FORM.

PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN

DATA IDENTITAS , KB DAN AKSES PELAYANAN
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 7 RW 3

HUBUNGAN KELUARGA
JENIS IDENTITAS KELUARGA PELAYANAN DAN PEMBIAYAAAN KESEH
PENGHASILAN
KELAMIN ANAK-ANAK DEWASA TEMPAT BEROBATJARAK RUMAH-FASKES TRANSPORTAS
NAMA UMUR Lansia KB

TRADISIONAL

KEND UMUM
JALAN KAKI
NO NAMA KK ANGGOTA

500 rb- 1 jt
Jml

SENDIRI

6-10 KM

> 10 KM
<500 rb

NAKES

1-5 KM
< 1 KM
Hamil

KONDOM
KELUARGA

IMPLANT
> 1 jt
0- 12- PUS Jml

SUNTIK

TDK KB
L P

ALAMI
WUS

MOW

MOP

IUD

PIL
11 59 15- 45-59 >60
15-45
bln bln 45 Thn
TH
TH Thn
1 Sri Wahyu KK

Intan P Istri

Titania Anak

H. Y Fernando Anak

H. Y Fernanda Anak

2 Dwi P KK

Yayuk Istri

M. Ridho Anak

Rayhan Anak
3 Sony N KK

Umi N Istri

Aliftah Anak

Salsa Anak

4 Nur Akbar KK

Alida Istri

Pramudya Anak

Cahaya Anak

Kenang Anak

5 Bambang S KK

Erma Istri

Nadia Anak

Fania Anak

6 Sigit Basuki KK

Wiji Istri

Neva Anak
 Rheysa Anak

7 Andri Bhaskoro Razky KK

Idhayu Istri

8 Pudi A KK

Wiwin E Istri

Daviandra Anak

Razky Anak

9 Arif R KK

Diah E Istri

Qonita H Anak

Fitriana H Anak

Fitriani H Anak

Achmad D Anak

Hudyan S Anak

10 Bambang E KK

Umi Mariati Istri

Jumlah 20 21 0 1 9 1 3 9 8 3 0 0 0 0 3 2 3 0 0 1 1 10 0 0 4 6 0 0 0 0


KEND PRIBADI

ORTASI

ESEHATAN
BPJS

IDS

JAMKES
AS LAIN

TDK ADA


10 8 0 0 2
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
KIA 1
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 7 RW 3

GANGGUAN KEMATIAN
RENCANA PENOLONG PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENOLONG PERSALINAN
RENCANA TEMPAT BERSALIN SELAMA
PERSALINAN KEHAMILAN KEHAMILAN TERAKHIR
KEHAMILAN
IBU
BAYI BALITA IBU HAMIL
NO. KK NAMA IBU HAMIL NAMA SUAMI MELAHIRKAN

4 ATAU LEBIH

4 ATAU LEBIH
TDK PERNAH

TDK PERNAH
DOKTER

DOKTER

DOKTER
SENDIRI

SENDIRI
1-3 KALI

1-3 KALI
RUMAH
DUKUN

DUKUN

DUKUN
BIDAN

BIDAN
TIDAK
BIDAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

YA
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
KIA 1
O KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
KIA 2
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 7 RW 3

BBLR CUKUP KEGIATAN

USIA IMUNISASI TERAKHIR BALITA BGM
PEMBERIAN ASI
UMUR POSYANDU
NAMA ORANG TUA

TIDAK PERNAH DATANG

DATANG
PEMBERIAN PEMBERIAN MP ASI
HEP B DPT POLIO

JARANG DATANG
TIDAK LENGKAP
NO KK NAMA BAYI / BALITA ASI SAJA TERAKHIR

CAMPAK

TIDAK
0-11 12-36 37-59

LAIN

ADA
YA TIDAK BCG
BLN BLN BLN
AYAH IBU 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 < 6BL 6BL < 6BL 6-12BL 12-24BL

AKTIF
4 Cahaya Nur A Alida

Kenang

6 Reysha Sigit Wiji

8 Razky Pudi Wiwin

JUMLAH 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 4 0 0 0 4 3 0 0 0 4
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
RUMAH DAN LINGKUNGAN 2
KELURAHAN :DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 7 RW 3
RUMAH DAN LINGKUNGAN

JENIS HEWAN
JENDELA VENTILASI RUMAH VENTILASI DAPUR LANTAI RUANG TIDUR ATAP LANGIT-LANGIT KANDANG TOGA CAHAYA KEPADATAN HUNIAN
TERNAK

PLESTER SEBAGIAN

TDK PADAT(> 10m)

