PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM Disahkan oleh

(KORBAN HIDUP) Kepala Puskesmas

No Kode : 7.2.1.c
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai :

PUSKESMAS
SPO Berlaku
Halaman
:
: 3 halaman
WATUMALANG dr. Dian Hayu.N
NIP.19780725 200801 2 018

1. Tujuan Untuk memberikan keterangan sesuai permintaan

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan pembuatan visum et
repertum pada pasien.
Pelaksanaan pembuatan visum et repertum harus mengikuti langkah-
langkah yang tetuang dalam SPO.
3. Definisi
4. Prosedur 1. Petugas menjaga privasi pelanggan
2. Petugas menganamnesa adanya permintaan tertulis visum dari pihak
kepolisian
3. Petugas melapor kepada dokter adanya permintaan visum
4. Bila dokter tidak bisa datang, petugas 24 jam terbatas melakukan
pemeriksaan sesuai dengan instruksi
5. Petugas mencuci tangan dan menggunakan alat pelindung diri
6. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan
7. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan meliputi: identitas,
tinggi badan, berat badan, vital sign
8. Petugas melakukan identifikasi ciri-ciri fisik
9. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dengan benar dan lengkap. Jika
ditemukan luka, gambar letak luka beserta ukuran
10. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
11. Petugas meminta korban untuk kembali pada hari berikutnya pada jam
kerja di unit pengobatan umum rawat jalan untuk dilakukan
pemeriksaan ulang oleh dokter

5. Diagram Alir
Menjaga privasi pelanggan
Petugas mencuci tanagn
dan menggunakan alat
pelindung diri

Petugas melakukan anamnesa Petugas memberikan penjelasan

dan pemeriksaan meliputi: kepada pasien mengenai tindakan
identitas, tinggi badan, berat yang akan dilakukan
badan, vital sign
 Petugas melakukan identifikasi Petugas mencatat hasil
ciri-ciri fisik pemeriksaan dengan benar
dan lengkap. Jika ditemukan
Petugas luka, gambar letak luka
mendokumentasikan hasil beserta ukuran
pemeriksaan
6. Referensi Departemen Kesehatan RI, Dirjenyanmed, 1991,
Prosedur Perawatan Dasar
Foundamentals of Nursing, Keperawatan Medikal
Bedah Bruner and suddart, egc.
7. Dokumen Buku atau kartu status pelanggan, buku register unit pelayanan umum
terkait
8. Distribusi Ruang UGD, Rawat Inap

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM Disahkan oleh

(KORBAN HIDUP) Kepala Puskesmas
No Kode : 7.2.1.c
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
DAFTAR Berlaku :
PUSKESMAS Halaman : 3 halaman
TILIK
WATUMALANG dr. Dian Hayu.N
NIP.19780725 200801 2 018
Unit : ...........
Nama Petugas : ...........
Tanggal Pelaksanaan : ...........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas menjaga privasi pelanggan

2. Apakah petugas menganamnesa adanya permintaan tertulis

visum dari pihak kepolisian

3. Apakah petugas melapor kepada dokter adanya permintaan

visum

4. Bila dokter tidak bisa datang, Apakah petugas 24 jam terbatas

melakukan pemeriksaan sesuai dengan instruksi

5. Apakah petugas mencuci tangan dan menggunakan alat

pelindung diri

6. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada pasien

mengenai tindakan yang akan dilakukan

7. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan

meliputi: identitas, tinggi badan, berat badan, vital sign

8. Apakah petugas melakukan identifikasi ciri-ciri fisik

9. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dengan benar dan

lengkap. Jika ditemukan luka, gambar letak luka beserta
ukuran

10. Apakah petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan

11. Apakah petugas meminta korban untuk kembali pada hari

berikutnya pada jam kerja di unit pengobatan umum rawat
jalan untuk dilakukan pemeriksaan ulang oleh dokter

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

..,..
Pelaksana / Auditor
...............
NIP: ...................