|1

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS LAMPIHONG
Jln.Raya Lampihong Km.13,5 kode pos 71661

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

I. PETUNJUK PENGISIAN
1. Bila ada tanda titik titik, jawablah pertanyaan tersebut sesuai dengan data diri Anda.
2. Isilah pada kolom sesuai dengan kondisi keluarga Anda.
3. Lingkari (O) pilihan jawaban yang sesuai dengan kondisi keluarga Anda.

II. DATA KELUARGA

1. Nama Responden
2. Umur Responden
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pendidikan Terakhir
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Anggota keluarga
:
: .........th
:L/P
: ................................
: SD/SMP/SMA/Sarjana Muda/Sarjana
: Ibu Rumah Tangga/Tani/Pedagang/PNS/TNI/POLRI
: ...................................................................................

No. Nama Status dalam keluarga L/P Umur Pendidikan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

9. Apakah penerima BLT?

a. Ya
b. Tidak

III. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Bukan tenaga kesehatan
2. Apakah keluarga Anda memiliki jaminan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

IV. EKONOMI
1. Apakah penghasilan keluarga Anda saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
 |2

V. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah Anda tahu/mengerti tentang imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dikeluarga Anda mempunyai balita ?
a. Ya (lanjut ke no 3)
b. Tidak (lanjut ke no 4)
3. Apakah balita Anda diberikan imunisasi lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil?
a. Ya (lanjut ke no 5)
b. Tidak (lanjut ke no 16)
5. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Fasilitas Kesehatan
b. Non fasilitas kesehatan
6. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga kesehatan

KHUSUS PERTANYAAN NO. 7 15 BERLAKU UNTUK 5 TAHUN TERAKHIR

7. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak
8. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
9. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian?
a. Ya
b. Tidak
10. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2015-2016)
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anak terakhir Anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah?
Dan berapa usia pernikahan?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak
 |3

18. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak
20. Bagaimana Anda menyimpan garam ber Iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

VI. PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR

1. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit ISPA?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit DIARE?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit HIPERTENSI?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit DEMAM BERDARAH?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit TB PARU?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit DEMAM TYPOID?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit CAMPAK?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit HEPATITIS?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit VARICELLA?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit DIABETES MELLITUS?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit PNEUMONI?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit MALARIA?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit HIV/AIDS?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud penyakit RABIES?
a. Ya
b. Tidak
 |4

VII. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki
septi tank
a. Ada
b. Tidak ada
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari:
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak keruh (jernih)
b. berasa, berbau dan keruh
4. Pembuangan limbah:
a. Tergenang
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
5. Pengelolaan sampah rumah tangga :
a. dibakar
b. dibiarkan saja/dibuang ke sungai
6. Kepadatan hunian 8m2/orang?
a. Ya
b. Tidak

VIII. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)minimal
1minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga Anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga Anda biasa Buang Air besar/BAB di jamban ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga Anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga Anda makan dengan gizi seimbang (makan bervariasi/aneka ragam)?
a. Ya
 |5

b. Tidak
11. Apakah keluarga Anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah keluarga Anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah sampah yang Anda buang sudah dipilah-pilah sesuai jenisnya (organik, anorganik,
sampah lainnya)?
a. Ya, Sudah
b. Belum

IX. KESEHATAN INDERA

1. Apakah Anda mengetahui tentang katarak ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut Anda katarak bisa disembuhkan dengan pengobatan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda mengetahui tentang kegiatan pelayanan operasi katarak ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda setuju dengan kegiatan pelayanan operasi katarak gratis ?
a. Ya
b. Tidak

X. YANKESTRADKOM
1. Apakah Anda mengetahui kegiatan pengobatan tradisional, komplementer dan alternatif ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dirumah Anda memiliki tanaman obat tradisional ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika keluarga sakit pernahkah Anda menggunakan tanaman obat tradisional ?
a. Ya
b. Tidak
4. Perlukah melakukan pembinaan pengobatan tradisional ?
a. Ya
b. Tidak
5. Perlukah penyuluhan tentang TOGA (tanaman obat keluarga) ?
a. Ya
b. Tidak
 |6

XI. LANSIA
1. Apakah lansia istirahat yang cukup setiap hari (6-8 jam) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah lansia memeriksakan tekanan darah rutin kepelayanan kesehatan (minimal 1 kali /
bulan) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah lansia memeriksa gula darah, kolestrol, asam urat rutin kepelayanan kesehatan
(minimal 1 kali / bulan) ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lansia yang mengalami gangguan kesehatan meminum obatnya secara teratur
(dihabiskan) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah lansia memeriksakan kesehatan ke petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah lansia jika sakit membeli obat di warung / mengobati sendiri ?
a. Ya
b. Tidak

XII. PUSLING
1. Apakah Anda tahu tentang pusling ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perlu di adakan nya pusling setiap bulan di desa Anda ?
a. Ya
b. Tidak

XIII. KESEHATAN KERJA

1. Apakah dalam bekerja Anda menggunakan alat pelindung diri ?
a. Ya
b. Tidak
2. Sebagai seorang pekerja, apakah Anda harus memeriksakan kesehatan secara rutin ke
pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Setujukah Anda jika didesa Anda diadakan pelayanan rutin 1x sebulan yang dilaksanakan
oleh warga desa dan fasilitas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

XIV. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat Anda?
a. Ya
b. Tidak