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Rev Med Hosp Gen Mex 2010;73(3):202-208 Recibido: 18 de junio, 2010 Aceptado: 27 de julio, 2010

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TRABAJO DE REVISIN

Enterocolitis neutropnica
Neutropenic enterocolitis

Edgar Gerardo Durn-Prez,1 Leslye Asela Lujano-Nicols,2 Edwin Ornelas-Escobedo,2 Juan Miguel Abdo-
Francis3

Resumen
La enterocolitis neutropnica es un sndrome clnico que se desarrolla en pacientes con neu-
tropenia, habitualmente inmunosuprimidos; la neutropenia usualmente es secundaria al em-
pleo de altas dosis de agentes quimioterpicos, a diversas patologas o frmacos. La presenta-
cin clnica se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y fiebre como datos principales.
La medicin del grosor de la pared intestinal en colon o leon, ya sea por ultrasonido o tomo-
grafa abdominales, confirma el diagnstico en presencia de neutropenia y los datos clnicos
sealados. Como criterio se seala que el grosor de la pared intestinal sea mayor o igual a 4
mm. El manejo se basa en mejorar las condiciones generales del paciente, reposo intestinal,
antibiticos y de ser necesaria la ciruga. El pronstico es malo pues la mortalidad suele ser
superior a 50%. Existen pocos informes en la bibliografa mdica; ste artculo lleva a cabo
una explicacin detallada del tema.

Palabras clave: Enterocolitis neutropnica; agentes quimioterpicos; grosor de la pared intestinal; Mxico.

Abstract
Neutropenic enterocolitis is a clinical syndrome that presents usually in immunosuppressed patients; the
neutropenia frequently is secondary to the use of high doses of chemotherapeutic agents, other medicines and
various diseases. The syndrome is characterized mainly by abdominal pain and fever. Bowel wall thickness
equal or greater than four mm in the colon or ileum, measured by ultrasound or abdominal tomography
scans, confirms the diagnosis in the presence of neutropenia and the above mentioned clinical data. Manage-
ment is based on general measures to improve the overall condition of the patient, bowel rest, antibiotics and
surgery if necessary. The prognosis is poor because mortality often exceeds 50%. As there are few reports in
the literature; this article provides a detailed explanation of the topic.

Keywords: Neutropenic enterocolitis; chemotherapy agents; bowel wall thickness; Mexico.

1 Mdico especialista en Medicina Interna y en Endocrinologa Correspondencia: Dr. Edgar Gerardo Durn Prez. Dr. Balmis N 148, Colo-
2 Mdico especialista en Gastroenterologa. Residente del curso de alta nia Doctores. Mxico, D.F. Correo electrnico: edurandr@gmail.com
especialidad en Endoscopia
3 Mdico especialista en Gastroenterologa y Endoscopia gastrointestinal.
Director General Adjunto
Hospital General de Mxico, O. D. SSA. Mxico, D. F.
0185-1063/$ - see front matter 2010 Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
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Durn-Prez EG. et al.

k Introduccin cuando los pacientes se conducen a ciruga sin una


completa justificacin, en comparacin con aquellos
La enterocolitis neutropnica es un sndrome clni- que se les ofrece un manejo conservador; sin embar-
co que se desarrolla principalmente en pacientes con go, dicho tpico es controvertido. 2,14 Se han sealado
neoplasias hematolgicas sometidos a tratamiento cifras de mortalidad ms altas en pacientes con neo-
con altas dosis de quimioterapia, y que se caracteriza plasias hematolgicas.6 Tambin se ha descrito que la
por dolor abdominal y fiebre. Como dato universal mortalidad es mayor en mujeres (50%) que en hom-
existe neutropenia y aumento del grosor de la pared bres (28%).15 La principal causa de muerte se debe a
intestinal a nivel de colon principalmente. Esta en- perforacin intestinal y sepsis.
tidad se conoce tambin como colitis neutropnica,
enterocolitis necrotizante, sndrome ileocecal, colitis k Etiologa
granulocitopnica o tiflitis neutropnica.1,2 Utiliza-
remos el trmino Enterocolitis Neutropnica (EN). No se puede afirmar si existe un agente causal espe-
cfico. Dada la gran variedad de microorganismos
k Epidemiologa que se han aislado, podemos considerar una probable
etiologa polimicrobiana.4,16 Se han identificado en
No se conoce la incidencia exacta de la EN; la gran tejidos de muestras quirrgicas y en lquido perito-
mayora de los informes publicados en la bibliografa neal microorganismos Gram negativos, cocos Gram
mdica mundial son casos clnicos,3 algunos estudios positivos, enterococos, Candida spp., Clostridium septi-
retrospectivos y muy pocos estudios prospectivos.4 cum y citomegalovirus. La bacteremia y fungemia se
Incluso vara la incidencia, segn el tipo de neoplasia sealan frecuentemente.1,17 Los hongos son causa de
a tratarse; por ejemplo, se seala mayor incidencia en EN hasta en 6.2% de los casos,17 de ellos se han re-
pacientes que reciben quimioterapia para leucemias portado con mayor frecuencia Candida albicans y As-
agudas5,6 y menor incidencia en quienes recibieron pergillus fumigatus.18 Se ha detectado ocasionalmente
quimioterapia para tumores slidos.7 La incidencia de en las heces fecales a Clostridium difficile, aunque mu-
EN tiene un rango amplio: 0.8% a 26%, hecho que chos estudios de EN admiten este hallazgo como cri-
depende de los criterios diagnsticos utilizados para terio de exclusin si resulta positivo.3,5 Cabe sealar
confirmarla.3 En una revisin sistematizada hecha que Clostridium diffcile puede detectarse en 1% a 3%
por Gorchluter y colaboradores3 que incluy 5058 de las personas sanas.19
pacientes adultos en tratamiento por neoplasias he- Los agentes quimioterpicos relacionados con
matolgicas, altas dosis de quimioterapia para tumo- EN implican especialmente los empleados para el tra-
res slidos o anemia aplsica, se calcul la incidencia tamiento de leucemias agudas como arabinsido de
de EN en 5.3% (266/5058, 95% IC 4.7% - 5.9%). citosina, daunorrubicina,5 y vincristina; 6 pero tam-
La EN ha sido informada por estudios de autop- bin se ha presentado en el tratamiento de otras neo-
sia hasta en 46% de los nios que mueren por leuce- plasias hematolgicas y de tumores slidos en los que
mia.8,9 En otro informe, fue diagnosticada en 3.5% se emplean agentes como ciclofosfamida, prednisona,
de 317 episodios de neutropenia severa.10 En Mxi- metotrexate, ectopsido, taxanos, carboplatino, cis-
co, la mayora de los estudios se limita a informes de platino, gemcitabina y 5-fluorouracilo.20
caso. Recientemente, en nuestro centro hospitalario La EN ocurre con mayor frecuencia despus de
informamos una incidencia de 7.27% en pacientes un tratamiento intensivo de quimioterapia para ma- Rev Med Hosp Gen Mex, Vol. 73, Nm. 3, 2010
exclusivamente con neoplasia hematolgica.6 Un nejo de leucemias; tambin se ha descrito en mieloma
dato interesante que se encontr en este estudio, fue mltiple, anemia aplsica, sndromes mielodisplsicos,
que los pacientes con leucemia mieloblstica aguda granulocitopenias de otras causas, sndrome de Felty,
M4 tienen mayor riesgo de padecer EN, comparados sndrome de inmunodeficiencia adquirida, talasemia
con otras neoplasias hematolgicas.6 Otro hospital de menor, lupus eritematoso sistmico, tratamiento de
concentracin en Mxico ubic una prevalencia si- tumores slidos3 y en pacientes inmunocomprome-
milar (6.8%) en pacientes con leucemia.11 Diversos tidos.21 Incluso se ha relacionado con pacientes con
estudios sealan que la incidencia reportada en nios hepatitis C sometidos a tratamiento con ribavirina e
con neoplasias hematolgicas es similar.12 interfern pegilado.22 De manera rara se ha reportado
La mortalidad de la EN vara de 50% a 100%.1- en pacientes adultos sanos que ingirieron comida con-
3,13
Segn varios informes, la mortalidad es mayor taminada con Clostridium perfringens tipo A.23

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Enterocolitis neutropnica

k Figura 1. Fisiopatogenia propuesta para desarrollo de EN.

