Anda di halaman 1dari 9

STATUS KASUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
JenisKelamin : Laki-Laki
Usia : 31 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : tugur tugurejo magelang
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 8 agustus 2017
No RM : 30xxxx

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan hari selasa tanggal 8 agustus 2017. Anamnesis bersifat
autoanamnesis.

1) Keluhan Utama :
Nyeri dan tangan kiri tidak bisa di gerakkan
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Rumah Sakit Othopedi dokter soeharso surakarta dengan
tangan kiri tidak bisa di gerakkan sejak sejak 11 bulan lalu. Awalnya pasien mengaku
mengalami kecelakaan bermotor, pasien tidak tahu posisi terjatuh karena pada saat itu
pasien pingsan dan oleh warga langsung di bawa ke puskesmas , dan pada saat itu
pasien mengalami patah tulang femur sebelah kiri dan di rumah sakit tersebut pasien
langsung di lakukan operasi pemasangan pen, tetapi untuk tangannya yang sebelah
kiri tidak bisa ditangani dan pasien di rujuk ke RS lain tetapi pasien tidak bersedia,
setelah pulang dari RS pasien berobat ke pengobatan alternatif, tetapi karena tidak ada
perubahan pasien langsung ke RSO.
Pada saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya pusing, mual,muntah, BAB
dan BAK lancar
Riwayat Fungsional :
a. Mobilitas : Kurang baik
b. Aktivitas kehidupan sehari hari : Pasien tidak dapat melakukan kegiatan
sehari hari.
c. Kognisi : Baik
d. Komunikasi : Baik
e. Pekerjaan : Swasta
3) Riwayat Psikososial :
a. Dukungan keluarga : Baik
b. Situasi lingkungan : Baik
c. Riwayat pendidikan dan pekerjaan : Pasien sudah tidak bekerja
d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
4) Riwayat Pengobatan Dan Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat- obatan.
5) Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Riwayat hipertensi : Disangkal
b. Riwayat kencing manis : Disangkal
c. Riwayat trauma tulang : Diakui
d. Riwayat kelemahan anggota gerak : Diakui
e. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
f. Riwayat stroke : Disangkal
6) Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang kepala rumah tangga. Mempunyai seorang istri dan seorang
anak berumur 2 tahun, saat ini pasien sudah tidak bekerja semenjak kecelakaan.

PEMERIKSAAN FISIK
1) Status Generalis:
a. Keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentis
b. Vital sign:
TD : 110/80mmHg
RR : 16x/menit
HR : 85x/menit
Suhu : 36,7 C
c. Kepala : Conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),
d. Leher : Pembesaran lymphonodi leher (-)
e. Paru- paru : vesikuler murni, wheezing (-)/ (-), rhonki (-)/ (-),
f. Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-),
g. Abdomen : Peristaltik usus (+) normal, hati dan limpa tidak teraba
membesar,
h. Ekstremitas : warna kulit kuning langsat, atrofi lengan kiri (+), sianosis (-)

1. Status Neurologi
a. Reflek fisiologi :
- Bisep : ++/+
- Trisep : ++/+
b. Sensibilitas: menurun

Ekstremitas superior :
Dextra Sinistra
edema - -
akral hangat Hangat
Pulsasi distal (a. Teraba kuat Teraba kuat
brachialis dan a.
radialis)
trofi eutrofi atrofi
Kekuatan 5 0
Motorik Bebas terganggu
sensoris Normal menurun
Ekstremitas inferior:
Dextra Sinistra
edema - -
akral hangat Hangat
trofi eutrofi eutrofi
Kekuatan 5 5
Motorik Bebas Terbatas
Sensoris Normal normal

2) Status Lokalis (Regio Manus Dextra et Sinistra) :


Look : tanda radang (-), Deformitas (-).
Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (-), Dolor (-), Spasme Otot (-)
Move

Gerakan dextra Sinistra


Abduksi B sde
Adduksi B sde
Eksorotasi B sde
Endorotasi B sde
Fleksi B sde
glenohumeral
Ekstensi B sde
glenohumeral
Fleksi cubiti B sde
Ekstensi cubiti B sde
Fleksi wrist B sde
Ekstensi wrist B sde
DIAGNOSIS

Klinis : Stiffness Wirst Sinistra dan Digiti I, II , III, IV, V


Topis : plexus brachialis
Etiologi : Less Excercise
Fungsional: Gangguan aktivitas sehari-hari

PROBLEM REHABILITASI MEDIK


Impairment :
o Nyeri dan kaku pergelangan dan jari-jari tangan kiri ( VAS 3 )
o Spasme musculus
Disabilitas
o Gangguan aktivitas sehari-hari seperti melakukan aktivitas berat
o Lingkup gerak sendi berkurang
Handicap
o Tidak ada

