FORM.

PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN

DATA IDENTITAS , KB DAN AKSES PELAYANAN
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 8 RW 3

JENIS IDENTITAS KELUARGA PELAYANAN DAN PEMBIAYAAAN KESEH

HUBUNGAN KELUARGA
PENGHASILAN
KELAMIN ANAK-ANAK DEWASA TEMPAT BEROBATJARAK RUMAH-FASKES TRANSPORTAS

NAMA UMUR Lansia KB

TRADISIONAL

KEND UMUM
JALAN KAKI
NO NAMA KK ANGGOTA

500 rb- 1 jt
Jml

SENDIRI

6-10 KM

> 10 KM
<500 rb

NAKES

< 1 KM

1-5 KM
Hamil

KONDOM
KELUARGA

IMPLANT
> 1 jt
0- 12- PUS Jml

SUNTIK

TDK KB
L P

ALAMI
WUS

MOW

MOP

IUD

PIL
11 59 15- 45-59 >60
15-45
bln bln 45 Thn
TH
TH Thn
1 Mukhorul Syafik Kepala Keluarga
Nik Zahra Istri
Ahmad Hadzig Anak
Arina AK Anak
2 Rohmalis N Kepala Keluarga
Ayu Dwi Istri
M. Nadhi Anak
3 Christian W Kepala Keluarga
Asih Ayu Istri
Angelia Anak
Marcelia Anak
4 Andi Prayogo Kepala Keluarga
Didin N Istri
Jochelin Anak
Nabila Anak
5 Sudiawan Kepala Keluarga
 Margareta Istri
Mayriessa Anak
6 Ir Pambayun Kepala Keluarga
Retnaningsih Istri
Pinastika Anak
Milda Anak
Amalia Anak
7 Joko Sampurno Kepala Keluarga
Iswanti Istri
Aditya Anak
8 Yulius Yongki Kepala Keluarga
Sukraining Istri
Alvin Q Anak
Rafael Anak
Haikal Anak
9 Dwi Yudianto Kepala Keluarga
Sustini Istri
Yustiantia Anak
10 M. Kholil Kepala Keluarga
Adonaleo Istri
A. Tegar Anak
Jimly Leila Anak
Jumlah 20 18 0 1 9 1 3 11 7 5 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 2 10 0 0 0 10 0 0 0 0





KEND PRIBADI

ORTASI

ESEHATAN
BPJS

IDS

JAMKES
AS LAIN

TDK ADA


8 8 2 0 1
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
KIA 1
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 8 RW 3

GANGGUAN KEMATIAN
RENCANA PENOLONG PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENOLONG PERSALINAN
RENCANA TEMPAT BERSALIN SELAMA
PERSALINAN KEHAMILAN KEHAMILAN TERAKHIR
KEHAMILAN
IBU
BAYI BALITA IBU HAMIL
NO. KK NAMA IBU HAMIL NAMA SUAMI MELAHIRKAN

4 ATAU LEBIH

4 ATAU LEBIH
TDK PERNAH

TDK PERNAH
DOKTER

DOKTER

DOKTER
SENDIRI

SENDIRI
1-3 KALI

1-3 KALI
RUMAH
DUKUN

DUKUN

DUKUN
BIDAN

BIDAN
TIDAK
BIDAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

YA
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
KIA 1
O KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
KIA 2
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 8 RW 3

BBLR CUKUP KEGIATAN

USIA IMUNISASI TERAKHIR BALITA BGM
PEMBERIAN ASI
UMUR POSYANDU
NAMA ORANG TUA

TIDAK PERNAH DATANG

DATANG
PEMBERIAN PEMBERIAN MP ASI
HEP B DPT POLIO

JARANG DATANG
TIDAK LENGKAP
NO KK NAMA BAYI / BALITA ASI SAJA TERAKHIR

CAMPAK

TIDAK
0-11 12-36 37-59

LAIN

ADA
YA TIDAK BCG
BLN BLN BLN
AYAH IBU 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 < 6BL 6BL < 6BL 6-12BL 12-24BL

AKTIF
1 Arina Mukharol Nik
3 Marcelia Christian Asih
8 Rafael Yongki Sukraining
Haikal Yongki Sukraining

JUMLAH 0 1 3 3 0 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 0 1 1 0 0 1 2 0 2 2 0
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
RUMAH DAN LINGKUNGAN 2
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 8 RW 3
RUMAH DAN LINGKUNGAN

JENIS HEWAN
JENDELA VENTILASI RUMAH VENTILASI DAPUR LANTAI RUANG TIDUR ATAP LANGIT-LANGIT KANDANG TOGA CAHAYA KEPADATAN HUNIAN
TERNAK

PLESTER SEBAGIAN

TDK PADAT(> 10m)

