PEMERIKSAAN IBU NIFAS 2016

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN :
TELP/FAX : KECEMATAN :

Pelayanan
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program KB
Komplikasi ** Di rujuk ke** keadaan

perencanaan
Obat anti TB**
Catat di buku

Pelaksanaan
pemeriksaan
(tablet/Botol)
Hr Ke

Foto Thorax
TD (mmHg)

Puskesmas

R. Bersalin
KF

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Lain-Lain

Lain-Lain
Obat anti
Malaria**
Vit A Ibu*
No Tgl. Persalinan

Suhu

Infeksi
Waktu
CD 4
Alamat Dusun /

HDK
KIA*

RS
PP
Fe
Tanggal Periksa No.IBU Nama Ibu / Suami
Desa
1) KF : 2) : Metedo KB *: ** : *** : Obat Tb
KF-1 : 6 jam-3 hari 1. Pil 5. Kondom Tulis pada salah satu kolom Tulis pada salah satu kolom Tulis Nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari-14 hari 2. Suntik 6. MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari -42 hari 3. Implant 7. MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD 8. Cara Lain E : Ethambutol
Pulang (H/m)

keadaan
Ket