Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR DI LUAR KOMPONEN


DIPA BADAN PPSDM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Amina Marahena, A.Md.Kep.


NIP : 19841114 201001 2 014
UNIT KERJA : Puskesmas Masohi
ALAMAT : Kelurahan Namaelo RT. 13 Kecamatan Kota Masohi
TELEPON : HP. 081248614461
PEMINATAN : S-1 Keperawaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung biaya tugas belajar di luar
komponen biaya yang dibayarkan dari DIPA Badan PPSDM Kesehatan Provinsi Maluku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
mempertanggunggjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

Masohi, 12 Februari 2013

Yang membuat pernyataan,

Amina Marahena, A.Md.Kep.


NIP. 19841114 201001 2 014
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR DI LUAR KOMPONEN
DIPA BADAN PPSDM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Amina Marahena, A.Md.Kep.


NIP : 19841114 201001 2 014
UNIT KERJA : Puskesmas Masohi
ALAMAT : Kelurahan Namaelo RT. 13 Kecamatan Kota Masohi
TELEPON : HP. 081248614461
PEMINATAN : S-1 Keperawaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung biaya tugas belajar di luar
komponen biaya yang dibayarkan dari DIPA Badan PPSDM Kesehatan Provinsi Maluku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
mempertanggunggjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

Masohi, 12 Februari 2013

Yang membuat pernyataan,

Amina Marahena, A.Md.Kep.


NIP. 19841114 201001 2 014