No.

RM :
Jalan Raya Solo Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama :
Telp. (0271) 593814 592192 Fax. (0271) 590084
Tgl. Lahir :
(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN LANJUTAN KEPERAWATAN HEMODIALISIS

Tanggal : Jam : ..
Diagnosis Medis : No. Mesin : N. tanggal :
Hemodialisis ke : Tipe dialiser : R. ke :
Frek. HD/minggu : Jenis dialisat : Conductivity awal :

Heparinisasi : Akses vaskular :

Dosis awal ...IU AV Shunt Kiri Kanan
Dosis maintenance IU/jam Subclavia Kiri Kanan
Dosis intermitten IU/jam CDL Jugular Kiri Kanan
Free heparin e.c ... Femoral Kiri Kanan
Dosis sirkulasi ...IU Femoralis Kiri Kanan
LMWH ...IU Lengan Kiri Kanan

Durasi :
Jam mulai TD post HD lalu mmhg
Jam selesai BB post HD lalu kg
Lama HD BB kering Kg
UF goal Ml

Balance cairan :
1 Volume priming cc 3 Cairan keluar
2 Cairan masuk Urine cc
Sisa priming cc Muntah cc
Cairan drips cc Ultrafiltration cc
Transfusi cc
Sonde cc
Minum cc
Wash out cc
Total cairan masuk cc Total cairan keluar cc
4 Total Balance cc

Tanda-tanda Vital : Pre - HD Post - HD

Berat badan kg kg
Tekanan Darah ..mmhg ..mmhg
Nadi ..x/mnt . x/mnt
Nafas ..x/mnt ..x/mnt

Obat Rutin ESA Transfusi HD : .cc(total) Gol. Darah : Rh: +/-

(rutin/atas indikasi) (tempel stiker) No batch ..cc Tusuk cimino :
No batch ..cc Ya Tidak,
No batch ..
karena:

.
Lot No. :
Exp. Date :.
Pemeriksaan penunjang :
 MONITORING DIALISIS
Tanda Vital QB/ Ultrafiltration TMP Heparin
Waktu VP (mmHg) Keterangan Paraf
TD N S P (cc/min) UFG UFR UFV (mmHg) (cc)

EVALUASI KEPERAWATAN :

Perawat Inisiasi Perawat Terminasi

(...) (...)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang