RUJUKAN

No. Kode : Ditetapkan Oleh

SP Terbitan

No. Revisi
: 1-Juni-2014

:
Kepala Puskesmas Omben

PUSKESMAS O Tanggal Mulai Berlaku : 1-Agustus-2014 dr. LILIK SURYANI

OMBEN
Halaman : NIP. 19820319201001 2 005

1. Pengertian Rujukan adalah prosedur operasional penggunaan dan pemeliharaan ambulance

dalam rangka menunjang operasional pelayanan di UGD

4. Tujuan
a. Memfasilitasi pasien agar penyakitnya dapat ditangani dengan tepat

5. Kebijakan
a. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan pasien

b. Merujuk berdasarkan kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan

c. Pasien yang memerlukan penanganan rujukan ke rumah sakit

6. Referensi Keputusan KKI No.23/KKI/Kep/XI/2006

8. Alat dan Bahan Ambulance, CM

13. Langkah-langkah Bagan Alir

PERINGATAN : Dokumen ini tidak boleh diperbanyak tanpa ijin tertulis dari Manajemen Puskesmas Omben-
Kabupaten Sampang
a. Petugas UGD / rawat inap menyatakan Menyatakan bahwa pasien perlu dirujuk
pasien perlu dirujuk

b. Petugas UGD / rawat inap

menjelaskan dan meminta
menjelaskan
persetujuan kepada keluarga pasien
dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk
untuk dirujuk
Petugas menjelaskan
Tidak
resiko jika pasien tidak
c. Keluarga pasien setuju segera dirujuk

d. Petugas UGD / rawat inap membuat Petugas menerima dan

menghargai keputusan
surat rujukan keluarga pasien
Ya
e. Petugas loket membuat rincian biaya
pasien pulang dan biaya penggunaan
ambulan (untuk pasien UGD atau
rawat inap yang sudah diberikan Membuat surat rujukan
terapi , bagi pasien UGD yang tidak
mendapatkan terapi cukup membayar Petugas loket membuat rincian
biaya pasien pulang dan biaya
biaya selama di UGD dan biaya
penggunaan ambulance
ambulan saja)

Keluarga pasien membayar dan

f. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi
menerima kwitansi dari petugas loket
Menerima pembayaran
g. Petugas loket menerima pembayaran
Petugas menyiapkan pasien dan
h. Petugas UGD / rawat inap segera menghubungi supir
ambulance
mempersiapkan kesiapan pasien dan
petugas UGD / rawat inap yang lain
Supir ambulance menyiapkan
segera menghubungi supir ambulan ambulance dan segera
menghubungi petugas UGD
bahwa ambulance sudah siap
i. Supir ambulan menyiapkan ambulan
(jika sudah siap supir ambulan segera
menghubungi petugas UGD bahwa Petugas mendampingi dan
mengantarkan pasien ke
ambulan sudah siap) tempat tujuan

j. Petugas UGD / rawat inap

Petugas kembali ke puskesmas dan menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
mendampingi dan mengantarkan
pasien ke tempat tujuan (RS yang
dituju) dengan ambulan

k. Setelah selesai mengantarkan dan

PERINGATAN : Dokumen ini tidak boleh diperbanyak tanpa ijin tertulis dari Manajemen Puskesmas Omben-
Kabupaten Sampang
kembali ke puskesmas petugas UGD /
rawat inap menulis laporan kegiatan
pada buku kegiatan UGD / rawat jalan

14. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
Kelengkapan pengisian format
rujukan
15. Unit Terkait UGD, PONED, Sopir
16. Dokumen Terkait Informed concent, Catatan Medis, Asuhan Keperawatan,
asuhan kebidanan

PERINGATAN : Dokumen ini tidak boleh diperbanyak tanpa ijin tertulis dari Manajemen Puskesmas Omben-
Kabupaten Sampang