Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEPERAWATAN STRUMA NODUSA NON

TOKSIK POST OPERASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN


SISTEM ENDOKRIN : STRUMA NODUSA NON TOKSIK

A. PENGKAJIAN
a) Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 10
Tanggal masuk RS : 30 September 2013
Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2013
b) Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri pada daerah post operasi
2. Riwayat kesehatan sekarang
Tn. A (41 tahun) mengeluh nyeri pada daerah post operasi, kesulitan menelan, pernafasan cepat
dan terdapat secret dikerongkongan.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di rumah sakit dan belum pernah menderita penyakit
kronis.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami pasien, tidak
mempunyai penyakit menular maupun penyakit keturunan.
c) Pola Fungsional
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengalami penurinan berat badan karena sakit untuk menelan sehingga tidak nafsu
makan, pasien lebih banyak minum. Adanya asupan dengan diit makanan lunak.
2. Pola eliminasi
Tidak ada gangguan pola eliminasi, tetapi saat intake pasien kurang BAK jadi berkurang atau
jarang.
3. Pola istirahat tidur
Pasien mengalami gangguan tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat tidur.
4. Pola aktivitas
Aktivitas pasien terganggu karena nyeri dan dan di bentu oleh keluarga. Pasien dianjurkan
banyak istirahat setelah operasi sampai keadaannya pulih.
d) Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
keadaan umum : lemas
kesadaran : compos mentis
TTV : TD 135/70mmHg, N 26x/mnt, S 37C, RR 22x/mnt
2. Head to toe
Kepala : bentuk mesochepal, bersih, tidak ada benjolan
Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, ada secret
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
Telinga : bentuk simetris, bersih
Leher : ada luka post operasi strumektomi di leher bagian depan
Thorax : bentuk simetris, tidak ada lesi
Abdomen : tak ada keluhan
Punggung : tidak terdapat adanya skoliasis, kifosis, dekubitus dan tampak bersih
Ekstremitas : pada lengan kiri terpasang infus RL 24 tpm, pada vena radialis. Tidak ada luka dan spasme
otot
Kulit : turgor kering, hangat, tidak ada luka, bersih

A. ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 30/09/2013 DS : Agens cedera fisik Nyeri akut
Klien mengatakn nyeri pada (luka bekas
daerah post op operasi
Sulit tidur strumektomi)
Klien merasa gelisah
P : nyeri timbul saat bergerak
Q : nyeri hilang timbul
R : daerah bekas operasi
S : skala 6
T : 3-5 menit
DO :
Klien tampak meringis kesakitan
Adanya perubahan frekuensi
pernafasan (RR = 26x/menit)
Perubahan tekanan darah (TD =
135/70 mmHg)
2 30/09/2013 DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
Klien mengatan susah untuk menelan makan nutrisi kurang dari
menelan kebutuhan tubuh
Tidak nafsu makan
Sulit bicara
Klien hanya makan 5 sendok per
porsi
DO :
Membran mukosa pucat
Penurunan BB, 57 kg saat dikaji 53
kg
Kelemahan otot untuk menelan
3 DS : Mukus dalam Ketidakefektifan
Klien mengatakan sulit berbicara jumlah berlebih bersihan jalan nafas
Ada dahak dalam tenggorokan
Sesak nafas
Sulit menelan
Gelisah
DO :
Klien terlihat sulit berbicara
Adanya perubahan irama nafas
Tampak gelisah
Sianosis

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik (luka bekas operasi strumektomi)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebih

