TOOLS INSPEKSI TEMPAT- TEMPAT UMUM (KANTOR)

Nama Instansi : Jumlah PNS = Orang

Kecamatan : L = Orang. P = Orang
Pelaksana Monitoring : Jumlah Non PNS = Orang
Nama : L = Orang. P = Orang
Pekerjaan : Jumlah Bilik Toilet = Pintu
No. HP : Ket:
I. FASILITAS DAN SARANA
Ada Tidak Ada Catatan
1 Jamban dilengkapi dengan
1.1 Didalam Jamban ada :
Air
Ember bertutup
Gayung
Sabun
lap Tangan
Gantungan pakaian
Pengharum Ruangan
Tempat Sampah
Sikat WC
1.2 Diluar Jamban ada :
Wastafel
air mengalir
sabun
Lap tangan
Sapu Cermin
Alat pel
Gambar - Gambar PHBS
Tulisan Pemisah antara Toilet laki - Laki
dengan Toilet Perempuan
saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
2 DI Ruangan:
2.1 Didalam Ruangan, Ada :
Tempat Sampah
Keset Kaki
Kemoceng
Sapu Ijuk
Sapu Lidi
2.2 Alat Kebersihan Lingkungan :
Tempat Sampah Organik
Tempat Sampah Anorganik
Sendok Sampah
Sapu Lidi
Gerobak Sampah
TPA Sampah

Catatan Kondsi kebersihan lingkungan masyarakat

3 sekitar Kantor

Mengetahui:
Catatan:Harap Mengambil Gambar Sebelum dan sesudah pendampingan