FORMAT TABULASI PKN

I. Data Demograf
A. Struktur Keluarga
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
Jenis Kelamin
1 Laki-laki
Perempuan
Agama
Islam
Kristen katolik
2
Hindu
Budha
Kristen Protetstan
Usia
0 - 5 Tahun
6 - 12 Tahun
3 !3 - 20 Tahun
21 - 34 Tahun
35 -55 Tahun
> 55 Tahun
Pekerjaan
PNS
Karyawan Swasta
TNI/Polri
Buruh Tani
Buruh
4
Petani
Pedagang
Pelajar
Belum Sekolah
Tidak Bekerja
Lain - lain
Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah
Tamatan SD
Masih Sekolah SD
Tamatan SMP
Masih Sekolah SMP
5
Tamatan SMA
Masih Sekolah SMA
Tamatan PT
Masih Kuliah
Belum Sekolah
Lain - lain

II. Ekonomi

Page 1
1. Status Kepemilikan rumah
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pribadi
2 Kontrak
3 Rumah Orang Tua
4 Lain-lain

2. Berapa Penghasilan rata - rata perbulan

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 < Rp 1.000.000
2 Rp 1 - 2 Juta
3 > 3 Juta
4 Lain-lain

3. Berapa pengeluaran bapak / Ibu untuk kebutuhan sehari - hari dalam satu bulan
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 < Rp 1.000. 000
2 > 1.000.000
3 > 2.000.000

III.Lingkungan
1. Terbuat dari apa dinding rumah bapak/ibu
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Semen / Tembok
2 Semi Permanen
3 Non Permanen
4 Lain-lain

2. Apakah di rumah bapak/Ibu terdapat jendela

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya, Jenisnya
2 Tidak
3 Lain-lain

3. Jika Dirumah ada jendela, kapan saja di buka ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pagi
2 Siang
3 Sore
4 Kadang - Kadang dibk
5 Tidak Pernah di buka

Page 2
4. Terbuat dari apa lantai rumah bapak/Ibu
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tanah
2 Keramik
3 Plester
4 Ubin
5 Lain - lain

5. Apakah di rumah bapak/ibu memiliki Sumber air

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

6.Jenis Sumber air apa yang di gunakan untuk kebutuhan sehari - hari di rumah bapak/Ibu
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Air Tanah ( Pompa )
2 Air PAM
3 Jet Pump
4 Lain - lain

7. Apakah di rumah bapak/ibu memiliki jamban

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

8. Jenis jamban apa yg ada di rumah bapak/Ibu

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Jongkok
2 Duduk
3 Lain-lain

9. Jika tidak memiliki jamban kemana bapak/ibu BAB

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Sawah
2 Kebun
3 Sungai
4 Lain - lain

Page 3
10. Berapa jarak sumber air dengan septic tank di rumah bapak ibu
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 < 10 M 15 14 20
2 > 10 M 10 16 5

11. Apakah sebelum dan sesudah menyiapkan makan untuk keluarga bapak/ibu mencuci tangan
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

12. Dimana bapak / ibu membuang sampah

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Kebun
2 Sungai
3 Tempat sampah umum
4 Tempat sampah pribadi
5 Lain - lain

13. Bagaimana kondisi tempat sampah di rumah

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tertutup dan tidak bau
2 Terbuka dan bnyk lalat
2 terbuka dan Bau

14. Bagaimana kondisi saluran air / got didepan/samping rumah

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tertutup dan tdk bau
2 terbk dan bnyk sampah
3 trbk, byk smph & bau
4 Lain - lain

15. Berapa kali bapak dan ibu membersihkan bak mandi

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Satu mngg sekali
2 dua mgg sekali
3 Tiga mgg sekali
4 satu bulan sekali

16. Apakah pd bak mandi bapak / ibu terdapat jentik nyamuk

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya v

Page 4
 2 Tidak v
3 Lain-lain

17. Apakah ada genangan air yg terbuka di rumah bapak/ibu

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya v
2 Tidak v
3 Lain-lain

IV. Pelayanan Kesehatan

1. Tempat pelayanan apa yg sering di kunjungi oleh bapak/ibu
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Poliklinik
2 Puskesmas
3 rs
4 lain - lain

