FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : Drs. Saharuddin, M.Pd.
b. NIP : 19681001 199603 1 002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
d. Jabatan : Guru Madya / Kepala MAN Tenggarong

e. Unit Kerja : MAN Tenggarong

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dra. Hj. Ity Rukyah, M.Pd
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina
d. Jabatan : Kepala Bidang Kantor Kementerian Agama Prov. Kalimantan Timur

e. Unit Kerja : KantorWilayah Kementerian Agama Prov. Kalimantan Timur

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Drs. Saifi, M.Pd
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina
d. Jabatan : Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Madrasah Aliyah Negeri
Tenggarong
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kutai Kartanegara

4 WAKTU
a. Lokasi : Tenggarong
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2014
c. Tanggal SKP : 02 Januari 2014
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2014
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 04 Januari 2015
2. Diterima PNS yang Dinilai : 05 Januari 2015
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 06 Januari 2015

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Merencanakan dan melaksanakan Angka Kredit : 7.440 Kum Angka Kredit : 7.440 Kum
1 pembelajaran, mengevaluasi dan Kuantitas/ Output : 1 Laporan PenKuantitas/ Output : 1 Laporan Penilaian K
menilai hasil pembelajaran
1 menganalisis hasil pembelajaran, Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
1 melaksanakan tindak lanjut hasil Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
1 penilaian Biaya : Rp. Biaya : Rp.
1
2 Mendapat tugas tambahan sebagai Angka Kredit : 22.310 Kum Angka Kredit : 22.310 Kum
2 Kepala Madrasah Kuantitas/ Output : 1 Laporan PenKuantitas/ Output : 1 Laporan Penilaian K
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
2 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
2 Biaya : Rp. Biaya : Rp.
2
3 Membuat Diktat atau Modul Angka Kredit : 0.500 Kum Angka Kredit : 0.500 Kum
3 Kuantitas/ Output : 2 Diktat Kuantitas/ Output : 1 Diktat
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
3 Waktu : 3 Bulan Waktu : 3 Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 Menjadi anggota organisasi profesi Angka Kredit : 0.750 SK Angka Kredit : 0.750 SK
4 sebagai anggota aktif Kuantitas/ Output : 1 SK Kuantitas/ Output : 1 SK
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 85 %
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
4 Biaya : Biaya :
4
5 Melaksanakan RKT Program Kerja Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
5 Rapat Koordinasi Pembahasan Kuantitas/ Output : 2 Laporan Kuantitas/ Output : 2 Laporan
Kurikulum pada Madrasah
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 90 %
5 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
5 Biaya : 30,000,000 Rp. Biaya : 27,500,000 Rp.
5
6 Melaksanakan dan menindaklanjuti Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
6 surat surat dan atau Surat Kuantitas/ Output : 50 Surat/SK Kuantitas/ Output : 45 Surat/SK
Keputusan-Surat Keputusan
6 dilingkungan MAN Tenggarong Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 90 %
6 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
6 Biaya : Biaya :
6
7 Membuat SK kegiatan-kegiatan di Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
7 lingkungan MAN Tenggarong Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
7 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
7 Waktu : Waktu :
7 Biaya : Biaya :
7
8 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
8 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
8 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
8 Waktu : Waktu :
8 Biaya : Biaya :
8
9 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
9 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
9 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
9 Waktu : Waktu :
9 Biaya : Biaya :
9
10 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
10 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
10 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
10 Waktu : Waktu :
10 Biaya : Biaya :
10

NO NO DAN TGL SUKET TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1

4
5

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 Baik

2 Integritas 80 Baik

3 Komitmen 80 Baik

4 Disiplin 80 Baik

5 Kerjasama 80 Baik

6 Kepemimpinan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dra. Hj. Ity Rukyah, M.Pd 1 Nama Drs. Saharuddin, M.Pd.

2 NIP 2 NIP 19681001 199603 1 002

3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina 3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina (IV/a)

Kepala Bidang Kantor Kementerian

4 Jabatan 4 Jabatan Guru Madya / Kepala MAN Tenggarong
Agama Prov. Kalimantan Timur

KantorWilayah Kementerian Agama Prov.