Neutropenia Efecto txico de Flora microbiana Infiltracin


Inmunosupresin quimioterpicos intestinal de clulas
linfoproliferativas

Edema de mucosa intestinal, multiplicain bacteriana, lceras,


oclusin vascular y necrosis de pared intestinal

Traslocacin bacteriana, perforacin intestinal, bacteriemia

k Patogenia y anatoma patolgica k Cuadro clnico y diagnstico


La patogenia de este sndrome es poco comprendi- En la prctica clnica puede ser difcil diferenciar la EN
da. El desarrollo de la enfermedad parece resultar de de otras condiciones gastrointestinales infecciosas y no
mltiples factores que incluyen lesin de la mucosa infecciosas en pacientes que reciben altas dosis de qui-
colnica por los frmacos quimioterpicos, neutrope- mioterapia. Un paciente con neutropenia severa (neu-
nia, defensa del husped deteriorada para combatir los trfilos totales menores de 500/mm3) que tiene dolor
microorganismos de la flora intestinal,1,24 cambios in- abdominal y fiebre es muy probable que tenga EN.3,6
trnsecos del leon, ciego y apndice cecal, infiltracin El dolor abdominal puede ser generalizado, o localiza-
de la serosa y mucosa por clulas linfoproliferativas do en fosa iliaca derecha, de intensidad variable, con o
anmalas que suelen ulcerarse durante el tratamiento sin datos de irritacin peritoneal, y a menudo confun-
quimioterpico.2,24,25 Todos los factores anteriores fa- de con apendicitis;1,27 puede haber sntomas acompa-
cilitan la multiplicacin de bacterias y produccin de antes como nusea, vmito, diarrea la cual se ha re-
endotoxinas a nivel local, con subsecuente bacteriemia, portado en ocasiones sanguinolenta.6,27,28 Otros signos
necrosis y hemorragia. Primero se observa edema de y sntomas reportados incluyen distensin abdominal,
la mucosa intestinal, hasta abarcar toda la pared intes- hipotermia y hematemesis. Signos de choque y datos
tinal, con hipoperfusin y desarrollo de ulceraciones de irritacin peritoneal pueden presentarse en caso
mucosas, hemorragia focal y necrosis transmural; de de perforacin intestinal. Los sntomas a menudo se
esta manera se favorece traslocacin bacteriana y per- presentan 10 a 14 das despus de iniciar la quimiote-
foracin intestinal (Figura 1).3,21,25 rapia citotxica.1,6 Se debe tener en cuenta diferentes
El ciego es la porcin del intestino grueso que entidades como diagnstico diferencial entre ellas co-
ms frecuentemente se afecta; le siguen el colon as- litis pseudomembranosa,29 otras colitis infecciosas,30
cendente y el colon en su porcin descendente; la en- colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal,
fermedad puede extenderse al leon y a otras partes apendicitis aguda,12 mucositis intestinal y efectos txi-
del intestino delgado. Los hallazgos histolgicos en cos de la quimioterapia (Tabla 1).
los informes de autopsia de estos pacientes denotan Concomitante al cuadro clnico de la EN se
edema, ausencia de leucocitos en la pared intestinal, presenta cierta sintomatologa caracterstica de las
congestin vascular de la mucosa y en algunos casos citopenias inducidas por la quimioterapia como he-
necrosis focal o extensa acompaada de hemorragia a morragias, infeccin a otros niveles como neumona
nivel de la submucosa, colonizacin bacteriana y en nosocomial, infeccin de tejidos blandos y abscesos
ocasiones colonizacin por hongos.2,26 periamigdalinos o anorrectales.6

