PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN EMPANG

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN EMPANG
NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

PENGENDALIAN REKAMAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN EMPANG

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN EMPANG,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

46 tahun 2015 tentang akreditasi, Pengendalian
Rekaman pada pusat kesehatan masyarakat ditetapkan
oleh kepala pusat kesehatan masyarakat.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan keputusan
kepala unit pelaksana teknis pusat kesehatan
masyarakat tentang Pengendalian Rekaman pada Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Empang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Undang undang No 43 tahun 2009 tentang kearsipan;
4. Undang Undang No 06 tahun 2005 taentang
Perlindungan Arsip Vital;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 6 Tahun 2008
Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumbawa;
7. Peraturan Pemerinta Kabupaten Sumbawa nomor 87
tahun 1999 Tentang penyerahan dan Pemusnahan
Dokumen Perusahaan;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN EMPANG
TENTANG PENGENDALIAN REKAMAN PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN EMPANG.

KESATU : Menetapkan pengendalian rekaman pada Unit Pelaksana

Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Empang sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat

KEDUA : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Empang berlaku pada tanggal
ditetapkan

ditetapkan di Empang
pada tanggal

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN EMPANG,

IRFAN AGUNG RIANTO

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANAN TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN EMPANG
NOMOR TAHUN 2015
TANGGAL

TENTANG
PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

A. PENGERTIAN

Pengendalian Dokumen Dan Rekam Implementasi Puskesmas

adalah sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam
implementasi, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
Dokumen Puskesmas adalah semua dokumen yang harus
disiapkan puskesmas yang merupakan regulasi internal yang berlaku di
puskesmas.
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyaktif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
Master dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap /
telah dinomori, disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi
cap Puskesmas.
Kelompok dokumen adalah kelompok jenis jenis dokumen /
rekaman ( contoh kelompok SPO, kelompok rekaman kegiatan ).
Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam
kebijakanpengendalian dokumen ini,

B. TUJUAN

Tujuan penyimpanan dan pengendalian dokumen adalah Tertatanya

dokumen yang terkait dengan sistem manajemen mutu yang digunakan
sebagai acuan dalam kegiatan pengendalian mutu.

C. MEKANISME

Pengendalian dokumen menerapkan hal hal sebagai berikut :

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :

1) Manajemen Puskesmas dengan kode : A,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/III),
2) Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas dengan kode : B,
a. Bab IV, (B/IV),
b. Bab V, (B/V),
c. Bab VI, (B/VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas maka ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA=B/KIA, upaya Promkes=B/Promkes,
dll ).
 3) Pelayanan Klinis dengan kode : C,
a. Bab VII, (C/VII),
b. Bab VIII, (C/VIII),
c. Bab IX, (C/IX),
4) Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP,
5) Daftar Tilik, disingkat : DT,
6) Kerangka Acuan disingkat : KAK,
7) Surat Keputusan disingkat : SK,
8) Kebijakan disingkat : Kb,
9) Dokumen Eksternal disingkat : DEk,
10) Manual Mutu disingkat : MM,
11) Pedoman Mutu disingkat : PM,
12) Audit Internal disingkat : AI.

D. Sistem Pembuatan/Penyusunan

1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan

aturan Pemerintah Daerah.
2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
3. Sistem pembuatan rekaman atau implementasi sessuai aturan yang
berlaku di masing masing program.

E. SISTEM PENYIMPANAN.

1. Dokumen rekam klinik / medik wajib disimpan sekurang- kurangnya

lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan atau persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 5 tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda :

a. Umum : resep umum

b. BPJS : resep peserta asuransi kesehatan, jamkesmas.

Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen / arsip aturan Pemerintah Daerah
3. Dokumen puskesmas disimpan sekurang kurangnya lima tahun
terhitung dari tangal dilaksanakan, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, dukumen puskesmas dapat dimusnahkan.
4. Sistem penyimpanan dukumen puskesmas yang dilaksanakan, pada
pelayanan kesehatan masing masing harus dipelihara dan disimpan
minimal lima tahun
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing masing
kelompok pelayanan , sedangkan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program disimpan di administrasi dan manajemen
(admen)
6. Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggung jawab program.

F. SISTEM REGULASI DAN AKSES

1. Dokumen Klinik / Medik menjadi kewenangan dokter / dokter gigi
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala
Puskesmas.

Dokumen akreditasi puskesmas:

- Dokumen asli: Hard copy dan soft copy yang asli

- Dokumen terkendali
Turunan pertama dokumen asli yang digunakan internal
puskesmas
- Dokumen tak terkendali :
Turunan kedua dari dokumen asli yang beredar dilur
puskesmas melalui kaji banding
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab program

G. EVALUASI

Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali atau jika ada

permasalahan terkait hal tersebut.
Kebijakan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

ditetapkan di Empang
pada tanggal

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN EMPANG,

IRFAN AGUNG RIANTO

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANAN TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN EMPANG
NOMOR TAHUN 2015
TANGGAL
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANAN TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN EMPANG
NOMOR TAHUN 2015
TANGGAL