FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT GIGI

A. IDENTITAS PETUGAS

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Tanggal :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1. Manajemen

2. Pengawasan penularan penyakit

(Cross Infection Control

3. Pemeliharaan dan penggunaan

peralatan

4. Peningkatan kesehatan dan

pencegahan penyakit gigi dan mulut

5 Perlindungan khusus

6. Asisten dokter gigi

7. Topikal

8. Skaling supra ginggiva

9. ART

10 Fissure sealant

11. Tumpatan 1 bidang untuk usia

dibawah 15 tahun

12 Survei kesehatan gigi

13 Membuat POA (plan of Action) hasil

 survei/mentabulasi data

14 Pencatatan rekam medik

15 Dental assistant

16 Sterilisasi

17 Pencabutan gigi sulung dengan

topikal anaestesi dan infiltrasi
anaestesi

18 Pencabutan gigi tetap akar tunggal

dengan infiltrasi anaestesi

Preparasi kavitas dan penumpatan

19 (gigi sulung dan gigi tetap pada satu
permukaan menggunakan amalgam,
silikat, dsb)

21 Preparasi kavitas dengan excavator

dan penumpatan ART

Pertolongan pertama (first aid/relief

22 pain) trepanasi gigi gangren dengan
periapikal abces

D. REKOMENDASI

E. PERSETUJUAN