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja MAN Tenggarong
Kalimantan Timur

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi 7.44 1 Laporan Penil 100 12 Bulan -
dan menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

2 Mendapat tugas tambahan sebagai Kepala Madrasah 22.31 1 Laporan Penil 100 12 Bulan -

3 Membuat Diktat atau Modul 1.00 2 Diktat 100 3 Bulan -

4 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75 1 SK 100 12 Bulan -

5 Melaksanakan RKT Program Kerja Rapat Koordinasi 0.00 2 Laporan 100 12 Bulan 30,000,000-
Pembahasan Kurikulum pada Madrasah

6 Melaksanakan dan menindaklanjuti surat surat dan atau Surat 0.00 50 Surat/SK 100 12 Bulan -
Keputusan-Surat Keputusan dilingkungan MAN Tenggarong

7 Membuat SK kegiatan-kegiatan di lingkungan MAN Tenggarong 0.00 -

Pejaba

( Dra. Hj. Ity Rukyah, M.Pd ) ( Drs. Saharuddin, M.Pd. )

NIP. 0 NIP.19681001 199603 1 002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISAS
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran 7.44 1 Laporan Pe 100 % 12 Bulan - 7.44 1 laian Kinerja 80 %
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
2 Mendapat tugas tambahan sebagai
Kepala Madrasah
22.31 1 Laporan Pe 100 % 12 Bulan - 22.31 1 laian Kinerja 80 %

3 Membuat Diktat atau Modul

1.00 2 Diktat 100 % 3 Bulan - 0.50 1 Diktat 80 %

4 Menjadi anggota organisasi profesi

sebagai anggota aktif
0.75 1 SK 100 % 12 Bulan - 0.75 1 SK 85 %

5 Melaksanakan RKT Program Kerja

Rapat Koordinasi Pembahasan
Kurikulum pada Madrasah 0.00 2 Laporan 100 % 12 Bulan 30,000,000- 0.00 2 Laporan 90 %

6 Melaksanakan dan menindaklanjuti

surat surat dan atau Surat Keputusan-
Surat Keputusan dilingkungan MAN 0.00 50 Surat/SK 100 12 Bulan - 0.00 45 Surat/SK 90 %
Tenggarong

JUMLAH 31.50 31.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan

1 b. Kreatvitas

1
NILAI CAPAIAN SKP
1

Tenggarong, 31 De
Pejabat Pe

( Dra. Hj. Ity Ruk

 N SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHI
TUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14

12 Bulan - 256.00 85.33

12 Bulan - 256.00 85.33

3 Bulan - 206.00 68.67

12 Bulan - 261.00 87.00

12 Bulan 27,500,000- 350.33 87.58

12 Bulan - 256.00 85.33

499.25

0.00

0.00

83.21
AIAN SKP
Baik

Tenggarong, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

( Dra. Hj. Ity Rukyah, M.Pd )

NIP. 0
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2014
1 YANG DINILAI

a. Nama Drs. Saharuddin, M.Pd.

b. NIP 19681001 199603 1 002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan Guru Madya / Kepala MAN Tenggarong

e. Unit Kerja MAN Tenggarong

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Dra. Hj. Ity Rukyah, M.Pd

b. NIP

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina

Kepala Bidang Kantor Kementerian Agama Prov.
d. Jabatan
Kalimantan Timur
KantorWilayah Kementerian Agama Prov.
e. Unit Kerja
Kalimantan Timur
3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. Saifi, M.Pd

b. NIP

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov.
d. Jabatan
Madrasah Aliyah Negeri Tenggarong
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kutai
e. Unit Kerja
Kartanegara
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 83.21 x 60 % 49.93

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 80 Baik

Kerja
2 Integritas 80 Baik

3 Komitmen 80 Baik

4 Disiplin 80 Baik

5 Kerjasama 80 Baik

6 Kepemimpinan 0 -

7 Jumlah 400 -

8 Nilai rata-rata 80 -
 9 Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00

81.93
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2015

PEJABAT PENILAI
 ( Dra. Hj. Ity Rukyah, M.Pd )

NIP. 0

10 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( Drs. Saharuddin, M.Pd. )

NIP. 19681001 199603 1 002

11 DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( Drs. Saifi, M.Pd )

NIP. 0
###