hb : 10,8
Leukosit : 9,10
Trombosit : 226

Tatalaksana
- Diet cair
- IVFD Ringer Laktat 20gtt/menit
- IVFD Metronidazol 500mg/ 8 jam
- Cefotaxim 1gr vial/12 jam
- Ketorolac 30mg amp/8 jam
- Ranitidin 50mg amp/ 12 jam
- Kalnex 500mg amp/12jam
- Antasida syr 3xc1
- Diagnosa : Post Laparotomi + appendiktomy a/I app perforasi
Follow Up tanggal 22 Juni 2017
S/ (H4) Nyeri bekas luka operasi berkurang, nafsu makan (+), kentut(+),
demam(-), mual(-), muntah(-), perut kembung(-), pasien sudah bisa duduk.
O/ TD: 110/70mmhg HR: 87x/menit
RR : 18x/menit T: 36,7oC
Kesadaran : compos mentis
Kulit : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
T/H/M : dalam batas, ikterik (-/-), konjuntiva anemis (-/-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorak : simetris, denyut jantung terlihat di ICS III linea
parasternal sinistra, retraksi (-), sf kanan=sf kiri,
sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-)
Jantung : Denyut jantung terlihat, iktus kordis teraba pada
ICR IV,: BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
Abdomen : soepel, peristaltik(+), timpani, nyeri tekan(+),
terpasang drainase(+) keluar cairan(-)
Ekstremitas : dalam batas normal
Genetalia : Terpasang kateter (+)

Diagnosa : Post Laparotomi + appendiktomy a/I app perforasi

Tatalaksana
- Diet bubur 1500 kkal
- IVFD Ringer Laktat 20gtt/menit
- IVFD Metronidazol 500mg/ 8 jam
- Cefotaxim 1gr vial/12 jam
- Ketorolac 30mg amp/8 jam
- Ranitidin 50mg amp/ 12 jam
- Antasida syr 3xc1
- Aff kateter
- Aff drainase
- Mobilisasi jalan

Follow Up tanggal 23 juni 2017


S/ (H5) keluhan mulai berkurang
O/ TD: 110/70mmhg HR: 100x/menit
RR : 18x/menit T: 36,5oC
Kesadaran : compos mentis
Kulit : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
T/H/M : dalam batas, ikterik (-/-), konjuntiva anemis (-/-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorak : simetris, denyut jantung terlihat di ICS III linea
parasternal sinistra, retraksi (-), sf kanan=sf kiri,
sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-)
Jantung : Denyut jantung terlihat, iktus kordis teraba pada
ICR IV, BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, timpani, peristaltik (+)
kesan normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Genitalia : kateter (-)

Diagnosa : Post laparatomi a/I Peritonitis ec app perforasi

Tatalaksana
- Diet MB
- IVFD Ringer Laktat 20gtt/menit
- IVFD Metronidazol 500mg/ 8 jam
- Cefotaxim 1gr vial/12 jam
- Ketorolac 30mg amp/8 jam
- Ranitidin 50mg amp/ 12 jam
- Antasida syr 3xc1

Diagnosa : Post Laparotomi + appendiktomy a/I app perforasi

Follow Up tanggal 24 juni 2017


S/ (H6) keluhan(-)
O/ TD: 110/80mmhg HR: 90x/menit
RR : 18x/menit T: 36,5oC
Kesadaran : compos mentis
Kulit : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
T/H/M : dalam batas, ikterik (-/-), konjuntiva anemis (-/-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorak : simetris, denyut jantung terlihat di ICS III linea parasternal
sinistra, retraksi (-), sf kanan=sf kiri, sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-)
Jantung : Denyut jantung terlihat, iktus kordis teraba pada ICR IV,
BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, timpani, peristaltik (+)
Ekstremitas : dalam batas normal
Genitalia : kateter (-)

-Diagnosa : Post Laparotomi + appendiktomy a/I app perforasi

Tatalaksana
- PBJ
- GV
- Metronidazol 3x500mg
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Ranitidine 2x150mg
- Curcuma 2x1