2.Jarak ke pusat pelayanan kesehatan

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 < 10 Km
2 > 10 KM
V. Jaminan Pelayanan kesehatan
1. Apakah bapak / ibu memiliki jaminan kesehatan
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

2. Jika ya jaminan pelayanan kesehatan yg di miliki bapak/ibu

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Askes
2 Jamsostek
3 Asuransi swasta
4 Jamkesda
5 Lain-lain

VI. Transportasi
1. Bila bapak/Ibu menuju pelayanan kesehatan menggunakan tranportasi apa
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 sepeda motor
2 mobil
3 kendaraan umum
4 sepeda

Page 5
 5 Jalan kaki

VII. Kebijakan Politik

1. Apakah di Rt bapak/ibu terdapat kader kesehatan
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

2. Apakah di desa bapak/ibu terdapat mobil siaga kesehatan

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

3. Bagaimana peran Rt, Rw, dan lurah dalam kemudahan mengurus surat jaminan pelayanan kesehatan
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Baik
2 Cukup
3 Kurang

VIII. Pertanyaan bila dalam keluarga terdapat bayi dan balita ( 0 - 5 thn )
1. Apakah saat ini di rumah bapak/ibu memiliki bayi dan balita
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ada
2 Tidak

2. Apakah anak bapak/ibu di bawa ke posyandu setiap bulan

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak
3 Kadang - kadang

3. Jika bayi/Balita bapak/ibu < dari satu tahun , Apakah sdh mendapatkan imunisasi lengkap
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

4. Jika tidak lengkap jenis imunisasi apa yang belum di berikan

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 BCG
2 DPT Kombo 1
3 DPT Kombo 2

Page 6
 4 DPT Kombo 3
5 Polio 1
6 Polio 2
7 Polio 3
8 Campak
9 Lain - lain

5. Apakah bapak/ibu saat ini memiliki KMS

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

6. Apakah bapak/ibu saat ini mengetahui cara membaca KMS

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

7. Pada kunjungan terakhir KMS anak bapak/ibu berada di garis apa?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Hijau
2 Merah
3 Kuning

8. Apakah bayi bapak/ibu mendapatkan ASI ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

9. Jika Ya, Sampai usia berapa mendapatkan ASI ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 0-6 bln
2 7-24 bln
3 > 24 bln

10. Pada umur berapa bulan anak mulai di beri makanan pendamping ASI ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 < 3 bln
2 3 - 5 bln
3 > 6 bln

11. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis makanan pendamping apa yang diberikan kpd bayi/balita sesuai usianya ?
Jumlah Per KK
No Kriteria

Page 7
 No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

12. Berapa kali anak mendapatkan makanan dalam sehari ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 1X
2 2X
3 3X
4 4x
5 Blm menapatkan mkn

13. Rata-rata porsi makan yg di habiskan bapak/ibu setiap hari ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Seperempat porsi
2 Setengah porsi
3 satu porsi

14. Apakah bapak dan ibu setiap hari mengkonsumsi sayuran hijau ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Kadang - kadang
3 Tidak pernah

15. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengkonsumsi lauk pauk dan telur ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Kadang - kadang
3 Tidak pernah

16. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengkonsumsi buah - buahan ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Kadang - kadang
3 Tidak pernah

17. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengkonsumsi susu ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07

Page 8
 1 Ya
2 Tidak

18. Apakah anak bapak/ibu dalam satu bulan terakhir mengalami batuk pilek ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

19. Jika ya , apakah batuk pileknya di sertai penyakit penyerta ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

20. Jenis penyakit penyerta batuk pilek yg dialami anak bapak/ibu ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Panas
2 Sesak nafas
3 Rewel
4 Lain- lain

Di tanyakan pada KK yang mempunyai anak balita

21. Tindakan yang bapak/ibu Lakukan saat anak batuk - pilek ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli obat di warung
2 Obat Tradisional
3 Pelayanan Kesehatan
4 Dibiarkanan G

22. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang Pengertian, Penyebab, Tanda dan Gejala, Serta Perawatan ISPA ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

23. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Akut ) ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

Page 9
24. Apakah Bayi/Balita Bapak/Ibu dalam 1 bulan terakhir menderita Demam Berdarah?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

25. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang pengertian, Penyebab, Tanda dan Gejala, Serta Perawatan Demam Berdarah ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

26. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai Demam Berdarah?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

27. Apakah Bayi/Balita Bapak/Ibu dalam 1 bulan terakhir menderita Diare?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

28. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang pengertian, Penyebab, Tanda dan Gejala, Serta Perawatan Diare?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

29. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai Diare?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

IX. Untuk pertanyaan di bawah ini bila dalam keluarga ada anak usia 6-12 tahun
1. Apakah saat ini di rumah bapak/ibu memiliki anak usia 6-12 tahun?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

2. Apakah anak bapak/ibu dalam 1 bulan terakhir mengalami batuk pilek ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

Page 10
3. Jika ya , apakah batuk pileknya di sertai penyakit penyerta ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

4. Jenis penyakit batuk pilek yg dialami anak bapak/ibu ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Panas
2 Sesak nafas
3 Rewel
4 Lain- lain

5. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang Pengertian, Penyebab, Tanda dan Gejala, Serta Perawatan ISPA ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

6. Apakah yang di Lakukan jika anak bapak/ibu batuk - pilek ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Obat di warung
2 Puskesmas
3 Obat Tradisional/kecap
4 jeruk nipis

7. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Akut ) ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

8. Apakah Bayi/Balita Bapak/Ibu dalam 1 bulan terakhir menderita Demam Berdarah?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

9. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang pengertian, Penyebab, Tanda dan Gejala, Serta Perawatan Demam Berdarah ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu

Page 11
 2 Tidak Tahu

10. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai Demam Berdarah?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

11. Apakah Bayi/Balita Bapak/Ibu dalam 1 bulan terakhir menderita Diare?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

12. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang pengertian, Penyebab, Tanda dan Gejala, Serta Perawatan Diare?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

13. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai Diare?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

X. Untuk pertanyaan di bawah ini bila dalam keluarga ada remaja usia 13-21 tahun
1. Apakah saat ini di rumah bapak/ibu memiliki anak usia remaja?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

2. Kegiatan apa yang dilakukan Remaja bila dirumah/liburan ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Membantu orang tua
2 Berolah Raga
3 Menonton TV
4 Menyendiri di kamar
5 Bermain dg tmn sebaya
6 Lain-lain
3. Apakah remaja mengikuti kegiatan remaja di lingkungan tempat tinggal ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

Page 12
4. Jika ya , kegiatan organisasi apa yang di ikuti oleh anak remaja saudara ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Karang Taruna
2 Remaja Mesjid
3 Lain-lain, Sebutkan ..

5. Apakah anak bapak/ibu merokok ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

6. Apakah anak bapak/ibu minum minuman keras ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

7. Apakah anak bapak/ibu Begadang/Pulang larut malam ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

8. Apakah anak bapak/ibu meminta uang untuk keperluan yang tidak jelas ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

9. Apakah remaja memiliki teman dalam lingkungan tempat tinggal yang terkena narkoba ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

10. Apakah di lingkungan saudara ada yang meninggal karena NARKOBA ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

11. Apakah remaja dan bapak/ibu mengetahui tentang bahaya NARKOBA ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

Page 13
12. Apakah bapak/ibu mengijinkan anak memiliki pasangan/pacar ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

13. Apakah anak bapak/ibu sering keluar malam bersama pasangan/pacar ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

14. Apakah bapak/ibu pernah melihat anak menonton film dewasa ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak
15. Apakah ada teman anak bapak/ibu yang hamil diluar nikah ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

16. Apakah remaja dan bapak/ibu mengetahui tentang kesehatan reproduksi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

XI. Untuk pertanyaan di bawah ini bila dalam keluarga dewasa muda usia 21-35 tahun / pasangan baru menikah
1. Apakah pasangan suami istri mengikuti program KB ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

2. Jika ya, Progran KB apa yang diikuti oleh bapak/ibu ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pil
2 Susuk/Implant
3 Kalender
4 IUD/Spiral
5 Kondom

3. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai KB ?