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En pacientes con neutropenia y cuadro clnico k Tabla 1. Diagnstico diferencial de EN.

sugestivo de EN, debe realizarse estudio radiolgi-


Infecciosas: colitis pseudomembranosa, colitis por amibiasis, por cito-
co, preferentemente tomografa31 o ultrasonido ab-
megalovirus en pacientes con SIDA, colitis por parsitos, entre otras.
dominal para medir el grosor de la pared intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal.
(GPI).3,32 Puede preferirse la tomografa abdominal Colitis isqumica.
(TA) ya que ayuda a diferenciar esta patologa de Mucositis intestinal.
otras entidades comentadas arriba. Las alteraciones Efectos txicos de agentes quimioterpicos.
documentadas en la TA incluyen coleccin lquida, Otras causas de dolor abdominal y fiebre: colecistitis, absceso heptico,
dilatacin del ciego, cambios inflamatorios en tejidos pancreatitis y apendicitis aguda.
blandos pericecales, masa inflamatoria en el cuadran- Intususcepcin y vlvulos.

te inferior derecho, neumatosis intestinal y aumento


en el grosor de la pared del ciego.1,32 Los hallazgos en
las radiografas simples de abdomen son totalmente isqumica; el GPI fue significativamente ms promi-
inespecficos, puede observarse en ellas niveles hi- nente en pacientes con colitis por Clostridium difficile
droareos, aumento en el grosor de la paredes intesti- comparado con los otros grupos.
nales, edema interasa y gas libre en zona heptica ante El enema con bario puede ser peligroso por el
perforacin intestinal. alto riesgo de perforacin intestinal y est contrain-
Gorchluter y colaboradores4 demostraron que en dicado en todos los pacientes en quienes se sospeche
pacientes con datos clnicos de EN (dolor abdominal EN, est contraindicado de igual manera la realiza-
y fiebre), el grosor de la pared intestinal es mayor de 4 cin de tacto rectal que adems podra lesionar ms la
mm medido por ultrasonido, lo anterior es muy raro mucosa colnica e inducir bacteremia; la colonosco-
en patologas como colitis no infecciosas, mucositis pa raramente se utiliza ya que la mayora de los pa-
intestinal, y dao intestinal por efectos txicos de la cientes tienen trombocitopenia y por lo tanto riesgo
quimioterapia. Dietrich y colaboradores33 confirma- de hemorragia,3 adems existe la posibilidad en pro-
ron la utilidad del ultrasonido abdominal para diag- ducir perforacin o introduccin de infecciones que
nstico de EN y su valor pronstico. Otros autores puedan ocasionar necrosis de la pared intestinal.35
proponen como dato diagnstico de EN un GPI igual En informes aislados de pacientes a los que se les ha
o mayor de 5mm.16 De esta manera se han referido los realizado colonoscopa se ha observado irregularidad
siguientes criterios diagnsticos de EN de acuerdo a de la mucosa, con ndulos, ulceraciones, fragilidad
la revisin sistematizada realizada por Gorchluter:3 hemorrgica as como una masa que semeja un car-
cinoma.36
1) Presencia de fiebre (temperatura axilar mayor Se ha tratado de investigar el valor pronstico al
de 38 centgrados o temperatura rectal mayor medir la pared intestinal por ultrasonido y de esta ma-
de 38.5 centgrados). nera ayudar a determinar el desenlace del paciente;
2) Dolor abdominal (al menos un valor de tres, Cartoni y colaboradores37 sealaron que en pacientes
referido por el paciente, en una escala visual con EN y un GPI mayor de 10 mm detectado por ul-
anloga con puntaje ascendente de dolor del 0 trasonido tubo una mortalidad ms alta (60%), com-
al 10). parada con aquellos en que el GPI fue menor o igual

