Anda di halaman 1dari 7

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI


FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KAMPUS UNSRAT KOTAK POS No. 333 MANADO 95115SULAWESI UTARA

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI
BIO DATA
A. Identitas Klien Identitas penaggung Jawab
1. Initial : 1. Initial:
2. Umur : 2. Umur:
3. Suku : 3. Hubungan dengan klien
4. Agama : 4. Pendidikan
5. Pendidikan : 5. Pekerjaan
6. Pekerjaan : 6. Alamat
7. Lama menikah :
8. Alamat :
9. Tanggal MRS :
10. Tanggal pengkajian:
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama :..............................
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai Timbulnya
b. Sifat Keluhan
c. Lokasi Keluhan
d. Faktor Pencetus
e. Keluhan Lain
f. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/fungsi tubuh
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat opname(kapan/alasan)
c. Riwayat trauma (kapan/alasan)
d. Riwayat operasi (kapan/alasan)
e. Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan)
g. Riwayat alergi (Makanan/obat)
h. Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol)
i. Kebiasaan spesifik (Makanan/minuman)

C. Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit menular
2. Riwayat penyakit keturunan
3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah

1
Genogram

D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarghe
b. Siklus haid
c. Durasi haid
d. Perlangsungan haid
- Dismenore
- Olimenore
- Oligomenore
- menorarghia
- Amenore
2. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Kehamilan Persalinan Nifas


Ke Tahun Umur Jenis Penolong Perlangsungan BB Keadaan Perlangsungan Lama menyusui
Pers Bayi Ibu/Bayi

b. Riwayat Genokologi
c. Riwayat Keluarga berencana
E. Riwayat Aktivitas Sehari hari
1). Kebutuhan Nutrisi :
a. Pola makan ibu

b. Frekuensi makan

c. Kebutuhan Minum/cairan

Setelah MRS/Operasi
1. Komsumsi perhari makanan sumber
a. Karbohidrat
b. Protein
c. Lemak
d. Besi/asam folat

2
e. Kalsium
f. Iodine
2. Nafsu Makan
3. Masalah dengan gigi/mengunyah
4. Makanan yang disenangi
5. Makanan yang dipantang
6. kebutuahan minum/cairan
7. Perubahan lain

2). Kebutuhan Eliminasi


Kebiasan
1. Frekuensi BAK
2. Warna/Bau khas
3. Gangguan eliminasi BAK
4. Frekuensi BAB
5. Warna/Konsistensi
6. gangguan Eliminasi

Setelah Masuk Rumah Sakit/Operasi


1. Poliuri
2. Inkontinensia urin
3. Dysuri
4. Hemoroid
5. Keadaan kandung kencing
6. Perubahan lain :

3).Kebutuhan Kebersihan diri :


Kebiasaan :
1. Kebersihan rambut
2. kebersihan badan
3. Kebersihan gigi/mulut
4. Kebersihan genetalia/anus
5. Kebersihan kuku tangan,kaki
6. Kebersihan pakaian
Perubahan setelah MRS/Operasi
...................................................................

4) Kebutuhan Istirahat/Tidur
Kebiasaan
1. Istirahat/tidur siang
2. Istirahat /tidur malam
3. Pekerjaan RT dilakukan
4. Merawat anak dilakukan

3
Setelah MRS/Operasi
1. Perubahan
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan ibu
2. Kesadaran
3. Tinggi badan/BB
4. Tanda vital : TD...... Nadi..... Suhu...... Respirasi
Nyeri:

5. Kepala dan rambut


a. Keadaan rambut
b. Kebersihan rambut
6. Wajah/Muka
a. Edema wajah/muka
b. Ekspresi Wajah
7. Mata
a. Kebersihan
b. Konjungtiva
c. Sklera
8.Hidung
a. Kesimetrisan
b. Sekret hidung
9.Mulut
a. Mukosa bibir
b. Lidah
c. Karies
10. Inspeksi Telinga
a. Kebersihan telinga
b. Sekret
c. Keadaan telinga luar
11. Leher
a. Pembesaran kelenjar gondok
b. Pembesaran vena jugularis
c. Pembesaran arteri karotis

4
12. Dada/Perut
a. Payudara
- Kesimetrisan buah dada
- Bentuk buah dada
- Ukuran buah dada
- Kesimetrisan puting
- Retraksi puting
- Nyeri tekan
b. Jantung
- Ictus kordis
- Bunyi tambahan
c. Paru
- Bunyi pernafasan
- Bunyi tambahan
d. Abdomen
- Pembesaran
- Bentuk
- Massa : Nyeri tekan.........Konsistensi.......Batas pinggir......
- Striae
- Dilatasi vena
13. Panggul/Vagina/Serviks
a. Dengan inspekulo
- Keadaan dinding vagina
- Prolaps uterus
- Keadaan serviks
14. Genetalia
- Kebersihan
- Flour/albus
- Varisis
- Kondilomata
15. Pemeriksaan rektal
- Massa antara rektum/vagina
- Lesi antara rectum/vagina
16. Tungkai bawah
- Kesimetrisan
- Edema pretibial
- Varises

5
17. Pemeriksaan Penunjang ( hasil, Tanggal)
- USG
- CT scan
- Biopsi Endometrium
-Laboratorium

6
G. DATA PSIKOLOGI/SOSIOLOGIS
1. Reaksi emosional setelah diagnosa penyakit diketahui
a. Respon ibu
b. respon suami
c. Respon anak
d. Jenis pertolongan yang diinginkan
2. Peranan ibu dalam keluarga
a. pengambilan keputusan
b. Konsultasi kesehatan
c. Penentuan diet dan makanan pantang
d. Lain-lain

H. DATA SPIRITUAL
1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakinya
2. Pantangan keyakinan ibu selama di RS
3. keharusan menurut Keyakinan ibu selama di RS

I. KESIMPULAN