Jumlah Per KK
No Kriteria

Page 14
 No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

4. Alasan, Jika tidak ber KB ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Dilarang Suami
2 Ingin Punya anak Lagi
3 Takut akan alat Kbnya
4 Lain-lain

5. Jika alasan ingin punya anak lagi, berapa jumlah anak bapak/ibu saat ini ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 1-2 Orang
2 3-4 Orang
3 > 4 Orang

6. Apakah saat ini di keluarga bapak/ibu ada yang sedang hamil ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

7. Jika ya, Apakah ibu hamil memeriksa kehamilan secara teratur ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

8. Apakah bapak/ibu mengetahui mamfaat memeriksakan kehamilan secara teratur ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

9. Apakah bapak/ibu mengetahui komplikasi yang bisa terjadi saat kehamilan dan persalinan ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak
10. Apakah ibu selama hami diberikan sunikan TT ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

Page 15
11. Apakah selama kehamilan, ibu diberikan obat penambah darah ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

12. Dalam persalinan terdahulu ibu dibantu oleh ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Bidan
2 Dokter
3 Dukun Bayi

XII. Untuk pertanyaan di bawah ini bila dalam keluarga ada dewasa 35-55 tahun
1. Apakah pada keluarga bapak/ibu saat ini ada yang berusia dewasa ( 35 - 55 Tahun) ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

2. Bagaimana Kondisi Kesehatan Usia Dewasa ini ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Sehat
2 Sakit

3. Jika sakit, Jenis penyakit yang diderita saat ini ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Darah Tinggi
2 DM
3 Hipertensi
4 Rematik
5 Asma
6 TBC
7 Katarak
8 Lain-lain

Jika ada anggota keluarga yang menderita Darah Tinggi

4. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Darah Tinggi ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

5. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Darah Tinggi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07

Page 16
 1 Ya
2 Tidak

6. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Darah Tinggi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

7. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Darah Tinggi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

8. Upaya Kelurga untuk mengatasi Darah Tinggi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita Kencing Manis

9. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Kencing Manis ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

10. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Kencing Manisi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

11. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Kencing Manis ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

12. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Kencing Manis ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

Page 17
13. Upaya Kelurga untuk mengatasi Kencing Manis ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita Rematik

14. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Rematik ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

15 Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Rematik ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

16. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Rematik ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

17. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Rematik ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

18. Upaya Kelurga untuk mengatasi Rematik ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Page 18
Jika ada anggota keluarga yang menderita TBC
19. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian TBC ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

20. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala TBC ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

21. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan TBC ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

22. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang TBC ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

23. Upaya Kelurga untuk mengatasi TBC ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita ASMA

24. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian ASMA ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

25. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala ASMA ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

26. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan ASMA ?

Page 19
 Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

27. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ASMA ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

28. Upaya Kelurga untuk mengatasi ASMA ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita Katarak

29. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Katarak ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

30. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Katarak ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

31. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Katarak ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

32. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Katarak ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

Page 20
33. Upaya Kelurga untuk mengatasi Katarak ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

* Pertanyaan khusus jika ada Lansia

1. Apakah pada keluarga bapak/ibu saat ini ada yang berusia Lansia ( > 55 Tahun ) ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

2. Bagaimana Kondisi Kesehatan Lansia saat ini ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Sehat
2 Sakit

3. Jika sakit, Jenis penyakit yang diderita saat ini ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Darah Tinggi
2 DM
3 Hipertensi
4 Rematik
5 Asma
6 TBC
7 Katarak
8 Lain-lain

Jika ada anggota keluarga yang menderita Darah Tinggi

4. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Darah Tinggi ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

5. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Darah Tinggi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

Page 21
6. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Darah Tinggi ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

7. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Darah Tinggi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

8. Upaya Kelurga untuk mengatasi Darah Tinggi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita Kencing Manis

9. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Kencing Manis ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

10. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Kencing Manisi ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

11. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Kencing Manis ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

12. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Kencing Manis ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

13. Upaya Kelurga untuk mengatasi Kencing Manis ?

Jumlah Per KK
No Kriteria

Page 22
 No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita Rematik

14. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Rematik ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

15 Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Rematik ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

16. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Rematik ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

17. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Rematik ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

18. Upaya Kelurga untuk mengatasi Rematik ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita TBC

19. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian TBC ?
Jumlah Per KK
No Kriteria

Page 23
 No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

20. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala TBC ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

21. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan TBC ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

22. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang TBC ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

23. Upaya Kelurga untuk mengatasi TBC ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita ASMA

24. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian ASMA ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

25. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala ASMA ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