B. INTERVENSI
Tgl/Jam No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
30/09/2013 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala, letak, tipe,1. Nyeri hebat mendadak
keperawatan selama 3x24 frekuensi dan durasi dapat menandakan
jam diharapkan masalah nyeri prforasi daerah operasi
tindakan keperawatan dapat 2. Ajarkan teknik2. Untuk mengurangi
teratasi dengan kriteria hasil: distraksi relaksasi kontraksi daerah post
Nyeri berkurang (skala 6-3) 3. Atur posisi nyaman operasi
Frekuensi pernafasan kembali 4. Tingkatkan istirahat 3. Nyeri akan bertambah
normal (RR 16-14x/menit) 5. Berikan analgetik bila posisi tidak
Insomnia dapat teratasi untuk mengurangi nyaman
nyeri 4. Istirahat yang cukup
dapat mengurangi
nyeri
5. Nyeri berkurang lebih
cepat
30/09/2013 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Beikan diit lunak 1. Makanan yang lunak
keperawatan selama 3x24 2. Monitor adanya dapat di telan dengan
jam diharapkan masalah penurunan berat badan mudah
tindakan keperawatan dapat 3. Berikan makanan2. Untuk mengetahui
teratasi dengan kriteria hasil: sedikit tapi sering adanya kekurangan
Dapat menelan dengan4. Monitor turgor kulit atau kelebihan massa
normal 5. Kolaborasi dengan tubuh
Berat badan normal ahli gizi 3. Untuk memenuhi
Intake makanan dan cairan asupan nutrisi
normal 4. Untuk mengetahuia
adanyakekurangan
cairan
5. untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3 Setelah dilakukan tindakan 1. berikan O2 sesuai 1. pemberian O2 dapat
keperawatan selama 3x24 kebutuhan mengurangi sesak
jam diharapkan masalah 2. posisikan pasien semi nafas
tindakan keperawatan dapat fowler 2. posisi semi fowler
teratasi dengan kriteria hasil:
3. auskultasi suara nafas memaksimalkan
sesak nafas berkurang 4. lakukan fisio terapi ventilasi
sekret berkurang/tidak ada dada bila perlu, 3. memantau adanya
sekret ajarkan batuk efektif suara nafas tambahan
suara nafas berkuranf 5. kolaborasi dengan 4. mengeluarkkan sekret
frekuensi nada dan dokter untuk secara manual
pernafasan dalam rentan pemberian 5. untuk mengencerkan
normal ekspektoran sekret

C. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No Dx Implementasi Evaluasi Formatif Ttd
01/10/2013 1 1. mengkaji skala, letak, tipe, 1. Warna dan bau urine normal
frekuensi dan durasi nyeri 2. Minum sesuai kebutuhan tubuh,
2. mengajarkan teknik distraksi membantu mengaluarkan batu
relaksasi 3. Tidak ada batu, tidak ada keluhan
3. memposisikan pasien dengan eliminasi urin
nyaman (semi fowler) 4. Pasien tidak mengalami ansietas
4. menganjurkan meningkatkan dan lebih merasa nyaman
istirahat 5. pH urine meningkat, batu asam
5. memerikan analgetik untuk menurun
mengurangi nyeri
01/10/2013 2 1. memeikan diit lunak 1. Skala nyeri dapat berkurang
2. Memonitor adanya penurunan 2. Nyeri abdomen maupun nyeri post
berat badan op dapat berkurang
3. Menganjurkan untuk
3. Pasien dapat melakukan teknik
memberikan makanan sedikit nafas dalam, relaksasi dan
tapi sering distraksi saat nyeri timbul
4. memonitor turgor kulit 4. Ekspresi wajah pasien lebih rileks
5. mengkolaborasikan dengan ahli 5. Nyeri berkurang/hilang setelah
gizi diberi analgetik
1. memberikan O2 sesuai 1. sesak nafas berkurang
kebutuhan (2 liter) 2. pasien merasa lebih nyaman dan
2. posisikan pasien semi fowler sesak nafas berkurang
3. mengauskultasi suara nafas 3. tidak ada suara nafas tabahan
4. mengajarkan batuk efektif 4. mengeluarkkan sekret secara
5. kolaborasi dengan dokter untuk manual
pemberian ekspektoran 5. untuk mengencerkan sekret
D. EVALUASI
Tgl/jam No Dx SOAP Ttd
1 S : klien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 5
O: klien tampak gelisah, RR = 25x/menit, TD = 130/70 mmHg
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk kaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi
nyeri, ajarkan teknik distraksi relaksasi, Berikan posisi
nyaman, tingkatkan istirahat, berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2 S: klien mengatakan sudah dapat menelan makanan sedikit- sedikit,
menghabisakan porsi makanan
O: membran mukosa tidak lagi pucat, turgor kulit masih kering
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi untuk beikan diit lunak, monitor adanya
penurunan berat badan, berikan makanan sedikit tapi sering
3 S: klien mengatakan sesak nafas berkurang dan sekret berkurang
O: tidak ada suara nafas tabahan dan irama nafas normal
A: masalah sebagian teratasi
P: lanjutkan intervensi posisikan pasien semi fowler, auskultasi suara
nafas, anjurkan untuk melakukan batuk efektif saat merasa banyak sekret
di tenggorokan