ADA JENDELA TDK

ADA JENDELA TDK

ANYAMAN BAMBU

MENEMPEL RMH
UBIN SEBAGIAN
ADA JENDELA &

ADA JENDELA &

SENG/GENTING
NO KK
ADA VENTILASI

ADA VENTILASI
ADA SEBAGIAN

CUKUP(= 9m)
PADAT (<8m)
TIDAK ADA

TIDAK ADA

BERKAKI 4
VENTILASI

VENTILASI

TERPISAH
PLESTER
TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

UNGGAS

TDK ADA
TRIPLEK

MINIMAL
TERANG

CUKUP
GELAP

ASBES
TANAH

YA, 3

YA,< 3
UBIN

IKAN
IJUK
ADA

2
3

4
5

6
7

9
10

JML 10 0 0 9 0 1 9 0 1 0 9 0 0 1 10 0 0 10 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 1 0 9 0 10 0 7 3
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
RUMAH DAN LINGKUNGAN 1
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 8 RW 3
RUMAH DAN LINGKUNGAN

JARAK PEMB
KOTORAN LIMBAH
JAMBAN SUMBER AIR KUALITAS AIR KAMAR MANDI LANTAI KMR MANDI LIMBAH KAMAR MANDI SAMPAH
DGN SUMBER DAPUR
AIR
NO

KE SAWAH/KEBUN

SELOKAN/SUNGAI
BERSIH & JERNIH
ADA,TDK SESUAI

BERSIH KERUH

TS TERTUTUP

TIDAK ADA TS

ADA SARANA
ADA, SESUAI

TERGENANG

TS TERBUKA
ADA, DALAM
BAU/KERUH

ADA, LUAR

TERTUTUP
TIDAK ADA

TIDAK ADA
TERBUKA
TDK ADA

BERASA
SUNGAI
SUMUR

SEMEN
POMPA

TANAH
PDAM
<10 M

>10 M

SPAL
UBIN

KE
1

2
3

4
5

6
7

8
9

10

JML 10 0 0 10 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 10 0 10 0 10 0
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
GIZI , LANSIA , UKGM , FARMASI,P2-KUSTA,P2-TBC
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 8 RW 3

GIZI KELUARGA LANSIA UKGM FARMASI P2-KUSTA P2-TB

DILAKUKAN PERLUKAH TAHU
PENYULUHAN BILA ADA TAHU
PERNAH PERNAH KE APAKAH PENYULUHAN TES PENYULUHAN PENYULUHAN
MENU GARAM ADA YANG TANDA- TAHU ETIKA
SARAPAN SEHAT BEROBAT DI POSYANDU POSYANDU KESEHATAN GIGI KEBERSIHAN OBAT KELUARGA YANG TANDA-
SEIMBANG YODIUM LANSIA
NAKES/FASKES LANSIA LANSI PERLU DIPOSYANDU GIGI DI
PENGGUNAA
TRADISIONAL SWAMEDIKAS TANDA BATUK
N OBAT MENDERITA KUSTA TANDA TBC
KUSTA
NO POSYAND I

DISEMBUNYIKAN

DIPERIKSAKAN
DIBIARKAN
SETUJU
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
1x 2x 3x
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML 10 0 10 0 10 0 3 6 3 0 3 0 0 3 3 0 1 0 0 10 0 10 0 4 6 10 0 8 2 0 0 10 8 2 8 2
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
SURVEILANCE
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 8 RW 3

SURVELANCE

NO NAMA PENDERITA UMUR

SESAK NAFAS

FLU BURUNG
BATUK PILEK

PNEUMONIA

HIPERTENSI
CACAR AIR

HEPATITIS

DIABETES
GIGI DAN
MALARIA

CAMPAK

MULUT

KUS TA
GATAL

DIARE
TIFUS
DBD

TBC
1 Arina 4,5
2 M. Nadhilia 62 bulan
Ayu 30
6 Retnaning 50
8 Rafael 5
Haikal 2
9 Dwi Yudianto
10 Aldona Leo 38

JUMLAH 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
PHBS
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA : KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 8 RW 3
CUCI TANGAN
CUCI TANGAN MEMBUANG BAHAN MAKANAN OLAH RAGA 30 MENYAPU
MENGGOSOK PPSN 1 minggu MINUM AIR BAB DI DENGAN MAKAN 3x
MEROKOK DENGAN MIRAS/NARKOBA OLAH RAGA MANDI 2x sehari TOGA SAMPAH PADA DICUCI SEBELUM MENIT TIAP RUMAH TIAP
GIGI 2x 1x MASAK JAMBAN SABUN SEHARI
SABUN TEMPATNYA DIMASAK HARI HARI
NO KK SETELAH BAB

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

10

4 6 10 0 10 0 0 10 10 0 7 3 10 0 1 9 10 0 10 0 10 0 10 0 8 2 10 0 2 8 10 0
 MEMBUKA
JENDELA TIAP
PAGI/MINIM 1 JAM
PER HARI

YA TIDAK

10 0