ADA JENDELA TDK

ADA JENDELA TDK

ANYAMAN BAMBU
NO KK

MENEMPEL RMH
UBIN SEBAGIAN
ADA JENDELA &

ADA JENDELA &

SENG/GENTING
ADA VENTILASI

ADA VENTILASI
ADA SEBAGIAN

CUKUP(= 9m)
PADAT (<8m)
TIDAK ADA

TIDAK ADA

BERKAKI 4
VENTILASI

VENTILASI

TERPISAH
PLESTER

UNGGAS
TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

MINIMAL
TRIPLEK
TERANG

CUKUP
GELAP

ASBES
TANAH

YA, 3

YA,< 3
UBIN

IKAN
IJUK
ADA

8
 9

10

JML 10 0 0 10 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 10 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 1 2 7 0 10 0 1 9
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
RUMAH DAN LINGKUNGAN 1
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 7 RW 3
RUMAH DAN LINGKUNGAN

JARAK PEMB
KOTORAN LIMBAH
JAMBAN SUMBER AIR KUALITAS AIR KAMAR MANDI LANTAI KMR MANDI LIMBAH KAMAR MANDI SAMPAH
DGN SUMBER DAPUR
AIR
NO

KE SAWAH/KEBUN

SELOKAN/SUNGAI
BERSIH & JERNIH

ADA SARANA
ADA,TDK SESUAI

BERSIH KERUH

TIDAK ADA
TS TERTUTUP

TIDAK ADA TS
ADA, SESUAI

TERGENANG

TS TERBUKA
ADA, DALAM
BAU/KERUH

ADA, LUAR

TERTUTUP
TIDAK ADA

TERBUKA
TDK ADA

BERASA
SUNGAI
SUMUR

SEMEN
POMPA

TANAH
PDAM
<10 M

>10 M

SPAL
UBIN

KE
1

10
JML 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 10 0 0 10 0 10 0 0 10 0
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
GIZI , LANSIA , UKGM , FARMASI,P2-KUSTA,P2-TBC
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 7 RW 3

GIZI KELUARGA LANSIA UKGM FARMASI P2-KUSTA P2-TB

DILAKUKAN PERLUKAH TAHU
PERNAH PENYULUHAN BILA ADA TAHU
PERNAH KE APAKAH PENYULUHAN TES PENYULUHAN PENYULUHAN
MENU GARAM ADA YANG BEROBAT DI TANDA- TAHU ETIKA
SARAPAN SEHAT POSYANDU POSYANDU KESEHATAN GIGI KEBERSIHAN OBAT KELUARGA YANG TANDA-
SEIMBANG YODIUM LANSIA NAKES/FASKE
LANSIA LANSI PERLU DIPOSYANDU GIGI DI
PENGGUNAA
TRADISIONAL SWAMEDIKAS TANDA BATUK
S N OBAT MENDERITA KUSTA TANDA TBC
KUSTA
NO POSYAND I

DISEMBUNYIKAN

DIPERIKSAKAN
DIBIARKAN
SETUJU
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
1x 2x 3x
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
1

10
JML 10 0 9 1 10 0 2 8 2 0 2 0 0 2 2 0 2 2 6 10 0 10 0 10 0 10 0 9 1 0 0 10 8 2 10 0
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
SURVEILANCE
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA :KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 7 RW 3

SURVELANCE

NO NAMA PENDERITA UMUR

SESAK NAFAS

FLU BURUNG
BATUK PILEK

PNEUMONIA

HIPERTENSI
CACAR AIR

HEPATITIS

DIABETES
GIGI DAN
MALARIA

CAMPAK

MULUT

KUS TA
GATAL

DIARE
TIFUS
DBD

TBC
1 Hilkia 13

Hizkia 13

2 Yayuk 42

Raihan 14

4 Alida 38

Cahaya 4

Kenang 2

5 Bambang 45

Vania 10

8 Budi 43

Razky 5
JUMLAH 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORM. PENDATAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD PUSKESMAS MRICAN
PHBS
KELURAHAN : DERMO KECAMATAN MOJOROTO
KOTA : KEDIRI
TAHUN : 2017

RT 7 RW 3

CUCI TANGAN MEMBUKA

CUCI TANGAN MEMBUANG BAHAN MAKANAN OLAH RAGA 30 MENYAPU
MENGGOSOK PPSN 1 minggu MANDI 2x MINUM AIR BAB DI DENGAN MAKAN 3x JENDELA TIAP
MEROKOK DENGAN MIRAS/NARKOBA OLAH RAGA TOGA SAMPAH PADA DICUCI SEBELUM MENIT TIAP RUMAH TIAP
GIGI 2x 1x sehari MASAK JAMBAN SABUN SEHARI PAGI/MINIM 1 JA
SABUN TEMPATNYA DIMASAK HARI HARI
SETELAH BAB PER HARI
NO KK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

10

0 10 10 0 10 0 0 10 9 1 10 0 10 0 0 10 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 0 10 10 0 10
 MEMBUKA
JENDELA TIAP
PAGI/MINIM 1 JAM
PER HARI

TIDAK