Anda di halaman 1dari 1

PEMERIKSAAN FISIK Pengukuran Kebugaran Jasmani 2016

Tanggal . . . . . . . . . . . . . 2017

NO NO TINGGI BERAT
NAMA UMUR L / P TENSI NADI IMT
DADA FORM BADAN BADAN

Nama pemeriksa fisik : . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . )

Anda mungkin juga menyukai