Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

Surat keterangan dokter

Pada tanggal 27 maret 2017 pukul 11:00 Wib telah memeriksa pasien a/n.

Nama : Efada
Usia : 6 Tahun
Alamat : Tenajar Kidul

Bahwa pasien tersebut mengeluh jatuh dan keluar darah dari bagian dasina dan setelah
dilakukan pemeriksaan + anamnesa bahwa, darah dari dasina diakibatkan oleh selaput hymen
yang robek akibat terjatuh / trauma. Demikian pernyataan ini saya buat.

Saksi Pemeriksa

Askhabul maimanah Dr. Fitriya Mediana


NIP. 19790208 201101 2 001 NIP. 19870511 201412 2 001