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3) Demostracin del GPI de ms de 4 mm (en a 10 mm (4.2%); adems este estudio revel tam-
medicin transversal) sobre ms de 30 mm (de bin que la duracin promedio de los sntomas fue
medicin longitudinal) en cualquier segmen- significativamente mayor (7.9 das) en pacientes con
to, por ultrasonido o tomografa computada. engrosamiento de la pared intestinal que en aquellos
sin dicho engrosamiento (3.8 das). En otro estudio,33
A pesar de los criterios y datos comentados acer- se sealaron resultados diferentes a los comentados
ca del GPI, los hallazgos de diferenciacin entre EN, previamente, pues slo tres de 14 pacientes con GPI
mucositis no infecciosas y otras colitis infecciosas se mayor de 10 mm fallecieron, por ello el valor prons-
deben investigar en futuros estudios prospectivos. tico del GPI necesita ser confirmado. Otros factores
En un estudio retrospectivo34 se compararon los que sealan pronstico adverso incluyen presencia de
hallazgos tomogrficos en pacientes con EN, coli- choque, sndrome sptico persistente, y neutropenia
tis por Clostridium difficile, enfermedad de trasplante prolongada.27,38 Los pacientes que desarrollan EN
contra husped, colitis por citomegalovirus y colitis durante un ciclo de quimioterapia estn en riesgo de

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Enterocolitis neutropnica

k Tabla 2. Manejo conservador de la EN. valoracin frecuente por el cirujano es necesaria dado
que el complejo problema al que se enfrenta el pa-
1. Correccin de trombocitopenia y anemia. Mejorar tiempos de
ciente requiere de un manejo multidisciplinario.42
coagulacin.
2. Reposo intestinal. Aporte calrico mediante nutricin parenteral
El tratamiento quirrgico se recomienda en pa-
total. cientes con perforacin intestinal, deterioro clnico
3. Sonda nasogstrica. durante la terapia mdica, hemorragia gastrointesti-
4. Correccin de desequilibrio hidroelectroltico y vigilancia meta- nal que persiste a pesar de la correccin de citope-
blica ante el empleo de nutricin parenteral total.
nias y coagulopata, en caso de duda diagnstica con
5. Inhibidores de la secrecin cida del estmago.
6. Antibiticos y antimictico: imipenem o meropenem con me-
otras causas de abdomen agudo,1,32 y en presencia de
tronidazol ms anfotericina B o fluconazol.47 Como alternativa obstruccin intestinal o leo.3 Algunos autores han
cefepime o ceftazidima con metronidazol ms anfotericina B o considerado el tratamiento quirrgico si despus de
fluconazol. 24 horas de haber iniciado el tratamiento antibitico
7. A considerarse empleo de factor estimulante de colonias granulo-
no hay mejora.43 En pacientes que han desarrollado
cito (FEC-G).
choque sptico, el pronstico es poco favorable y se
considera slo tratamiento conservador.20 El trata-
miento quirrgico estndar es hemicolectoma de-
desarrollar esta complicacin durante tratamientos recha con ileostoma y fstula mucosa; en pacientes
subsecuentes.1 muy seleccionados la anastomosis primaria puede
El estudio de gabinete preferido de acuerdo a los llevarse a cabo.35 La extraccin incompleta del tejido
factores sealados es la TA, adems tiene la tasa ms necrtico puede conducir a la muerte.1
baja de falsos negativos (15%), comparado con ultra- Las guas para el tratamiento de neutropenia
sonido 23% y radiografas abdominales 48%.39 y fiebre del National Comprehensive Cancer Network
(NCCN),44 sealan que para terapia de pacientes con
k Tratamiento neutropenia e infeccin gastrointestinal se debe tener
en cuenta una probable infeccin polimicrobiana y
Aunque no hay evidencia cientfica que recomien- la presencia de flora gastrointestinal anaerbica end-
de un manejo estratgico, la mayora de los estudios, gena; y que las opciones teraputicas aceptables in-
reportes de caso y revisiones recomiendan un trata- cluyen monoterapia con un carbapenem (imipenem,
miento individualizando a cada paciente;18 ante la meropenem) o una cefalosporina (como cefepime o
ausencia de complicaciones (perforacin intestinal, ceftazidima), ms un agente con actividad anaerbica
peritonitis, hemorragia severa que no se resuelve con (metronidazol). En el caso especfico de EN se se-
la correccin de la trombocitopenia y de los tiempos ala que todos los pacientes deben ser tratados con
de coagulacin) se recomienda manejo conservador antibiticos de amplio espectro y que adems deben
(Tabla 2) con base en reposo intestinal, succin con tener cobertura para infeccin por Clostridium difficile,
sonda nasogstrica, correccin de desequilibrio hi- as como para patgenos aerobios y anaerobios. Estas
droelectroltico, nutricin parenteral total y antibi- guas no sealan el empleo de agentes antimicticos
ticos de amplio espectro (imipenem o meropenem en la EN especficamente.
ms metronidazol).1,3,18,20,32,35,40 Los inhibidores de Ciertos autores proponen que en pacientes neu-
secrecin cida del estmago deben considerarse en tropnicos con cncer los esfuerzos de tratamiento
caso de tratamiento quimioterpico previo con corti- deben enfocarse a mejorar la cuenta de neutrfilos
coesteroides, dolor epigstrico, diagnstico de lcera y al tratamiento de las comorbilidades que son fre-
gstrica o gastritis.3 Los pacientes con EN ya sea con cuentes y serias. Sealan que la ciruga debe retrasar-
manejo conservador o quirrgico deben tener una se cuando sea posible hasta permitir una recuperacin
recuperacin completa antes de administrar nueva- en la cifra de los neutrfilos.38
mente la quimioterapia (Tabla 2). Las guas de la Sociedad Americana de Enfer-
En el caso de nios con neutropenia que desa- medades Infecciosas45,46 recomiendan para pacientes
rrollan EN y presencia de complicaciones u otra pa- con neutropenia y fiebre monoterapia con cefepime
tologa concomitante como la apendicitis aguda, hay o ceftazidima o un carbapenem; tambin consideran
informes que sealan estar a favor del tratamiento una terapia doble con un antibitico beta lactmico
conservador junto con la combinacin de antibiticos antipseudomona en combinacin con un aminoglu-
de amplio espectro que incluya meropenem.12,41 La csido. Sealan que debe utilizarse anfotericina B

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u otro antimictico si el paciente contina febril y manejo de enterocolitis neutropnica, considera-


profundamente neutropnico por ms de cinco das mos que no existe un esquema antimicrobiano ideal
despus de la administracin de los antibiticos sea- para su manejo, ya que es necesario tomar en cuenta
lados. Al respecto otros autores recomiendan agregar otras infecciones agregadas que pudiera presentar el
antimictico (fluconazol) si los pacientes continan paciente; hemocultivos y en caso de reportarse con
con fiebre despus de 72 horas de haber iniciado an- desarrollo, el antibiograma; alergias a antimicrobia-
tibiticos.47 Una revisin reciente17 seal que la fre- nos; disponibilidad en el centro hospitalario; costo
cuencia de hongos como agentes causales de EN fue de beneficio, etctera.
3.4 a 6.2%, siendo Candida spp. el agente asociado La EN es una complicacin que observan ms
en 94% con mortalidad de 81.8%, sta debido prin- frecuentemente onclogos mdicos y hematlogos,
cipalmente a que no se emplearon medicamentos sin embargo es necesario contar con la valoracin del
antimicticos. Otros informes concuerdan en que debe paciente por ciruga general en forma constante dadas
usarse desde su inicio antimicticos, ya que de no ser las posibilidades de complicacin quirrgica observa-
as la mortalidad incrementa de manera importante.15 das; as mismo brindar manejo multidisciplinario por
El empleo de factor estimulante de colonias otras especialidades mdicas como gastroenterologa,
granulocito (FEC-G) y el factor estimulante de co- medicina interna e infectologa con el fin de lograr
lonias granulocito/monocito est en debate, no hay mejores resultados teraputicos.
reportes aleatorizados que sealen un empleo y resul-
tados benficos en EN,3 las guas de NCCN comen- Referencias
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