FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA :Laboratorium

Tim FMEA :
a. Ketua Tim : dr Mochamad Sonny
b. Anggota : Ratmiat
c. Petugas Notulen : Octaviana Nursa'adah
d. Peran Masing-masing :
- dr Mochamad Sonny sebagai Ketua Tim Mutu;
- Ratmiat sebagai Petugas Analis Kesehatan;
- Octaviana sebagai petugas dokumentasi

I. Alur Proses yang akan dianalisa : (prosedur pemeriksaan spesimen)

Petugas laborat menerima

form rujukan lab

Petugas mengambil specimen

pemeriksaan

Petugas mendokumentasikan
hasil pemeriksaan

Petugas menyerahkan hasil

pemeriksaan ke pasien
 Petugas menyerahkan hasil
pemeriksaan ke pasien

II. Identifikasi Failure Mode :

Alur Proses Failure Mode

- Tulisan tdak jelas;
a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan - Salah memberi identtas;
- Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
- Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
b. Petugas mengambil specimen pemeriksaan
- Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
- Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil;
c. Petugas memeriksa specimen
- Kesalahan memeriksa specimen;
- Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
d. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
- Kesalahan menuliskan identtas pada form hasil pemeriksaan;
- Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
e. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke pasien
- Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA :

Untuk mendapatkan prosedur pemeriksaan specimen laboratorium yang lebih lengkap sehingga meminimalisir KTD.

IV. Identifikasi Akibat jika terjadi Failure Mode untuk Tiap-tiap Failure Mode :

Failure Mode Akibat

Tulisan tdak jelas; Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Salah memberi identtas; Salah menetapkan diagnosa.
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen; Salah menetapkan diagnosa.
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Kesalahan memeriksa specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; Salah menegakkan diagnosa.
Kesalahan menuliskan identtas pada form hasil pemeriksaan; Salah memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
 Salah memasukkan ke dalam rekam medis; Salah memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien; Membuat cemas pasien.

V. Identifikasi Kemungkinan Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Deskripsi Upaya-upaya yang sudah dilakukan (jika ada) untuk Mengatasi Failure Mode :

Failure Mode Penyebab Upaya

Tulisan tdak jelas; Tulisan dokter yang memang tdak jelas Mengubah tulisan dokter agar lebih mudah
Salah memberi identtas; Kelalaian petugas Petugas lebih telit dalam melakukan anam
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. Tidak fokus saat menandai Petugas lebih fokus saat menandai jenis pe
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen; Petugas kurang jelas saat memanggil pasien Petugas memanggil pasien dengan menyeb
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen; Petugas lalai tdak membaca form rujukan Petugas lebih telit dalam membaca form d
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; Specimen tdak langsung diberi label setelah diambil Petugas segera memberi label nama dan n
Kesalahan memeriksa specimen; Petugas tdak memberi identtas/label pada specimen Petugas membaca ulang form rujukan
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; Petugas tdak membaca identtas pasien Petugas lebih telit saat menuliskan hasil pe
Kesalahan menuliskan identtas pada form hasil pemeriksaan; Petugas hanya membaca nama pasien, tdak membaca nomor Petugas lebih telit dalam menuliskan ident
Salah memasukkan ke dalam rekam medis; Petugas tdak membaca alamat & nomor register Petugas lebih telit dalam memasukkan dal
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien; Adanya nama pasien yang sama Petugas lebih lengkap dalam melakukan m

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan Matriks :

Upaya Kendali yang

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN
Sudah Dilakukan
a. Petugas
9 Tulisan dokter yang 9 Mengubah
Laboratorium tulisan dokter
Tulisan tdak jelas; Salah melakukan jenis pemeriksaan. 7 567
menerima form memang tdak jelas agar lebih mudah dibaca
rujukan

9 Petugas lebih telit dalam

Salah memberi identtas; Salah menetapkan diagnosa. 6 Kelalaian petugas 7 378
melakukan anamnesa

Petugas lebih fokus saat

Salah menandai form
7 Tidak fokus saat 6 menandai jenis
rujukan laborat yang akan Salah melakukan jenis pemeriksaan. 6 252
menandai pemeriksaan yang akan
diperiksa. dilakukan
b. Petugas
mengambil Petugas memanggil
Kesalahan sasaran
7 Petugas kurang jelas saat 6 pasien
specimen dengan
(pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa. 5 210
pemeriksaan memanggil pasien menyebutkan nama dan
mengambil specimen; alamat rumah

Petugas lebih telit dalam

Kesalahan dalam Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan 7 Petugas lalai tdak 6 membaca form dan
mengambil jenis 9 378
diagnosa. membaca form rujukan menginformasikan ulang
specimen; kepada pasien

c. Petugas
memeriksa Petugas segera memberi
Kesalahan melabeli Specimen tdak langsung
Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan 6 label
specimen nama dan nomor
specimen yang telah 7 diberi label setelah 9 378
diagnosa. RM setelah mengambil
diambil; diambil specimen

Petugas tdak memberi

Kesalahan memeriksa Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan 6 Petugas membaca ulang
7 identtas/label pada 8 336
specimen; diagnosa. form rujukan
specimen

d. Petugas Petugas lebih telit saat

mendokumentasi Kesalahan menuliskan Salah menegakkan diagnosa. 7 Petugas tdak membaca 6 menuliskan hasil 7 294
kan hasil hasil pemeriksaan; identtas pasien pemeriksaan
pemeriksaan