TERAPI
Medikamentosa :-
Bedah : neurotisasi dan nerve graft

Non-Medikamentosa (Rehab Medik)


Fisioterapi
A. Evaluasi :
- Nyeri tangan kiri (VAS 3)
- Keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi)
B. Program
- ROM exercise pasif ROM exercise
Okupasi Terapi diberikan untuk melatih pasien dalam aktivitas sehari-hari (ADL)
yaitu dengan melatih gerak motorik kasar pasien.
Psikologi saat ini belum dibutuhkan pasien dan keluarga pasien.
Pekerja Sosial Medik saat ini belum dibutuhkan pasien dan keluarga pasien
Ortotik prostetik saat ini belum dibutuhkan oleh pasien

PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad sanationam :dubia ad bonam
c. Quo ad funcionam: dubia ad bonam
PROYEKSI KASUS

Seorang wanita 68 tahun datang ke poli rehabilitasi medik RSO Surakarta pada
tanggal 3 Jnuari 2017 dengan keluhan nyeri dan kaku pada pergelangan tangan kiri. Keluahan
ini dirasakan setelah pasien pulang mondok pasca ORIF fraktur colles sinistra pada bulan
November karena terpeleset dari kamar mandi. Setelah pulang pasien mengaku tangannya
dibebat dengan elastic bandage yang cukup rapat sehingga pasien susuah untuk
menggerakkan tangannya dan pasien juga sedikit takut untuk menggerakkan pergelangan
tangannya. Pasien baru mulai memeriksakan pada bulan Desember 2016, rasa kaku dan nyeri
ini terkadang berkurang saat pasien beristirahat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil,
keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentis. Vital sign:TD: 160/90mmHg, Rr: 16
x/menit, N: 85x/menit. Kepala, Leher,Paru- paru, Jantung, Abdomen semua dalam batas
normal. Pada ekstremitas atas bagian sinistra didapatkan oedema pada regio manus sinistra
Status lokalis pasien
Look : Tanda radang (+ regio manus sinistra), Deformitas (-), Alignment
tulang lurus.
Feel : Nyeri tekan (+ regio manus sinistra), Krepitasi (-), Dolor (+ regio
manus sinistra), Spasme Otot (+ regio manus sinistra)
Move

Dextra Sinistra
MMT 5 4
Flexi wrist 80 sde
Extention wrist 70 sde
Radial deviation 20 sde
Ulnar deviation 30 sde
MCP finger flexion 90 sde
PIP finger flexion 100 sde
DIP finger flexion 80 sde
Pada pasien ini didapatkan dari anamnesis terdapat adanya kekakuan pada
pergelangan sendi disertai dengan rasa nyeri. Dari riwayat post operasi pasien setalh
pulang pergelangan tangan di bebat dengan elastic bandage yang cukup rapat sehingga
membuat mobilisasi terhambat. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya bengkak, spasme
otot, kemerahan, dan nyeri pada perabaan, serta didapatkan hasil pemeriksaan MMT
dengan skor 4 yaitu lebih rendah dibanding dengan sisi yang sehat dan ROM yang masih
sulit dievaluasi karena adanya oedema/bengkak. Pada pemeriksaan khusus tidak
didapatkan hasil yang positif dan sebagian tidak bisa dievaluasi, hal ini menunjukkan
tidak adanya kelainan pada nervus. Dilihat dari hasil foto polos wrist joint didapatkan
adanya fraktur pada distal radius, sehingga untuk diagnosis kasus pada pasien ini stiffness
wrist joint sinistra pada post ORIF fraktur colles sinistra, bersamaan dengan itu pasien
juga mengeluhkan kaku dan nyeri sendi pada pergelangan tangan. Sehingga dapat ditarik
kesimpulan akhir utnuk diagnostik Penyakit kali adalah stiffeness wrist post ORIF fraktur
colles sinistra.
Penatalaksanaan non medikamentosa atau rehabilitasi medik pada pasien ini bertujuan
untuk memperbaiki ADL atau activity daily living. Pada pasien ini diberikan program IR
(infra red) karena pancaran gelombang ini akan membuat pembuluh darah terutama vena
menjadi lancar sehingga meminimalisirkan nyeri. Sedangkan ROM exercise dengan
activeexcercise bertujuan untuk memelihara lingkup gerak sendi karena kurangnya
aktivitas fisik. Terapi okupasi ADL untuk memulihkan fungsi dan menyegerakan untuk
dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Strengthening exercise dapat diberikan dengan
isometric ataupun juga isotonic exercise.