Anda di halaman 1dari 4

Identitas: An.

Titis
Tanggal: 21-10-2016

TM

PedsQL
Modul Quality of life
inventory
Versi 4.0

LAPORAN ORANG TUA untuk ANAK (usia 8-12 tahun)

PETUNJUK

Di halaman berikut ini terdapat daftar hal-hal yang mungkin merupakan masalah bagi
anak anda. Tunjukkan kepada kami, seberapa sering hal-hal berikut ini merupakan
masalah bagi anak anda dalam kurun waktu SATU bulan terakhir ini dengan
melingkari:

0 jika hal ini tidak pernah menjadi masalah


1 jika hal ini hampir tidak pernah menjadi masalah
2 jika hal ini terkadang menjadi masalah
3 jika hal ini sering menjadi masalah
4 jika hal ini selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban yang benar atau salah


Jika anda tidak memahami pertanyaannya, silahkan bertanya

Dikutip dari JW Varmi.1998.Peds QL 4.0- Parent (8-12) Quality of life inventory.www.pedsql.org.uk

1
PedsQL 2

Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering hal-hal berikut ini
merupakan masalah bagi anak anda.
Hampir
FUNGSI FISIK Tidak
tidak Terkadang Sering Selalu
(bermasalah tentang.) pernah
pernah

1. Kesulitan berjalan lebih 0 1 2 3 4


dari 1 blok
2. Kesulitan berlari 0 1 2 3 4

3. Kesulitan berpartisipasi 0 1 2 3 4
dalam kegiatan olahraga
4. Kesulitan mengangkat 0 1 2 3 4
sesuatu yang berat
5. Kesulitan mandi tanpa 0 1 2 3 4
bantuan orang lain
6. Kesulitan melakukan 0 1 2 3 4
pekerjaan-pekerjaan di
rumah
7. Kesulitan merasa sakit 0 1 2 3 4
atau nyeri
8. Tingkat energy yang 0 1 2 3 4
rendah
= 90,625

Hampir
FUNGSI EMOSI Tidak
tidak Terkadang Sering Selalu
(bermasalah tentang.) pernah
pernah

1. Merasa ketakutan 0 1 2 3 4

2. Merasa sedih 0 1 2 3 4

3. Merasa marah 0 1 2 3 4

4. Memiliki masalah tidur 0 1 2 3 4

5. Merasa khawatir dengan 0 1 2 3 4


apa yang akan terjadi
pada dirinya
= 80

2
Hampir
FUNGSI SOSIAL Tidak
tidak Terkadang Sering Selalu
(bermasalah tentang.) pernah
pernah

1. Kesulitan bergaul 0 1 2 3 4
dengan anak-anak yang
lain
2. Anak-anak lain tidak 0 1 2 3 4
ingin berteman
dengannya
3. Diejek oleh anak-anak 0 1 2 3 4
lain
4. Tidak dapat melakukan 0 1 2 3 4
hal-hal yang dapat
dilakukan oleh anak-
anak lain seusianya
5. Kesulitan mengimbangi 0 1 2 3 4
permainan teman-teman
sebayanya
= 100

PedsQL 3

Hampir
FUNGSI SEKOLAH Tidak
tidak Terkadang Sering Selalu
(bermasalah tentang.) pernah
pernah

1. Kesulitan memusatkan 0 1 2 3 4
perhatian di kelas
2. Sering lupa 0 1 2 3 4

3. Kesulitan 0 1 2 3 4
menyelesaikan tugas
sekolah
4. Tidak masuk sekolah 0 1 2 3 4
karena tidak enak badan
5. Tidak masuk sekolah 0 1 2 3 4
karena harus pergi ke
dokter atau rumah sakit
= 85

(1) Dari hasil PedsQL evaluasi kualitas hidup dari masing-masing


fungsi fisik, emosi, sosial, dan sekolah memilki nilai rata-rata
70

3
(2) Dari hasil PedsQL evaluasi kualitas hidup (laporan orang tua
untuk anak kecil 5-7 tahun) yang dievaluasi dari nilai rata-rata
fungsi fisik, emosi, sosial, dan sekolah memilki nilai rata-rata
88,9%
(3) Tidak memerlukan psikoterapi