Petugas hanya membaca

Kesalahan menuliskan Petugas lebih telit dalam
identtas pada form hasil Salah memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada 6 nama pasien, tdak 6 menuliskan identtas 5 180
pasien. membaca nomor RM dan
pemeriksaan; pasien
alamat

e. Petugas Petugas lebih telit dalam

Salah memasukkan ke Salah memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada 6 Petugas
laboratorium tdak membaca 6 memasukkan dalam 5 180
menyerahkan dalam rekam medis; pasien. alamat & nomor register rekam medis
hasil pemeriksaan
ke pasien
Salah menginformasikan Petugas lebih lengkap
6 Adanya nama pasien
hasil pemeriksaan kepada Membuat cemas pasien. 4 dalam melakukan 5 120
yang sama
pasien; memanggil pasien
VII. Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure Mode apa saja yang akan diselesaikan :

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tndakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :

Upaya Kendali yang

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN
Sudah Dilakukan

IX. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Upaya Kendali yang

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN
Sudah Dilakukan
X. SOP Baru sesuai dengan Hasil Analisis & Pelaksanaan FMEA

### Petugas Laboratorium menerima form rujukan;

### Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. RM pasien;
### Petugas menginformasikan kepada pasien tentang jenis pemeriksaan yang akan dilakukan;
### Petugas menginformasikan kepada pasien tentang cara pemeriksaan yang akan dilakukan;
### Petugas mengambil specimen pemeriksaan;
### Petugas memberi identtas (nama, alamat, no. RM) pasien pada wadah specimen yang telah diambil;
### Petugas memeriksa specimen sesuai dengan permintaan rujukan;
### Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan;
### Petugas memastkan ulang hasil pemeriksaan ditulis pada form yang sesuai dengan nama, alamat, no. RM pada surat rujukan;
### Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan ke pasien
Mengubah tulisan dokter agar lebih mudah dibaca
Petugas lebih telit dalam melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai jenis pemeriksaan yang akan dilakukan
Petugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan alamat rumah
Petugas lebih telit dalam membaca form dan menginformasikan ulang kepada pasien
Petugas segera memberi label nama dan nomor RM setelah mengambil specimen
Petugas membaca ulang form rujukan
Petugas lebih telit saat menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih telit dalam menuliskan identtas pasien
Petugas lebih telit dalam memasukkan dalam rekam medis
Petugas lebih lengkap dalam melakukan memanggil pasien
 Penanggung
Kegiatan yang direkomendasikan Waktu
Jawab

Penanggung Kegiatan yg
Kegiatan yang direkomendasikan S O D RPN
Jawab Dilakukan
 Upaya Kendali yang Sudah
Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN
Dilakukan
a. Petugas Laboratorium Salah melakukan jenis 9 Tulisan dokter yang memang tdak 9 Mengubah tulisan dokter agar
1 Tulisan tdak jelas; 7 567 567
menerima form rujukan pemeriksaan. jelas lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih telit dalam

2 Salah memberi identtas; Salah menetapkan diagnosa. 6 Kelalaian petugas 7 378 945
melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai
3 Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis 7 6 jenis pemeriksaan yang akan 6 252 1197
laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan. dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan

b. Petugas mengambil specimen 4 Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa. 7 Petugas kurang jelas saat 6 menyebutkan nama dan alamat 5 210 1407
pemeriksaan mengambil specimen; memanggil pasien rumah

Petugas lebih telit dalam

dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis
5 Kesalahan 7 Petugas lalai tdak membaca form 6 membaca form dan
pemeriksaan & menetapkan 9 378 1785
specimen; rujukan menginformasikan ulang kepada
diagnosa. pasien

Salah melakukan jenis Petugas segera memberi label

6 Kesalahan melabeli specimen 7 Specimen tdak langsung diberi
c. Petugas memeriksa specimen pemeriksaan & menetapkan 6 nama dan nomor RM setelah 9 378 2163
yang telah diambil; label setelah diambil
diagnosa. mengambil specimen

Salah melakukan jenis

7 Petugas tdak memberi 6 Petugas membaca ulang form
7 Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan 8 336 2499
identtas/label pada specimen rujukan
diagnosa.

d. Petugas mendokumentasikan 8 Kesalahan menuliskan hasil 7 Petugas tdak membaca identtas 6 Petugas lebih telit saat
Salah menegakkan diagnosa. 7 294 2793
hasil pemeriksaan pemeriksaan; pasien menuliskan hasil pemeriksaan

Petugas hanya membaca nama

9 Kesalahan menuliskan identtas Salah memberikan informasi hasil 6 Petugas lebih telit dalam
6 pasien, tdak membaca nomor RM 5 180 2973
pada form hasil pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien. menuliskan identtas pasien
dan alamat

e. Petugas laboratorium
10 Salah memasukkan ke dalam Salah memberikan informasi hasil 6 Petugas tdak membaca alamat & 6 Petugas lebih telit dalam
menyerahkan hasil pemeriksaan 5 180 3153
rekam medis; pemeriksaan kepada pasien. nomor register memasukkan dalam rekam medis
ke ruang pengobatan umum
11 Salah menginformasikan hasil 4 Petugas lebih lengkap dalam
Membuat cemas pasien. 6 Adanya nama pasien yang sama 5 120 3273
pemeriksaan kepada pasien; melakukan memanggil pasien