Resume

Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1
minggu SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti terkena benda tumpul,
selama beberapa hari tersebut pasien mual (+), muntah 3x/hari, nafsu makan
menurun, demam(+) tapi tidak terlalu tinggi. 1 hari SMRS pasien mengaku nyeri
semakin terasa diseluruh bagian perut, nyeri yang dirasakan masih sama dengan
sebelumnya yaitu hilang timbul dan makin memberat ketika pasien sedang
beraktifitas. Keluhan disertai muntah 10x/hari, kentut(+), BAB(+), BAK(+),
nyeri BAK (-).
Gejala utama Apendisitis adalah nyeri perut. Pada apendisitis akut gejala
khas yang sering timbul adalah adanya radang mendadak pada appendiks yang
memberikan gejala lokal. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di periumbilical,
kemudian terlokalisir, kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri
berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Variasi dari lokasi anatomi
Appendiks berpengaruh terhadap lokasi nyeri.
Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendiks,
biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh
meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Apendisitis. Pada
75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.
Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus.
Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendiks. Penyebab
lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen,
diet rendah serat, dan parasit.
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian
proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa
apendiks yang distensi. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri
visceral, mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah
atau di bawah epigastrium. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang
diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin
banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya
sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen
sekitar 60 cmH20.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami
hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.
Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin
iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus
dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Bila kemudian arteri terganggu akan
terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut
dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan
terjadi apendiks perforasi. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36
jam.
Pada pasien ini gejala apendisitis yang muncul sejak 1 minggu yang lalu
kemudian berkembang menjadi apendiks perforasi. Kecepatan rentetan peristiwa
tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis
pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga
organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan
melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan
sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis.
Berdasarkan pemeriksaan fisik abdomen ditemukan adanya nyeri tekan
kanan bawah dan seluruh lapang perut yang menunjukkan adanya inflamasi local
apendiks yang diikuti gejala peritonitis oleh apendiks perforasi yang terjadi.
Defans muscular umumnya juga dapat terjadi akibat adanya rangsangan
peritoneum parietal. Pada auskultasi ditemukan adanya bising usus menurun yang
dapat terjadi karena ileus paralitik yang muncul pada peritonitis akibat apendiks
yang perforasi tersebut.
Terdapat beberapa maneuver diagnostic yang biasa digunakan pada
pemeriksaan apendisitis. Pada pasien ini didapatkan tanda positif pada titik Mc.
Burney, Rovsing sign, Blumberg sign, psoas sign dan obturator sign. Maneuver ini
umumnya bergantung pada letak apendiks pasien.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis yang
menggambarkan adanya infeksi. Keterlambatan diagnosis dan penanganan,
merupakan faktor utama yang berperan dalam terjadinya perforasi apendiks.
Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai
dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut dan perut
menjadi tenggang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler terjadi di
seluruh perut, mungkin disertai dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan,
peristaltik usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya ileus paralitik.
Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat
dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang
adekuat secara mudah serta pembersihan kantong nanah.
Selain dilakukan laparotomi dan apendiktomi, pasien ini juga
diberikan analgetik ketorolac 30mg/8jam sebagai obat simptomatik untuk
menghilangkan nyeri pasien. Cefotaxim 1g/12 jam diberikan sebagai antibiotic
spectrum luas yang mana salah satu penyebab apendisitis adalah infeksi yang juga
ditandai dengan leukositosis pada hasil pemeriksaan laboratorium pasien.
Ranitinin 50mg/12 jam diberikan sebagai protector lambung. Ranitidin
merupakan agen H2 blocker. Ranitidin diberikan untuk melindungi lambung
akibat kerja dari NSAID yang mengurangi prostaglandin (COX-1 & COX-2)
untuk perbaikan sel epitel lambung. Ranitidin mengurangi produksi asam
lambung, sehingga dapat mencegah iritasi pada lambung, mengurangi rasa mual
dan muntah.
Terapi dan pembedahan yang segera pada pasien ini dapat
menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien sehingga prognosis yang baik masih
bisa dicapai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bashin SK et al. 2007. Vermiform Appendix and Acute Appendicitis. JK


Science.
1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.
EGC. Jakarta.
2. Brunicardi FC. 2010. Schwartzs Principles of Surgery. Tenth Edition.
New York. Mc Graw-Hill.
3. Mattox KL. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders : 1381-93
4. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendiks. In: Sabiston Texbook of
Surgery. 17th edition. Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM,
5. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surge ry sevent
edition. Mc-Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies.
Enigma an Enigma Electronic Publication.
6. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid
Kedua. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.
7. Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis :Review and Update. The American
Academy of Family Physicians. Texas A&M University Health Science
Center, Temple, Texas .http://www.aafg.org