Page 24
26. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan ASMA ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

27. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ASMA ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

28. Upaya Kelurga untuk mengatasi ASMA ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita Katarak

29. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Katarak ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

30. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Katarak ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

31. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Katarak ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

32. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Katarak ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

33. Upaya Kelurga untuk mengatasi Katarak ?

Jumlah Per KK
No Kriteria

Page 25
 No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

Jika ada anggota keluarga yang menderita Dimensia

34. Apakah bapak/ibu mengetahui Pengertian Dimensia ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

35. Apakah bapak/ibu mengetahui Tanda dan Gejala Dimensia ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

36. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang perawatan Dimensia ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

37. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang Dimensia ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Pernah
2 Tidak Pernah

38. Upaya Kelurga untuk mengatasi Dimensia ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Beli Obat di Warung
2 Membuat obat Tradisional
3 Berobat Alternatif
4 Ke Pelayanan Kesehatan
5 Dibiarkan saja

39. Apakah bapak/ibu mengetahui dilingkunganya ada pos lansia ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07

Page 26
 1 Ya
2 Tidak

40. Apakah menurut bapak/ibu perlu di bentuk pos pelayanan lansia ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

XIII. Pertanyaan khusus untuk Desa Siaga

1. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang program Desa Siaga ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

2. Apakah bapak/ibu mengetahui sudah ada Desa Siaga Di Lingkungan Bapak/Ibu ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

3. Jika ya, Apakah bapak/ibu pernah mendapakan Sosialisasi tentang Desa Siaga ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

4. Jika ya, Apakah bapak/ibu mengetahui Pengurus Desa Siaga dilingkungan bapak ?
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Ya
2 Tidak

5. Apakah bapak/ibu mengetahui golongan darah semua anggota keluarga ?

Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07
1 Tahu
2 Tidak Tahu

Page 27
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 28
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 29
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 30
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 31
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 32
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

n kesehatan
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 33
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

/balita sesuai usianya ?

ah Per KK

Page 34
 08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 35
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Perawatan ISPA ?
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Saluran Pernapasan Akut ) ?

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 36
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Perawatan Demam Berdarah ?

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Perawatan Diare?
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 37
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

erawatan ISPA ?
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

aluran Pernapasan Akut ) ?

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

erawatan Demam Berdarah ?

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 38
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Perawatan Diare?
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 39
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 40
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

asangan baru menikah

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK

Page 41
 08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 42
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 43
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 44
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 45
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 46
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 47
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 48
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK

Page 49
 08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK

Page 50
 08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 51
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK

Page 52
 08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 53
ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

ah Per KK
08 09 10 Jmlh %

Page 54
No Nama Agama Jns Klmn Usia Pekerjaan Hub dgn KK Pddk terakhir

No Nama Agama Jns Klmn Usia Pekerjaan Hub dgn KK Pddk terakhir

No Nama Agama Jns Klmn Usia Pekerjaan Hub dgn KK Pddk terakhir

No Nama Agama Jns Klmn Usia Pekerjaan Hub dgn KK Pddk terakhir

No Nama Agama Jns Klmn Usia Pekerjaan Hub dgn KK Pddk terakhir
Pnykt yg prnh drt

Pnykt yg prnh drt

Pnykt yg prnh drt

Pnykt yg prnh drt

Pnykt yg prnh drt

 FORMAT TABULASI

I. Data Demograf
A. Struktur Keluarga
Jumlah Per KK
No Kriteria
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Jenis Kelamin
1 Laki-laki
Perempuan
Agama
Islam
Kristen katolik
2
Hindu
Budha
Kristen Protetstan
Usia
0 - 12 bln
13- 36 bln
37 - 60 bln
3
6 - 12 thn
13 - 20 thn
21 - 54 thn
> 55 Tahun
Pekerjaan
PNS
Karyawan Swasta
TNI/Polri
Buruh Tani
Buruh
4
Petani
Pedagang
Pelajar
Belum Sekolah
Tidak Bekerja
Lain - lain
Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah
Tamatan SD
Masih Sekolah SD
Tamatan SMP
Masih Sekolah SMP
5
Tamatan SMA
Masih Sekolah SMA
Tamatan PT
Masih Kuliah
Belum Sekolah
Lain - lain
Jmlh %